Die MAFLD nimmt weltweit zu

Die Zahl der jährlichen Neudiagnosen einer MAFLD lässt aufhorchen. Die metabolische Lebererkrankung reduziert die Lebenserwartung und sollte, wie Prof. Dr. med. Andrea De Gottardi, Lugano, am SGAIM-Frühjahrskongress sagte, unbedingt diagnostiziert werden. Die Behandlung erfolgt in erster Linie mittels Lifestyle-Modifikation. Dabei zeigt sich, dass schon mit kleinen Schritten viel erreicht werden kann.

Weltweit nimmt die Häufigkeit der «metabolic dysfunction-related fatty liver disease» (MAFLD) zu.¹ Allein in Deutschland oder Frankreich liegt die Zahl der Neudiagnosen bei mehr als 2 Millionen Fällen pro Jahr. In vielen Ländern steht die MAFLD an der Spitze der Indikationen für eine Lebertransplantation. Die MAFLD führt zu einer Abnahme der Lebenserwartung.² Am häufigsten sterben die Betroffenen an den Folgen von kardiovaskulären und onkologischen Begleiterkrankungen. An dritter Stelle der Todesursachen stehen hepatische Erkrankungen.

«Lange Zeit wussten wir nicht, dass die MAFLD auch vermehrt zu hepatischen Erkrankungen führt», sagte Prof. Dr. med. Andrea De Gottardi, Leiter Gastroenterologie und Hepatologie am Ente Ospedaliero Cantonale an den Standorten Lugano, Bellinzona, Mendrisio und Locarno. Doch selbst von den Patienten mit einer hepatischen Steatose und normalen Transaminasen entwickeln bis zu 40% eine Steatohepatitis und von diesen im Verlauf etwa ein Viertel eine Leberzirrhose.³

«Immer häufiger sehen wir zudem Patienten mit einem hepatozellulären Karzinom», sagte De Gottardi. Dieses trete nicht nur bei Patienten mit einer kompensierten oder dekompensierten Leberzirrhose auf, sondern könne sich auch auf dem Boden einer Steatohepatitis entwickeln.

Diagnose einer MAFLD

Für die Diagnose der MAFLD müssen die Patienten neben einer hepatischen Steatose zusätzlich an Übergewicht resp. Adipositas oder Diabetes mellitus (DM) leiden oder Zeichen einer metabolischen Dysfunktion aufweisen (Abb. 1).⁴ Eine verlässliche Methode, um Patienten mit Verdacht auf eine hepatische Steatose für die weitere Abklärung zu selektionieren, ist die Berechnung des «fatty liver index» anhand von BMI, Hüftumfang, Gamma-GT und Triglyzeriden.⁵ Die Diagnose der Hepatosteatose erfolgt mittels bildgebender Verfahren, wie Ultraschall- und Fibroscanuntersuchung. Eine neuere, aber nicht überall verfügbare Methode zur Quantifizierung des Leberfetts ist das MRI-PDFF («proton density fat fraction»). Die Leberhistologie bei einer MAFLD zeigt typische Veränderungen, wie eine makrovesikuläre Verfettung und Entzündung des Leberparenchyms, Hepatozyten-Ballooning, Fibrosierung und sogenannte Mallory-Denk-Körperchen.

Abb. 1: Diagnostische Kriterien für eine MAFLD (adaptiert nach Eslam et al.)⁴

Das Auftreten erhöhter Transaminasen bei Patienten mit MAFLD muss nicht unbedingt ein Hinweis auf eine Leberschädigung sein. «Im Zusammenhang mit der Erkrankung nimmt auch die Synthese von GOT und GPT zu», sagte De Gottardi.⁶ Umgekehrt könnten Patienten mit einer hepatischen Steatose und normalen Transaminasen eine Steatohepatitis entwickeln. Grundsätzlich gilt, dass bei Patienten mit MAFLD und erhöhten Transaminasen nach klassischen Ursachen für die Veränderung der Leberwerte gesucht werden muss.

Zu den Risikofaktoren für eine Leberfibrose gehören Alter >50 Jahre, BMI >28kg/m², erhöhte Transaminasen (GPT/ALT) und Zeichen einer Insulinresistenz.

Eine Leberbiopsie sollte durchgeführt werden bei Personen:

• >45 Jahre

• BMI >30kg/m²

• GPT/ALT >1,5-fach erhöht

• HOMA-IR-Index («homeostasis model assessment of insulin resistance») >2,5

Lifestyle-Modifikation als wichtigste Intervention bei MAFLD

Das Management der MAFLD basiert hauptsächlich auf Änderungen der Ernährungsgewohnheiten und vermehrter körperlicher Aktivität mit dem Ziel einer Gewichtsreduktion. Studien zeigen, dass oft schon geringe Lifestyle-Änderungen eine grosse Wirkung haben. So führte eine Reduktion des Körpergewichts um 5% zu einer Abnahme der Steatose.⁷ Ein Gewichtsverlust von 9% des Körpergewichts war mit einer Abnahme der Steatose, einem Rückgang der Entzündung und des Hepatozyten-Ballooning assoziiert. Eine Studie, die eine 52-wöchige Lifestyle-Intervention bei Patienten mit MAFLD untersuchte, konnte zeigen, dass 90% der Patienten, bei denen eine Gewichtsreduktion von ≥10% erzielt wurde, die Kriterien für eine MAFLD nicht mehr erfüllten.⁸ Bei allen Patienten kam es zu einer Verbesserung der Steatose und bei 81% zu einer Regression der Leberfibrose.

Eine Abnahme der Steatose kann auch durch eine Ernährungsumstellung, beispielsweise durch die Supplementierung von Omega-3-Fettsäuren, erzielt werden.⁹ Eine Metaanalyse, die die Einnahme von Probiotika bei Patienten mit MAFLD untersuchte, zeigte, dass bei unverändertem BMI die Transaminasen, das Gesamt-Cholesterin, das TNF-α und die Insulinresistenz abnahmen.¹⁰ Eine Abnahme von Steatose, Entzündung und Leberfibrose lässt sich auch durch einen bariatrischen Eingriff erreichen.¹¹ «Aber bei einer Subgruppe von Patienten kann sich die MAFLD durch den bariatrischen Eingriff verschlechtern», so De Gottardi. Als Auslöser wird die massive Mobilisation von peripherem Fettgewebe infolge der Operation vermutet.

Die Hoffnungen auf pharmakologische Behandlungsansätze der MAFLD haben sich bis jetzt nicht erfüllt. Die Therapie mit dem Farnesoid-X-Rezeptor-Agonist Obeticholsäure hat in Studien zu einer Verbesserung von verschiedenen MAFLD-Parametern geführt.¹² Die Behandlung war jedoch mit unerwünschten Wirkungen wie Juckreiz und einem Anstieg des LDL-Cholesterins verbunden. Die positiven Effekte des PPAR-α und -δ-Agonisten Elafibranor auf hepatische Steatose, Entzündung und Fibrose konnten in der RESOLVE-IT-Studie nicht bestätigt werden.^13,14 Auch die Behandlung mit dem ASK1(«apoptosis signal-regulating kinase 1»)-Inhibitor Selonsertib führte nicht zu dem erwarteten, antifibrotischen Effekt.¹⁵ Verschiedene Studien konnten jedoch zeigen, dass die Substitution mit Vitamin E (800IE/d), insbesondere bei Patienten mit Diabetes mellitus, die Leberhistologie verbessern kann. «Zusammenfassend kann man sagen, dass die Medikamente noch nicht ausgereift und verglichen mit den Lifestyle-Massnahmen zu teuer sind und häufiger zu Nebenwirkungen führen», so De Gottardi.