Der akute Herzinfarkt bei der Frau: die Bedeutung geschlechterspezifischer Aspekte in Diagnostik und Therapie

Frauen weisen nach einem akuten Myokardinfarkt eine erhöhte Morbidität und Mortalität auf. Die zugrunde liegenden Ursachen sind multifaktoriell, wobei ein mangelndes Bewusstsein der Bedeutung kardiovaskulärer Erkrankungen bei der Frau, Unterschiede bei den Infarkttypen, der klinischen Präsentation und der medizinischen Behandlung des akuten Myokardinfarktes sowie ein höheres Alter und häufigere Komorbiditäten eine wichtige Rolle spielen. Dieser Artikel beleuchtet die Besonderheiten des akuten Myokardinfarktes bei der Frau.

Herz-Kreislauf-Erkrankungen stehen an erster Stelle der Todesursachen in der Schweiz.¹ Im Jahr 2020 starben 2244 Menschen in der Schweiz an einem akuten Myokardinfarkt.² Die Letalität betrug insgesamt 12,1%, wobei sie bei Frauen um 3,8% höher war als bei Männern.²

In den letzten 20 Jahren konnte die Mortalität nach Herz-Kreislauf-Erkrankungen in der Schweiz deutlich gesenkt werden.^1,2 Dennoch sind zwei entscheidende Entwicklungen zu beobachten: Erstens nimmt die Inzidenz des akuten Myokardinfarktes bei jüngeren Frauen unter 55 Jahren zu, zweitens weisen jüngere Frauen eine überdurchschnittlich hohe Mortalität und eine erhöhte Rate an Rehospitalisationen nach einem akuten Myokardinfarkt auf.^3,4

Für diese Unterschiede sind unter anderem biologische und soziokulturelle Faktoren wie auch Unterschiede in der Patientenversorgung verantwortlich (Abb. 1). Es bleibt aber letztlich unklar, in welchem Ausmass einzelne Faktoren zum schlechteren Outcome von Frauen nach einem akuten Myokardinfarkt beitragen.

Dieser Artikel gibt einen Überblick über den aktuellen Stand der Forschung auf diesem Gebiet.

Pathogenese und Pathophysiologie

Die Pathogenese des akuten Myokardinfarktes weist bei Männern und Frauen Unterschiede auf.⁵ Neben dem klassischen Typ-1-Myokardinfarkt, welcher meist durch eine Plaque-Ruptur oder -Erosion bedingt ist, spielt das Krankheitsbild des MINOCA insbesondere bei Frauen eine wichtige Rolle.⁶ MINOCA steht für «myocardial infarction with non-obstructive coronary arteries».⁷ Die «Arbeitsdiagnose» MINOCA wird durch das Vorliegen von Zeichen des akuten Myokardinfarktes, das Fehlen signifikanter Stenosen der epikardialen Herzkranzgefässe in der Koronarangiografie sowie das Fehlen einer klaren Ursache für die Myokardschädigung zum Zeitpunkt der Koronarangiografie definiert.⁷ In circa 6−15% aller akuten Myokardinfarkte besteht ein MINOCA, wobei die Wahrscheinlichkeit eines MINOCA bei Frauen fünfmal höher ist als bei Männern.^6,8,9

MINOCA stellt eine Arbeitsdiagnose dar und verlangt nach einer strukturierten Weiterabklärung, um die zugrunde liegende Pathophysiologie identifizieren und gezielt behandeln zu können.⁷ Die Ursachen für einen MINOCA sind heterogen. Koronare Spasmen, mikrovaskuläre koronare Dysfunktion, koronare Embolien, Plaque-Erosionen und spontane Koronardissektionen («spontaneous coronary artery dissection», SCAD) können ursächlich sein (Abb. 2).⁷ Eine SCAD stellt bei 1% aller Frauen die Ursache für einen akuten Myokardinfarkt dar.⁸ Bei unter 60-jährigen Frauen beläuft sich dieser Anteil sogar auf 25%.¹⁰ Die Pathogenese der SCAD bleibt unklar, es lassen sich Assoziationen mit der fibromuskulären Dysplasie und vorausgehenden emotionalen oder physischen Stressoren beobachten.¹¹ Zudem wird der Einfluss weiblicher Hormone auf die Pathogenese der SCAD diskutiert.¹² In den meisten Fällen kann eine SCAD medikamentös-konservativ behandelt werden mit spontaner Abheilung der Läsion.¹³

Risikofaktoren und Risikoeinschätzung

Frauen sind beim Auftreten eines akuten Myokardinfarktes durchschnittlich älter als Männer und weisen daher auch mehr Komorbiditäten auf.¹⁴ Hinzu kommt, dass die traditionellen kardiovaskulären Risikofaktoren bei Frauen im Vergleich zu Männern mit einem erhöhten relativen Risiko, an einem akuten Myokardinfarkt zu erkranken, verbunden sind.¹⁵ Obwohl die geschlechtsspezifische Assoziation zwischen kardiovaskulären Risikofaktoren und koronarer Herzkrankheit mit dem Alter abnimmt, bleibt das erhöhte relative Risiko für Frauen auch im Alter bestehen.¹⁵

Neben den traditionellen kardiovaskulären Risikofaktoren weisen Frauen geschlechtsspezifische Risikofaktoren auf, wie beispielsweise schwangerschaftsassoziierte Krankheitsbilder.¹⁶ Zudem sind chronisch-entzündliche Autoimmunerkrankungen wie die rheumatoide Arthritis und der systemische Lupus erythematodes, welche mit einer vorzeitigen koronaren Herzkrankheit assoziiert sind, bei Frauen häufiger anzutreffen.¹⁷ Des Weiteren spielen psychosoziale Faktoren wie auch depressive Erkrankungen eine bedeutende Rolle in der Pathogenese eines akuten Myokardinfarktes, insbesondere bei jüngeren Frauen.¹⁸ Zahlreiche Studien haben zudem aufgezeigt, dass bei Frauen oft eine mangelnde Primärprävention durchgeführt wird.¹⁹ Gründe dafür liegen sowohl bei den Patientinnen selbst wie auch bei den behandelnden Ärzten und sind oft durch ein fehlendes Bewusstsein für das erhöhte Risiko für eine koronare Herzkrankheit bei Frauen bedingt.^19,20

Klinische Präsentation

Thorakale Schmerzen stellen sowohl bei Männern wie auch bei Frauen das Hauptsymptom eines akuten Myokardinfarktes dar.²¹ Frauen beschreiben aber häufiger zusätzliche Symptome wie Beschwerden im Epigastrium und Übelkeit, Schmerzausstrahlung in den Kiefer, den Nacken und zwischen die Schulterblätter sowie Palpitationen und Dyspnoe.²¹ Es konnte gezeigt werden, dass obwohl sich Frauen vor Auftreten eines akuten Myokardinfarktes häufiger in medizinische Behandlung begeben als Männer, bei Frauen die Symptome seltener auf eine koronare Herzkrankheit zurückgeführt werden.²¹

Management und Behandlung

Zahlreiche Studien haben gezeigt, dass Frauen mit akutem Myokardinfarkt häufig nicht dieselbe optimale leitliniengerechte Behandlung erfahren wie Männer.^22,23 Beim ST-Hebungsinfarkt (STEMI) ist die Zeit von Symptombeginn bis zur Eröffnung des Infarktgefässes mittels perkutaner koronarer Intervention («percutaneous coronary intervention», PCI), auch totale Ischämiezeit genannt, entscheidend für die Prognose.^24,25 Es konnte gezeigt werden, dass bei Frauen von Symptombeginn bis zur Revaskularisation mehr Zeit verstreicht als bei Männern.²⁶ In einer erst vor Kurzem publizierten Studie wurde beobachtet, dass zwei Drittel der entstandenen zeitlichen Verzögerung durch das medizinische System und ein Drittel durch die Patientinnen selbst verursacht wird (Abb. 3).²⁷ Die Gründe für diese Verzögerungen sind multifaktoriell und bislang nur wenig erforscht.²⁸ Häufigeres Auftreten zusätzlicher Symptome bei Frauen wie auch das mangelnde Bewusstsein für das Vorliegen eines Myokardinfarktes, sowohl bei den Patientinnen wie auch beim medizinischen Personal, spielen hierbei eine Rolle.^21,29 Eine weitere mögliche Ursache für die verzögerte Behandlung bei Frauen ist, dass sich die Diagnose eines STEMI mittels EKG bei Frauen schwieriger gestalten kann als bei Männern. Durch die niedrigere Amplitude des J-Punktes bei Frauen kann eine ST-Hebung leichter übersehen werden.³⁰

Nicht nur die totale Ischämiezeit ist ausschlaggebend für die Prognose nach einem akuten Myokardinfarkt und damit ein Indikator für die Qualität der Behandlung, sondern auch weitere Faktoren, welche von der European Society of Cardiology (ESC) Acute Cardiovascular Care Association (ACCA) als Qualitätsindikatoren zusammengefasst wurden.^31,32 Neben der sofortigen Revaskularisation des Infarktgefässes bei Patienten mit einem STEMI stellen unter anderem eine beschleunigte Koronarangiografie beim Nicht-ST-Hebungsinfarkt (NSTEMI), eine duale Thrombozytenaggregationshemmung sowie eine optimale Sekundärprävention Qualitätsindikatoren dar, wobei diese Qualitätsindikatoren bei Frauen mit akutem Myokardinfarkt seltener erreicht wurden als bei Männern.³² Es gilt zudem hervorzuheben, dass bei Frauen seltener eine invasive Koronarangiografie durchgeführt wird.³³

Neben der interventionellen und medikamentösen Therapie stellt die kardiale Rehabilitation einen wichtigen Bestandteil der Behandlung nach einem akuten Myokardinfarkt dar, da sie die Mortalität senkt und die Lebensqualität steigert.³⁴ Interessanterweise wird eine kardiale Rehabilitation bei Frauen seltener durchgeführt.^35,36 Hinderungsgründe für eine Teilnahme an einem Rehabilitationsprogramm können finanzielle Probleme aufgrund eines niedrigeren sozioökomischen Status oder auch familiäre Verpflichtungen sein.³⁶ Das vermehrte Auftreten von Schmerzen, Ängsten und Depressionen scheint zudem einen Einfluss zu haben.³⁷ Die Tatsache, dass Frauen zum Zeitpunkt des akuten Myokardinfarktes ein höheres Alter und mehr Komorbiditäten aufweisen als Männer, könnte zudem einer kardialen Rehabilitation im Wege stehen.³⁶

Prognose

Im Verlauf der letzten 20 Jahre konnte die Mortalität nach einem akuten Myokardinfarkt sowohl bei Frauen als auch bei Männern deutlich gesenkt werden.¹ Frauen weisen aber nach wie vor eine höhere Mortalität nach einem akuten Myokardinfarkt auf als Männer, insbesondere nach einem STEMI.^14,38 Ob unabhängige geschlechterspezifische Unterschiede bestehen, wird kontrovers diskutiert und ist Gegenstand aktueller Forschung. Während zahlreiche Studien eine unabhängige Assoziation zwischen weiblichem Geschlecht und erhöhter Mortalität nach akutem Myokardinfarkt aufzeigten,lässt sich diese in anderen Studien nach Berücksichtigung von Alter, Komorbiditäten und Infarkttyp nicht mehr nachweisen.^3,20,38 Interessant ist aber, dass beim Einsatz standardisierter klinischer Protokolle, welche keinen Geschlechterunterschied in der Behandlung zulassen, kein Unterschied im Outcome zwischen Männern und Frauen nach einem akuten Myokardinfarkt nachweisbar war.³⁹

Eine mögliche Ursache für die erhöhte Mortalität von Frauen mit akutem Myokardinfarkt könnte das bei Frauen beobachtete erhöhte Blutungsrisiko sein.⁴⁰ Dieses kann einerseits durch das höhere Alter und die multiplen Komorbiditäten bedingt sein, andererseits auch durch den bei Frauen häufiger gewählten femoralen Zugangsweg.⁴¹ Zudem weisen Frauen ein erhöhtes Risiko auf, nach einem STEMI eine Herzinsuffizienz zu entwickeln.⁴²

Neben der Mortalität stellt die Anzahl potenziell verlorener Lebensjahre einen wichtigen Outcome-Parameter dar.⁴³ Frauen und Männer weisen nach einem akuten Myokardinfarkt eine vergleichbare Lebenserwartung auf.⁴³ Wird die erhöhte Lebenserwartung von Frauen mitberücksichtigt, verlieren Frauen somit mehr Lebenszeit nach einem akuten Myokardinfarkt als Männer, wobei jüngere Frauen besonders stark betroffen sind.⁴⁴

Schlussfolgerung und Herausforderungen

Zusammenfassend lässt sich festhalten, dass Frauen nach einem akuten Myokardinfarkt im Vergleich zu Männern eine erhöhte Morbidität und Mortalität aufweisen, wobei die zugrunde liegenden Ursachen multifaktoriell sind. Neben biologischen Unterschieden spielen das höhere Alter und die stärker ausgeprägten Komorbiditäten, die gesellschaftlichen Rollenbilder wie auch Ungleichheiten in der medizinischen Versorgung eine entscheidende Rolle. Für die Zukunft gilt es, folgende Herausforderungen anzugehen:

• In kardiovaskulären Studien sind Frauen unterrepräsentiert. Um die Besonderheiten des akuten Myokardinfarktes bei Frauen besser verstehen zu können und Evidenz für diese Patientenpopulation zu schaffen, muss der Frauenanteil in kardiovaskulären Studien erhöht werden.

• Das Bewusstsein der Bedeutung des akuten Myokardinfarktes bei der Frau sollte gestärkt werden. Einerseits sollten Frauen besser über ihr kardiovaskuläres Risiko aufgeklärt werden, was Frauen erlaubt, Symptome eines akuten Myokardinfarktes rasch zu erkennen. Andererseits muss aber nicht nur das Bewusstsein in der Bevölkerung, sondern auch dasjenige des medizinischen Personals gestärkt werden.

• Eine Standardisierung diagnostischer und therapeutischer Abläufe birgt das Potenzial, Diagnostik und Therapie des akuten Myokardinfarktes für Frauen und Männer weiter zu verbessern.

Literatur: