Die Trias bei Herzinsuffizienz: kardial, renal, metabolisch

Die Herzinsuffizienz ist eine der ersten, häufigsten und gefährlichsten Konsequenzen bei Patienten mit Diabetes, insbesondere wenn zusätzlich eine Nephropathie besteht. Wie der «Crosstalk» zwischen Herz, Nieren und Metabolismus funktioniert, erklärte Prof. Dr. med. Andreas Flammer vom USZ in einem Kurzreferat am SGK-Jahreskongress.

Nicht nur die Prävalenz der Herzinsuffizienz («heart failure», HF) nimmt zu. Das Gleiche gilt auch für die chronische Nierenerkrankung («chronic kidney disease», CKD) und metabolische Erkrankungen wie Diabetes mellitus Typ 2 (DM2).

Dass Menschen mit Diabetes häufig eine Herz- oder Niereninsuffizienz entwickeln, ist bekannt. Weniger bekannt ist, dass die Wirkung von Insulin und damit auch von Antidiabetika wie Sulfonylharnstoffen oder Glitazonen, die zu einer Zunahme der Insulinsekretion führen, die Mechanismen unterstützen, die zu einer HF beitragen.¹ «Insulin hat eine antinatriuretische Wirkung», sagte Prof. Dr. med. Andreas Flammer, Leitender Arzt am Universitären Herzzentrum in Zürich. Parenteral verabreichtes Insulin erhöht die Natriumrückresorption in den renalen Tubuli, verstärkt die Wirkung von Angiotensin II (AT-II) und inhibiert die Wirkung von natriuretischen Peptiden. Darüber hinaus verstärkt Insulin die Adipogenese und das kardiale Remodeling.

Endotheliale Dysfunktion zeigt metabolisches Risiko

Die Interaktion von Herz und Nieren ist durch das kardiorenale Syndrom gut beschrieben. Die glomeruläre Filtrationsrate (GFR) wird vor allem durch die Anzahl funktionierender Nephrone und die Hämodynamik bestimmt. Im Normalfall nimmt die geschätzte GFR (eGFR) ab dem Alter von 50 Jahren jährlich um 1ml/min/1,73m² ab. Bei Patienten mit HF und reduzierter Auswurffraktion (HFrEF) beträgt die jährliche Abnahme 2–3ml/min/1,73m². Noch grösser ist der jährliche Verlust der eGFR mit 5ml/min/1,73m² bei Patienten mit Diabetes.² Die hämodynamischen Folgen der HF wie ein erniedrigter «cardiac output» und ein erhöhter zentralvenöser Druck verursachen kurzfristig einen Abfall der Nierenperfusion, einen Anstieg des Nierenvenendrucks und eine Abnahme der eGFR. Der langfristige Verlust der Nierenfunktion ist hingegen auch eine Folge der metabolischen Veränderungen bei HF, wie die neurohormonelle Aktivierung, die zu tubulären Schäden, Nephronenverlust und interstitieller Fibrose führen kann.³ Ein wichtiger Faktor, der ebenfalls zur Abnahme der Nierenfunktion bei Patienten mit HF beiträgt, ist der erhöhte intraabdominelle Druck.^{4, 5} «Unterschätzt wird auch der ‹Crosstalk› zwischen den Verdauungsorganen, Herz und Nieren», so Flammer. Das als Abbauprodukt von Harnstoff auftretende Ammoniak beispielsweise begünstigt die Einwanderung von Bakterien aus dem Darm in die Zirkulation und damit die systemische Entzündung. Andere Metaboliten von Nahrungsmittelbestandteilen, wie u.a. Trimethylamin-N-Oxid (TMAO), wirken proatherogen, prothrombotisch und proinflammatorisch. «Das gesamte metabolische Risiko von Patienten mit Diabetes widerspiegelt sich in der endothelialen Dysfunktion», sagte Flammer. Diese sei ein Schlüsselfaktor für die Verschlechterung der kardialen Funktion und der Nierenfunktion und könne zur Dekompensation führen.

Optimierung der Herzinsuffizienztherapie

Um die pathologischen Konsequenzen der Herzinsuffizienz zu reduzieren, ist die Optimierung der medikamentösen Standardtherapie entscheidend.⁶ Zu den neuen Pharmakotherapien, die einen unterschiedlichen, aber meist positiven Effekt auf die kardiale, renale, vaskuläre und metabolische Funktion haben, gehören Vericiguat, Finerenon und die SGLT2-Inhibitoren. «Besonders interessant sind die SGLT2-Inhibitoren, denn sie interferieren mit dem pathologischen Mechanismus, der dafür verantwortlich ist, dass ein Diabetes zur Kardiomyopathie führt.»⁷