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Diagnostik und medikamentöse Therapie der KHK
<p class="article-intro">Bei stabilen Patienten ohne vorbekannte koronare Herzkrankheit, die über „verdächtige“ klinische Symptome wie Angina pectoris, Dyspnoe und/oder Rhythmusstörungen klagen, sind folgende Fragen zu klären: Liegt eine KHK vor? Wird die Symptomatik durch eine KHK verursacht? Besteht ein hohes Risiko für einen Myokardinfarkt oder kardialen Tod? Wie soll die KHK nach Diagnosestellung behandelt werden, um die Symptome zu bessern und die Prognose zu optimieren. Und vor allem: Besteht eine Indikation zur Revaskularisation (Intervention oder Bypassoperation)?</p>
<p class="article-content"><div id="keypoints"> <h2>Key Points</h2> <p><strong>Diagnostik: 3-Stufen-Protokoll</strong><br /> 1. Vortestwahrscheinlichkeit<br /> klinische Präsentation, Ruhe-EKG, Ruhe-Echo<br /> 2. Nicht invasive Testung zur Diagnose einer stabilen KHK<br /> Stress-Imaging bevorzugt vor Belastungs-EKG<br /> Koronar-CT bei geeigneten Patienten<br /> Lokale Expertise beeinflusst Testauswahl <br /> 3. Risikostratifizierung (Mortalität) <br /> <br /><strong> Therapie</strong><br /> <em>Medikamentöse Therapie</em>, wenn Vortestwahrscheinlichkeit >85 % oder positiver nicht invasiver Test und wenn „Nicht-Hochrisiko“-Patient. Kombination aus antianginöser und risikoreduzierender Therapie<br /> <em>Invasive Angiografie</em>, wenn „Hochrisiko“-Testergebnisse oder persistierende Symptome unter OMT<br /> <br /> <strong>Sekundärprävention</strong><br /> Lebensstil<br /> Kontrolle der Risikofaktoren<br /> Aufklärung!</p> </div> <h2>Diagnostisches Testen</h2> <p>Diagnostische Tests können schaden, da sie nicht 100 % ig präzise sind. Deshalb hängt der Wert des diagnostischen Testens von der Vortestwahrscheinlichkeit ab. Kardiale Stresstests weisen eine Sensitivität und eine Spezifität von etwa 85 % auf. Das heißt, dass etwa 15 % der Testergebnisse unpräzise sind. Daher kann festgehalten werden, dass der Verzicht auf diagnostische Tests (Stresstests) dann besser als deren Anwendung ist, wenn entweder die Vortestwahrscheinlichkeit sehr niedrig ist (<15 % ) – in diesem Fall sollten alle Patienten als „gesund“ klassifiziert werden – oder die Vortestwahrscheinlichkeit sehr hoch (>85 % )ist. In diesem Fall sollten alle Patienten als „krank“ klassifiziert werden.<br /> Für die initiale Abklärung (Basisuntersuchung) einer vermuteten koronaren Herzkrankheit werden eine klinische Untersuchung, ein Ruhe-EKG, eine Echokardiografie, Laboruntersuchungen sowie bei intermediärer Vortestwahrscheinlichkeit ein nicht invasiver Ischämietest empfohlen.<br /> <br /><strong> Einschätzung der Vortestwahrscheinlichkeit</strong><br /> Abhängig von Alter und Symptomatik lässt sich jedem Angina-pectoris-Patienten eine klinische KHK-Wahrscheinlichkeit zuordnen (Tab. 1). Ermittelt man eine besonders hohe oder niedrige Wahrscheinlichkeit für das Vorliegen einer KHK (Vortestwahrscheinlichkeit), beeinflusst dies das weitere diagnostische Vorgehen erheblich. Bei einer Vortestwahrscheinlichkeit <15 % darf man annehmen, dass der Patient keine manifeste KHK hat (ein weiteres diagnostisches Testen mittels nicht invasiver Stresstests soll nicht durchgeführt werden), bei einer Vortestwahrscheinlichkeit von >85 % muss man dagegen in jedem Fall direkt zumindest eine (optimale) medikamentöse Therapie einleiten. In den Fällen mit einer KHK-Vortestwahrscheinlichkeit von 15 bis 85 % sind weitere nicht invasive Tests sowohl zur Diagnosestellung als auch zur Risikostratifizierung angezeigt.</p> <p><img src="/custom/img/files/files_data_Zeitungen_2016_Jatros_Kardio_1603_Weblinks_Seite54_1.jpg" alt="" width="" height="" /></p> <p><strong>Weiterführende Diagnostik</strong><br /> Um das Ausmaß einer Myokardischämie erfassen zu können, bedarf es einer weiterführenden Diagnostik (Belastungs-EKG, bildgebende Stresstests [z.B. mit Echo, MRT, SPECT] zur funktionellen Ischämiediagnostik, Koronar-CT zur anatomischen Diagnostik und bei entsprechender Risikokonstellation die Koronarangiografie). <br /> <br /> Je nach Resultat der Basisdiagnostik ist eine bestimmte Auswahl nicht invasiver Tests bzw. der frühzeitige Einsatz einer invasiven Diagnostik indiziert. Die lokale Verfügbarkeit und Expertise spielen eine wesentliche Auswahl für die eingesetzten Tests.<br /> <br /> Weist etwa ein Patient in der Echokardiografie eine reduzierte Auswurffraktion (LVEF <50 % ) zusammen mit einer typischen Klinik (typische Angina-Symptome) auf, soll man direkt die Koronarangiografie einsetzen.<br /> <br /> Patientenspezifische Faktoren sollten angemessene Berücksichtigung in der Testauswahl finden. Die Empfehlung zur nicht invasiven Koronardarstellung per Kardio-CT bei „niedrig-mittlerer“ Prätestwahrscheinlichkeit (15–50 % ) beschränkt sich etwa auf „geeignete“ Kandidaten, die weder sehr adipös sind noch Arrhythmien aufweisen. Patientenspezifische Faktoren spielen auch bei der Auswahl von Stresstests eine wesentliche Rolle.<br /> <br /> Bei einer linksventrikulären Ejektionsfraktion ≥50 % und einer Vortestwahrscheinlichkeit von 15–65 % kann bevorzugt das Belastungs-EKG eingesetzt werden. Wenn allerdings der Patient die Fahrradbelastung nicht erbringen kann oder im Ruhe-EKG bereits Veränderungen aufweist, die das Auswerten der Belastungskurven unmöglich machen (z.B. Schenkelblock), sollten alternative Tests (mit gleichzeitiger Bildgebung) eingesetzt werden.<br /> <br /> Bei Patienten mit nicht konklusivem Ergebnis im Belastungs-EKG kann man das Koronar-CT zu Rate ziehen. Bei Patienten mit einer Prätestwahrscheinlichkeit >85 % und sehr schwerer Symptomatik folgt dagegen gleich der Herzkatheter. Patienten mit einer KHK-Vortestwahrscheinlichkeit von 66–85 % oder mit einer LVEF <50 % ohne typische Angina sollen dagegen möglichst gleich mit Stressechokardiografie, Stress-MR, PET oder SPECT untersucht werden.</p> <h2>Diagnose: Vorliegen einer KHK gestellt</h2> <p>Wenn die Diagnose des Vorliegens einer KHK gestellt wird, ist neben „Lebensstilmaßnahmen“ und einer „prognoseverbessernden“ pharmakologischen Therapie (Statine, Thrombozytenaggregationshemmer, Antihypertensiva) eine optimierte und individualisierte antianginöse Therapie zu etablieren.<br /> <br /> Einige Studien (die bekannteste ist die COURAGE-Studie) haben gezeigt, dass selektierte Patientengruppen mit nicht sehr ausgedehnter Ischämie bei sehr sorgfältiger konservativer Therapie (die ischämiereduzierend wirkt – wie etwa Betablocker) keinen Nachteil gegenüber revaskularisierten Patienten erleiden.<br /> <br /> Wenn eine Angina-pectoris-Symptomatik allerdings konservativ nicht zu beherrschen ist, sollten eine invasive angiografische Diagnostik und Revaskularisation angestrebt werden. Eine Übersicht des Diagnosealgorithmus ist in der Flowchart aus den ESC-Leitlinien 2013 in Abbildung 1 dargestellt.</p> <h2><img src="/custom/img/files/files_data_Zeitungen_2016_Jatros_Kardio_1603_Weblinks_Seite54_2.jpg" alt="" width="" height="" /></h2> <h2>Risikostratifizierung</h2> <p><strong>Definition für verschiedene Testmodalitäten</strong><br /> Bereits das Belastungs-EKG (Dauer des Belastungstests, Ausmaß der Ischämie [Symptome, ST-Senkung], Zeit bis zum Auftreten von Ischämie) erlaubt prognostische Aussagen bei Patienten mit stabiler KHK. Bei hochpathologischem Ischämiebefund beträgt die kardiovaskuläre Mortalität mehr als 3 % /Jahr. Auch andere bildgebende Stresstests (Echo, Kernspin, SPECT, PET) liefern wichtige Informationen. Umfasst das Ausmaß der Ischämie >10 % des Myokards, trägt der Patient ein sehr hohes Risiko (Tab. 2). Eine Herzkatheterdiagnostik ist dann indiziert, wenn (aufgrund der nicht invasiven Tests) eine Hochrisikosituation bezüglich Ischämieausmaß (Ischämiezone über 10 % ) und Prognose (KHK-Mortalitätsrisiko >3 % im nächsten Jahr) vorliegt. Bei Patienten mit mittelhohem KHK-Mortalitätsrisiko (1–3 % im nächsten Jahr) können eine invasive Diagnostik und Revaskularisation in Abhängigkeit von der klinischen Gesamtsituation (Schweregrad der Symptome trotz optimaler medikamentöser Therapie, Komorbiditäten, Patientenwunsch) durchgeführt werden (Abb. 2).</p> <h2><img src="/custom/img/files/files_data_Zeitungen_2016_Jatros_Kardio_1603_Weblinks_Seite55_1.jpg" alt="" width="" height="" /> <img src="/custom/img/files/files_data_Zeitungen_2016_Jatros_Kardio_1603_Weblinks_Seite55_2.jpg" alt="" width="" height="" /></h2> <h2>Therapie</h2> <p>Alle Patienten mit stabiler koronarer Herzkrankheit (KHK) brauchen eine medikamentöse Therapie (z.B. Aspirin, Statine, Antihypertensiva, Antianginosa), aber nicht alle Patienten mit stabiler KHK profitieren von einer Revaskularisation. Der Benefit einer Revaskularisation hängt von einer Reihe unterschiedlicher Faktoren einschließlich Schweregrad der Symptome/Ausmaß der Ischämie, Art und Ausmaß des Koronargefäßbefalls/Mehrgefäßerkrankung, Vorhandensein einer wirksamen Stenose des linken Hauptstammes bzw. des proximalen Ramus interventrikularis anterior und von der linksventrikulären Pumpfunktion ab. Mit zunehmender Ausdehnung der Stenosen im Koronargefäßsystem (1-Gefäß-Erkrankung vs. Mehrgefäßerkrankung) verschlechtert sich die Prognose und der Benefit einer Revaskularisation nimmt abhängig vom Ausmaß der Koronar­ischämie zu. Während bei stabiler koronarer Herzkrankheit und kleinem Ischämiegebiet (<10 % ) eine optimale medikamentöse Therapie vorteilhaft ist, gewinnt bei einer Ischämieausdehnung von mehr als 10 % des linksventrikulären Myokards die koronare Revaskularisation zur Prognoseverbesserung zunehmend Bedeutung.</p> <h2>Medikamentöse Therapie</h2> <p>Die stabile koronare Herzerkrankung ist eine Erkrankung mit einer (verglichen zu den akuten Koronarsyndromen) relativ günstigen Prognose. Unter einer optimalen medikamentösen Therapie gelingt es, die Symptome der meisten Patienten gut bzw. klinisch ausreichend zu kontrollieren.<br /> <br /> Neben Substanzen, die die Prognose verbessern (Statine, ASS, Clopidogrel, ACE-Hemmer und andere Antihypertensiva und Betablocker), werden antianginös/antiischämisch wirksame Substanzen zur Symptomkontrolle eingesetzt.<br /> <br /> Zur Behandlung eines akuten Angina-pectoris-Anfalls werden kurz wirksame Nitrate (Nitratspray sublingual) verwendet. Zur antianginösen Dauertherapie können neben Beta-Adrenorezeptor-Blockern (bei Unverträglichkeit alternativ bradykardisierende Kalzium-Antagonisten wie Diltiazem oder Verapamil) auch Dihydropyridin-Kalziumantagonisten (z.B. Amlodipin) alleine oder in Kombination mit Betablockern eingesetzt werden.<br /> <br /> Zu den antianginös wirksamen Substanzen der zweiten Wahl zählen Nicorandil, Ivabradin, organische Nitrate, Trimetazidin und Ranolazin. Diese Second-Line-Substanzen werden dann bevorzugt eingesetzt, wenn Substanzen der ersten Wahl nicht geeignet sind oder nicht vertragen werden.<br /> <br /><strong> Betablocker</strong><br /> Betablocker sind effizient zur Behandlung der myokardialen Ischämie bzw. Angina pectoris, indem sie Herzfrequenz und Kontraktilität und somit den myokardialen Sauerstoffverbrauch vermindern, die Diastolendauer verlängern und somit den Koronarfluss verbessern.<br /> Betablocker gelten vor allem aufgrund der Daten aus den Postinfarkt-Studien als First-Line-Behandlung der Ischämie.<br /> <br /><strong> Kalziumkanalblocker</strong><br /> Kalziumkanalblocker dilatieren systemische Arterien und Koronararterien und vermitteln den antiischämischen Effekt durch Nachlastsenkung und erhöhten Koronarfluss. Die Nichtdihydropyridine (Diltiazem, Verapamil) reduzieren auch Kontraktilität, Herzfrequenz und atrioventrikuläre Überleitung. Dihydropyridine (Amlodipin, Nifedipin) sind ebenfalls leicht negativ ­inotrop, sind aber mit einer erhöhten Sympathikusaktivität assoziiert, was in einem (zumindest passageren) leichten Anstieg der Herzfrequenz resultiert. Kalziumkanalblocker sind eine Alternative für die antianginöse Behandlung, falls Betablocker nicht toleriert werden. Kalziumkanalblocker können auch mit Betablockern kombiniert werden, was zu einem additiven Effekt führen kann. Zudem sind Kalziumkanal­blocker gut antihypertensiv wirksam und werden deshalb bei Patienten mit KHK oft eingesetzt. Wenn eine Hypertonie vorliegt, ist gemäß der INVEST-Studie bei der chronischen KHK ein Kalziumkanalblocker-basiertes Regime einem Betablocker-basierten Regime gleichwertig. Bezüglich Blutdrucksenkung muss bedacht werden, dass für Patienten mit Angina eine J-förmige Beziehung zwischen diastolischem Blutdruck und Risiko besteht, was wahrscheinlich darauf zurückzuführen ist, dass ein sehr niedriger diastolischer Blutdruck mit einer unzureichenden Koronardurchblutung assoziiert sein könnte. Somit kann eine sehr aggressive Blutdrucksenkung bei relevanter KHK kontraproduktiv sein.</p> <h2><img src="/custom/img/files/files_data_Zeitungen_2016_Jatros_Kardio_1603_Weblinks_Seite56.jpg" alt="" width="" height="" /></h2> <h2>NO-Donatoren</h2> <p><strong>Nitrate</strong><br /> Nitrate bewirken primär eine Venodilatation und somit eine Vorlastreduktion, aber auch eine Dilatation von systemischen Arterien und Koronararterien. Kurz wirksame Glyceroltrinitrat-Kapseln werden zur Anfallsbehandlung von Angina-Episoden eingesetzt. Die Patienten müssen über Nebenwirkungen (Schwindel, Kopfschmerzen) und Vorsichtsmaßnahmen (Absitzen vor Einnahme – Risiko für Synkopen) instruiert werden. Langzeit-Nitrate können bei Betablocker-Intoleranz als First-Line-Therapie oder in Kombination mit anderen Antianginosa eingesetzt werden. Ein nitratfreies Intervall muss wegen der Toleranzentwicklung unbedingt eingehalten werden.<br /> <br /><strong> Molsidomin</strong><br /> Molsidomin ist ein Stickoxid-Donor und vermittelt den antiischämischen Effekt wie die Nitrate durch ein venöses Pooling und somit Reduktion von Vorlast, Wandspannung und Sauerstoffbedarf, bewirkt aber keine Toleranzentwicklung. Molsidomin kann im nitratfreien Intervall eingesetzt werden.<br /> <br /><strong> Nicorandil</strong><br /> Nicorandil ist ein Hybrid-Medikament, welches als Kaliumkanalöffner und Stickoxid-Donor zu einer Vasodilatation von Venen und Koronararterien führt. Nicorandil kann bei Patienten mit Angina sowohl als Monotherapie als auch als Kombinationstherapie mit anderen Antianginosa verwendet werden. Im Gegensatz zu allen anderen Antianginosa wurde für Nicorandil eine Verbesserung der Prognose gezeigt ­(IONA-Studie). <br /> <br /> <strong>Ranolazin</strong><br /> Ranolazin hat einen neuen antiischämischen Mechanismus, indem es den späten Natriumeinstrom (der bei myokardialer Ischämie verstärkt ist) hemmt und somit einen reversen Natrium-Kalzium-Austausch und eine zytosolische Kalzium-Akkumulation verhindert, was durch verbesserte linksventrikuläre Relaxation und verlängerte mechanische Diastole antiischämisch wirkt. Ranolazin führt zu einer geringen QT-Verlängerung, wobei das Risiko von Torsade de Pointes nicht erhöht zu sein scheint. Ranolazin hat keinen Einfluss auf Herzfrequenz und Blutdruck in Ruhe und unter Belastung. Klinische Studien haben einen vergleichbaren antiischämischen Effekt von Atenolol und Ranolazin gezeigt. Ranolazin (2× 750 mg/Tag) vermittelt einen zusätzlichen antiischämischen Effekt bei Patienten, die bereits Atenolol (50mg/Tag), Amlodipin (5mg/Tag) oder Diltiazem (180mg/Tag) einnehmen. Die MERLIN-Studie (Patienten eingeschlossen nach NSTEMI [Non-ST-Strecken-Hebungsinfarkt]) konnte keinen signifikanten Effekt von Ranolazin gegenüber Placebo bezüglich des kombinierten Endpunkts kardiovaskulärer Tod, Myokardinfarkt oder Rezidivischämie zeigen. Bezüglich des sekundären Endpunkts Rezidivischämie war Ranolazin überlegen. Ranolazin ist kein First-Line-Medikament, kommt aber unter Berücksichtigung von Kontraindikationen und Vorsichtsmaßnahmen (Interaktionen) als Kombinationstherapeutikum bei Patienten mit refraktärer Angina pectoris infrage.<br /> <br /> <strong>Ivabradin</strong><br /> Ivabradin hemmt einen Sinusknoten-spezifischen Ionenkanal (If-Kanal), reduziert die Herzfrequenz in Ruhe und unter Belastung und vermittelt seinen antiischämischen Effekt somit durch Verlängerung der Diastole. Ivabradin hat keinen Einfluss auf die atrioventrikuläre Überleitung, den Sympathikotonus, die Kontraktilität und den Blutdruck. Ivabradin (Zieldosis 7,5mg oder 10mg pro Tag) und Atenolol (Zieldosis 100mg/Tag) oder Amlodipin (10mg/Tag) haben eine vergleichbare antiischämische Wirkung. Ivabradin ist somit ein alternatives Antianginosum für Patienten, die nicht mit einem Betablocker oder Kalziumkanalblocker behandelt werden können. Die Rolle von Ivabradin als Kombinationspartner zu Betablockern wird kontrovers diskutiert, da diese Patienten möglicherweise auch einfach von einer intensiveren Betablockade profitieren könnten. Die BEAUTIFUL-Studie konnte bei KHK-Patienten mit LVEF <40 % mit oder ohne Symptome einer Herzinsuffizienz (Mehrheit unter Betablockern) keinen Vorteil von Ivabradin bezüglich Tod oder Hospitalisation wegen Infarkt oder Herzinsuffizienz nachweisen. Patienten mit einer initialen Herzfrequenz über 70/min profitierten allerdings in Bezug auf Hospitalisation wegen Infarkts oder myokardialer Revaskularisation von Ivabradin.<br /> Rezente Auswertungen der SIGNIFY-Studie ergaben, dass Patienten mit einer symptomatischen Angina pectoris unter Ivabradin ein zwar nur leicht, aber signifikant erhöhtes Risiko für Herzinfarkte und tödlich kardiovaskuläre Zwischenfälle gegenüber Patienten unter Placebo (3,4 vs. 2,9 % ) haben. Außerdem war das Risiko für eine deutliche Bradykardie erhöht (17,9 vs. 2,1 % ). Die Auswertung zusätzlicher Daten zeigte zudem, dass das Risiko für Vorhofflimmern leicht erhöht war. Somit wird diese Substanz für die Behandlung von Patienten mit stabiler KHK derzeit allgemein eher zurückhaltend bewertet.</p> <h2>Medikamentöse vs. interventionelle Therapie bei stabiler KHK</h2> <p>Die Basis der antianginösen Behandlung der stabilen Angina pectoris stellt die medikamentöse Therapie dar.<br /> Die Koronarintervention mittels Angioplastie oder chirurgischer Revaskularisation ist bezüglich der Reduktion von Angina pectoris der konservativen medikamentösen Behandlung zumindest in der Initialphase überlegen. Dabei zeigt sich eine klare Korrelation zwischen dem Schweregrad der Angina pectoris vor der Intervention und der mit der PTCA erreichten Verbesserung der Lebensqualität; das heißt, dass vor allem Patienten mit ausgeprägten Formen der Angina pectoris von einer PTCA profitieren, indem sich durch eine Intervention die Lebensqualität besonders deutlich verbessert.<br /> Die größte bisher publizierte Studie, in der eine optimale medikamentöse Therapie allein oder kombiniert mit einer PTCA bei Patienten mit stabiler koronarer Herzkrankheit verglichen wird, ist die COURAGE-Studie, in die 2.287 Patienten mit nachgewiesener Myokard­ischämie aufgrund einer signifikanten koronaren Herzkrankheit aus den USA und aus Kanada eingeschlossen und entweder zur alleinigen medikamentösen Therapie oder einer medikamentösen Therapie kombiniert mit PTCA randomisiert wurden. Primäre Endpunkte waren die Gesamtmortalität und das Auftreten nicht tödlicher Herzinfarkte während einer Behandlungsperiode von 2,5–7 Jahren (im Mittel 4,6 Jahre). Es zeigte sich, dass eine initiale Behandlungsstrategie mit PCI bei Patienten mit stabiler koronarer Herzkrankheit das Risiko von Tod, Myokardinfarkt oder anderen größeren kardiovaskulären Ereignissen nicht reduziert, wenn sie zusätzlich zu einer optimalen medikamentösen Therapie durchgeführt wird. Allerdings profitierte auch in dieser Studie die Subgruppe jener Patienten mit sehr ausgedehnter Ischämie (>10 % ) von einer Strategie mit perkutaner Angioplastie. Somit muss die Art der antiischämischen Behandlungsstrategie individuell festgelegt werden.</p> <h2><img src="/custom/img/files/files_data_Zeitungen_2016_Jatros_Kardio_1603_Weblinks_Seite58.jpg" alt="" width="" height="" /></h2> <h2>Sekundärprävention</h2> <p>Abschließend sind in der Tabelle 3 Sekundärpräventionsmaßnahmen zusammengestellt, die zur Prognoseverbesserung wichtig sind.</p></p>
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<p>Literatur beim Verfasser</p>
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