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Erfolgsprädiktoren der Vorhofflimmernablation
<p class="article-intro">Aufgrund der positiven Resultate der Ablation gewinnt diese im Vergleich zur medikamentösen Therapie bei Vorhofflimmern (VHF) zunehmend an Bedeutung. Im Folgenden werden die entscheidenden Faktoren besprochen, die mit einem guten Langzeitergebnis assoziiert sind. Diese führten zu Algorithmen in der Indikationsstellung zur Ablation bei paroxysmalem VHF und persistierendem VHF, die im Artikel vorgestellt werden.</p>
<p class="article-content"><div id="keypoints"> <h2>Keypoints</h2> <ul> <li>Die Ablation ist einer medikamentösen antiarrhythmischen Therapie hinsichtlich des Erhalts des Sinusrhythmus überlegen und gewinnt daher an Bedeutung.</li> <li>Die Erfolgsraten liegen bei paroxysmalem VHF bei 65–94 % , bei persistierendem VHF bei 56–67 % .</li> <li>Das Management von Risikofaktoren wie Schlafapnoe, arterieller Hypertonie, Adipositas, Diabetes mellitus und Hyperlipidämie beeinflusst das Resultat positiv.</li> </ul> </div> <h2>Hintergrund</h2> <p>Seit im Jahr 1998 in den Pulmonalvenen entstehende Ektopien als wichtigster Mechanismus der Entstehung von Vorhofflimmern (VHF) identifiziert wurden, gewinnt die Vorhofflimmernablation stetig an Bedeutung.<sup>1</sup> Eine Reihe prospektiv-randomisierter Studien hat die Überlegenheit der Ablation gegenüber einer medikamentösen antiarrhythmischen Therapie hinsichtlich des Erhalts des Sinusrhythmus (SR) in diversen Settings gezeigt. Die Katheterablation ist laut aktuellen Leitlinien der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie (ESC) die Rhythmus-erhaltende Therapie der Wahl bei VHF-Patienten mit symptomatischen Rezidiven unter antiarrhythmischer Therapie und kann bei ausgewählten Patienten ebenso als First-Line-Therapie in Erwägung gezogen werden.<sup>2</sup> Zum Erhalt des SR sind in manchen Fällen wiederholte Eingriffe notwendig.<sup>3–5</sup> Der Langzeiterfolg der Ablation ist bei jungen Patienten mit kurzer VHF-Dauer ohne signifikante strukturelle Herzerkrankung am höchsten.6 Die Erfolgsraten bei einer Nachbeobachtungszeit von einem Jahr liegen für Patienten mit paroxysmalem VHF bei 65–94 % , für Patienten mit persistierendem VHF bei ca. 56–67 % .<sup>3–5, 7</sup> Spätrezidive von VHF nach Ablation sind in der Literatur beschrieben, diese werden jedoch der allgemeinen Krankheitsprogression zugeschrieben.<sup>4</sup><br />Das Komplikationsrisiko einer Ablation liegt laut Registerdaten der ESC (EURObservational Research Programme – EORP) bei 5 % , wobei Leistenkomplikationen die größte Gruppe darstellen.<sup>8–12</sup> Die periprozedurale Mortalität ist mit 0,1 % sehr niedrig, die Rate an Insult oder transienten ischämischen Attacken liegt bei 0,5 % , die der Herzbeuteltamponade bei 1 % . Pulmonalvenenstenosen oder schwere Verletzungen des Ösophagus sind extrem selten. </p> <p>Gerade aufgrund dieser Komplikationsraten sollten Nutzen und Risiko einer Ablation im Vorhinein gemeinsam mit den Patienten abgewogen werden. Dafür ist es essenziell, Prädiktoren für den Langzeiterfolg einer Ablation zu kennen.</p> <h2>Dauer des Vorhofflimmerns</h2> <p>Bei Patienten mit symptomatischem paroxysmalem VHF, ohne strukturelle Herzerkrankung, und niedrigem Eingriffsrisiko kann die Ablation nach sorgfältiger Abwägung auch als Erstlinientherapie durchgeführt werden. Diese Empfehlung beruht vor allem auf der RAAFT- und der MANTRAPAF- Studie, die eine Überlegenheit bezüglich des SR-Erhalts und der Symptomfreiheit bei Patienten mit Ablation als Erstlinientherapie (gegenüber einer Antiarrhythmikatherapie) zeigten.<sup>13, 14</sup> In einer anderen Studie konnte gezeigt werden, dass eine Verzögerung der Ablation >11 Monate zu einem schlechteren Rhythmus-Outcome führt und die Ablation, falls in Erwägung gezogen, möglichst früh durchgeführt werden sollte.<sup>15</sup> Offen bleibt die Frage, ob ein Therapieversuch mit einem Antiarrhythmikum vor einer Ablationsentscheidung wirklich das Outcome verschlechtert, d.h., ob Patienten wirklich die Ablation möglichst als Erstlinientherapie bekommen sollten. Erste Daten aus dem europäischen EORP-Register wurden am EHRA-Kongress 2018 vorgestellt:<sup>16</sup> Eine Ablation als Erstlinientherapie war hinsichtlich des Rhythmuserhalts nach einem Jahr einer Strategie einer primären Antiarrhythmikatherapie (mit einer Ablation als Zweitlinientherapie) nicht überlegen. In der Praxis ist daher eine Strategie eines Therapieversuchs mit einem Antiarrhythmikum vor einer etwaigen Ablation bei paroxysmalem VHF, bei dem der Erhalt des SR angestrebt wird, bei den meisten Patienten die Therapie der Wahl. Eine Ablation als Erstlinientherapie sollte die Ausnahme bleiben, etwa bei Sportlern oder bei Patienten mit schwerer Herzinsuffizienz oder mit Bradykardieneigung. <br />Während mit neuen Technologien wie Katheterdruck-Messung und Verwenden des Ablationsindex zur Abschätzung der Läsionstiefe bei Patienten mit paroxysmalem Vorhofflimmern nach einjährigem Follow-up eine Rezidivfreiheit von bis zu 90 % erreicht werden kann, sind die Erfolgsraten für Patienten mit persistierendem Vorhofflimmern immer noch signifikant niedriger.<sup>7, 17</sup> Trotz der vielfach präsentierten monozentrischen Studien zu erweiterten Ablationstechniken bei Patienten mit persistierendem Vorhofflimmern konnten diese in randomisierten multizentrischen Studien nicht überzeugen. Zu diesen Techniken gehören Rotorablation, Ablation von komplexen fraktionierten Elektrogrammen oder stufenweise Ablation mit Linien im Bereich des Vorhofdachs und Mitralisthmus.<sup>2</sup> Es gibt aktuell für Patienten mit persistierendem Vorhofflimmern keine klare Empfehlung für eine andere Ablationstechnik als die Pulmonalvenenisolation.<sup>18</sup> In Studien wie der POWDERAF- Studie wird die neue Form der Pulmonalvenenisolation bei Patienten mit persistierendem Vorhofflimmern angewandt. Dabei werden zwar bessere Ergebnisse als die zuvor beschriebene 50 % ige Rezidivfreiheit nach einem Jahr erwartet, aufgrund des komplexeren atrialen Substrats bei länger dauerndem Vorhofflimmern werden die Ergebnisse wohl noch nicht denen der Ablation bei paroxysmalem Vorhofflimmern gleichkommen. Vorhofgröße Eine Dilatation des linken Vorhofs ist ein Marker des strukturellen atrialen Remodellings und damit ein Marker der Krankheitsprogression. Mehrere Studien konnten den Zusammenhang der Vorhofgröße mit VHF-Rezidiven nach Ablation zeigen.<sup>19</sup> Bei Patienten mit persistierendem Vorhofflimmern war das Rezidivrisiko ab einem Durchmesser des linken Atriums in der parasternalen Achse von über 50mm um das Doppelte erhöht.<sup>20</sup></p> <h2>Risikofaktoren</h2> <p>Neu in den ESC-Guidelines zum Management bei Patienten mit VHF findet sich die Aufwertung des Managements von Risikofaktoren wie Schlafapnoe, arterieller Hypertonie, Adipositas, Diabetes mellitus und Hyperlipidämie. Das VHF (Anfallhäufigkeit, Krankheitsprogression, Ansprechen auf die Therapie) wird durch ein solches Management signifikant positiv beeinflusst. Gerade auch die Erfolgsrate der Ablation von VHF wird durch ein Management dieser Risikofaktoren und durch körperlich-sportliche Betätigung positiv beeinflusst.</p> <p>In mehreren Studien konnte bisher gezeigt werden, dass das Risikofaktorenmanagement die Erfolgsrate der Katheterablation positiv beeinflussen kann. In die ARREST-AF-Studie wurden Patienten mit einem BMI ≥27kg/m<sup>2</sup> und zumindest einem Risikofaktor (arterielle Hypertonie, Glukosetoleranzstörung oder Diabetes mellitus, Hyperlipidämie, obstruktive Schlafapnoe, Nikotinabusus oder Alkoholismus) eingeschlossen. Einer Subgruppe wurde nach einer Ablation ein intensiviertes Risikofaktorenmanagement angeboten. In der Interventionsgruppe waren nach zwei Jahren 87 % der Patienten rezidivfrei und in der Kontrollgruppe nur etwa 18 % .<sup>21</sup> Eine Bereitschaft des Patienten zum Management der Risikofaktoren sollte daher in die Entscheidungsfindung einfließen.</p> <h2>Spezielle Indikationen</h2> <p>In besonderen Populationen konnte bereits ein Einfluss auf die Mortalität durch die Ablationstherapie gezeigt werden. So z.B. in der CASTLE-AF-Studie, einer prospektiven, randomisierten Multicenterstudie an insgesamt 363 Patienten mit paroxysmalem oder persistentem VHF und symptomatischer Herzinsuffizienz mit einer linksventrikulären Auswurffraktion <35 % und implantiertem Telemedizin-fähigem Kardioverter-Defibrillator (ICD) mit oder ohne kardiale Resynchronisationstherapie.<sup>22</sup> Diese Patienten wurden entweder zur konventionellen Therapie einschließlich Versuch der Rhythmuskontrolle, Optimierung der Herzinsuffizienztherapie und Antikoagulation oder zu zusätzlicher Katheterablation randomisiert. Die Katheterablation resultierte in eindrucksvollen relativen Risikoreduktionen von 47 % für den Endpunkt Tod, 44 % für die Verschlechterung der Herzinsuffizienz, 51 % für die kardiovaskuläre Mortalität und 28 % für Hospitalisierungen. <br />Aufgrund dieser Studienergebnisse wird in Zukunft die Katheterablation bei Patienten mit VHF und einer LVEF <35 % eine relevante Option der Herzinsuffizienztherapie neben medikamentöser Therapie und Devicetherapie sein.</p> <h2>Indikationsstellung zur Ablation</h2> <p>Wir haben versucht, all diese Ergebnisse in unsere Entscheidungsfindung einfließen zu lassen, und haben für unser Zentrum Algorithmen erstellt. Abbildung 1 zeigt den Algorithmus bei Patienten mit symptomatischem paroxysmalem Vorhofflimmern. Hier würden wir bei symptomatischer Herzinsuffizienz, bei jungen Patienten ohne signifikante Komorbiditäten, bei geringer Vorhofgröße oder bei Patienten, bei denen aufgrund einer Bradykardieneigung eine antiarrhythmische Therapie nicht möglich ist, eine Erstlinienablation durchführen. <br />Abbildung 2 zeigt den Algorithmus bei Patienten mit symptomatischem persistierendem Vorhofflimmern. Hier würden wir bei zu erwartender Rhythmuskontrolle primär eine Kardioversion durchführen und eine antiarrhythmische Therapie einleiten. Falls dies ineffektiv ist, wäre die Ablation eine mögliche Zweitlinientherapie neben anderen Therapieoptionen.</p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2018_Jatros_Kardio_1805_Weblinks_s14_abb1.jpg" alt="" width="1417" height="883" /></p> <p> </p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2018_Jatros_Kardio_1805_Weblinks_s14_abb2.jpg" alt="" width="1417" height="1295" /></p> <div id="fazit"> <h2>Fazit</h2> <p>Die wichtigsten Prädiktoren für ein gutes Langzeitergebnis nach Vorhofflimmernablation sind die VHF-Dauer, die Vorhofgröße und ob Risikofaktorenmanagement betrieben wird. Diese Faktoren sollten in die Indikationsstellung einer invasiven rhythmuskontrollierenden Therapie einfließen.</p> </div></p>
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