«Mehr auf psychische Risikofaktoren für das Herz achten»

Leading Opinions

20.04.2017

Mehr als an früheren Kongressen ging es am diesjährigen europäischen Kardiologiekongress auch darum, wie sehr Herz und Psyche zusammenhängen und wie man hier präventiv und therapeutisch ansetzen kann. Wir sprachen mit dem Kardiologen Prof. Dr. med. Christian Müller und dem Psychosomatiker Prof. Dr. med. Roland von Känel darüber, was Stress mit dem Herz macht, warum nicht jeder gleich auf Stress reagiert und wo man präventiv eingreifen kann. <hr /> Herr Professor Müller, Ihre Kollegen aus Prag stellten am ESC-Kongress eine Studie vor, gemäss welcher bis zu einem Drittel der Patienten mit Herzkrankheit oder nach einem Schlaganfall unter Angststörungen oder Depressionen leiden. Machen Herzkrankheiten psychisch krank? C. Müller: Wir wissen seit Längerem, dass kardiovaskuläre Krankheiten das Risiko für psychische Probleme erhöhen. In der erwähnten Studie wurden 765 Patienten untersucht, die entweder für eine koronare Revaskularisierung, wegen eines akuten Myokardinfarkts, Angina pectoris oder eines Schlaganfalls stationär aufgenommen wurden.1 Eineinhalb Jahre nach dem Ereignis litten 21,8 % der Patienten unter einer Angststörung und 32,2 % unter einer Depression. Diese Patienten fühlten sich nicht nur subjektiv schlechter, ihre Herzkrankheit war tatsächlich auch schwerer – das wurde mit dem Marker BNP gemessen. Diejenigen, die einen Schlaganfall überlebt hatten und unter Angststörungen oder Depressionen litten, hatten häufiger ein persistierendes neurologisches Defizit, Sehstörungen, waren behindert oder auf die Hilfe anderer Menschen angewiesen. Warum haben Patienten mit Depressionen nach einem Herzinfarkt ein schlechteres Outcome? C. Müller: Wahrscheinlich kommen hier mehrere Gründe zusammen. Zum einen verschlechtert sich die Adhärenz zur Medikation – wenn die Patienten ihren Lebenswillen verlieren, haben sie am wenigsten Lust, Tabletten zu nehmen, damit sie keinen Infarkt bekommen. Zum anderen ziehen sich depressive Patienten zurück, treiben weniger Sport – was für die Rehabilitation nach Infarkt wichtig wäre. Wie kann man das verhindern? C. Müller: Hat ein Patient seine Herzmedikamente abgesetzt – etwa weil er einen Schub einer Depression hat –, kann man gemeinsam mit ihm überlegen, ob er nicht doch ein oder zwei Medikamente nehmen kann. Nach einem Infarkt müssen viele Patienten fünf oder mehr Medikamente nehmen. Für den Hausarzt oder den Psychiater ist es dann wichtig zu wissen, von welchen Medikamenten der Patient den höchsten Nutzen hat. Kurz nach dem Infarkt profitieren die Patienten am meisten von einem Thrombozyten- Aggregationshemmer und einem Statin. In der chronischen Phase einer KHK ist ein Statin am wichtigsten. Wir Kardiologen verschreiben den Patienten aber oft noch andere Medikamente, z.B. Aspirin, die zwar auch nützen, aber nicht so sehr wie die Statine. Man kann mit dem Patienten besprechen, was für ihn noch akzeptabel wäre. Bei manchen Patienten sind es drei Medikamente, bei manchen nur eines. Aspirin könnte man zum Beispiel weglassen. Auf welche Medikamente könnte man bei einem Patienten mit Depressionen und Herzinsuffizienz verzichten? C. Müller: Bei jedem Patienten müssen wir uns bei jedem Medikament immer wieder die Frage stellen: Braucht er/sie dieses Medikament aktuell wirklich? Bei einer Herzinsuffizienz mit erhaltener Pumpfunktion konnte bisher für keines der Herzmedikamente bewiesen werden, dass es die Mortalität senkt. Ein Diuretikum ist wichtig, weil es den Blutdruck und das Blutvolumen reguliert. Bei eingeschränkter Pumpfunktion sind in der Regel ACE-Hemmer, Aldosteronblocker und Betablocker obligat, weil alle drei die Mortalität reduzieren. Die meisten Patienten benötigen zudem ein Diuretikum, um die Füllungsdrücke zu senken bzw. niedrig zu halten. Ein Problem bei Herzpatienten mit Depressionen ist aber auch die fehlende Bewegung. Inwiefern? C. Müller: Es ist gut belegt, dass körperliche Aktivität das Outcome verbessert. Aber schon Herzpatienten ohne Depressionen haben mitunter kaum Lust, regelmässig Sport zu treiben – bei Menschen mit Depressionen ist es oft noch schlimmer. Auch hier hilft es, offen mit dem Patienten zu reden und gemeinsam zu besprechen, was er machen kann und möchte – auch wenn es nur sehr wenig ist. Was weiss man über die Zusammenhänge zwischen Herz und Psyche? C. Müller: Gut belegt ist, dass Stress einen Herzinfarkt begünstigen kann. Vor allem in der chronischen Phase: Über Jahre und Jahrzehnte lagert sich in den Koronarien Cholesterin ab. Stress und chronische psychische Belastung beschleunigen diesen Prozess, möglicherweise über eine Überaktivierung des Sympathikus oder einen Anstieg neurohumoraler Faktoren. Die Cholesterinplaques können lange Zeit stabil bleiben. Ist jemand aber ständig gestresst, können die Plaques aufbrechen und zu einem Koronararterienverschluss führen. Forscher vom Karolinska-Institut in Stockholm zeigten kürzlich, dass Patienten mit Herzinfarkt und Depressionen seltener Antidepressiva verschrieben bekommen als Depressive ohne Infarkt.2 Achten Ärzte bei Herzpatienten nicht genügend auf die Psyche? C. Müller: In der Studie wurden 805 Patienten mit Myokardinfarkt untersucht und 805 ohne, sie galten als Kontrollgruppe. 14 % der Infarktpatienten und 7 % der Kontrollen zeigten Symptome einer Depression. Diejenigen mit Symptomen einer Depression oder Erschöpfung hatten ein doppelt so hohes Risiko für einen Herzinfarkt. Die Infarktpatienten berichteten häufiger über Stress zu Hause oder bei der Arbeit. Sogar moderater Stress zu Hause verdoppelte das Infarktrisiko. Nur 16 % der Infarktpatienten mit einer Depression erhielten Antidepressiva, im Vergleich zu 48 % der Depressiven ohne Infarkt. Diese Studie zeigt eindrücklich, wie schnell bei Patienten, die neben ihrer organischen noch eine psychiatrische Erkrankung haben, Letztere verpasst oder zumindest erst sehr spät diagnostiziert wird. Dass nur 16 % der Patienten Antidepressiva bekamen, könnte daran liegen, dass ihre Depression nicht erkannt worden war oder dass der behandelnde Psychiater aus Sorge vor unerwünschten Nebenwirkungen, etwa Herzrhythmusstörungen, keine Antidepressiva verschrieben hatte. Vielen Dank für das Gespräch! Herr Professor von Känel, haben Kardiologen den Zusammenhang zwischen Herzkrankheiten und der Psyche zu lange ignoriert? R. v. Känel: So würde ich das nicht sagen. Obwohl heute überholt, haben schon in den 1950er-Jahren zwei Kardiologen das sogenannte Typ-A-Verhalten als Risikofaktor beschrieben und erforscht. Psychokardiologische Forschung wird auch immer wieder in den allerbesten kardiologischen Zeitschriften veröffentlicht. So berichteten zum Beispiel kürzlich Kollegen von der Universität North Carolina, dass Patienten mit koronarer Herzkrankheit ein besseres Outcome haben, wenn sie zusätzlich zum kardialen Rehabilitationsprogramm eine Stressmanagement-Therapie bekommen.3 Sie sprachen in Rom von psychosozialen Stressfaktoren, die kardiovaskuläre Ereignisse begünstigen können (Tab. 1). Ist das belegt? R. v. Känel: Am meisten Evidenz gibt es für die psychosozialen Risikofaktoren Depression und wenig Unterstützung vom sozialen Umfeld, die sich ungünstig auf den Verlauf auswirken.4 Auch für niedrigen sozioökonomischen Status, Angststörungen oder Typ-D-Persönlichkeit wurde nachgewiesen, dass sie mit einem schlechteren Outcome nach einem kardiovaskulären Ereignis assoziiert sind. Typ-D-Persönlichkeiten sind häufig unglücklich, verärgert, haben wenig Selbstvertrauen und ihre Stimmung ist getrübt. <img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2017_Leading Opinions_Innere_1702_Weblinks_s63_tab1.jpg" alt="" width="1454" height="869" /> Welche molekularen Mechanismen stecken dahinter? R. v. Känel: Die Funktion des autonomen Nervensystems ist gestört und der Sympathikus überwiegt. Dadurch steigen die Katecholaminspiegel an, was unter anderem zum Anstieg der Ruhe-Herzfrequenz und zum Abfall der Herzfrequenz-Variabilität führt – das Herz kann also nicht mehr so gut auf Stress reagieren. Das Stresshormon Cortisol steigt an, ebenso CRP, proinflammatorische Interleukine, Fibrinogen und Gerinnungsfaktoren, in den Gefässen wird weniger Stickstoffmonoxid produziert und es gibt mehr zelluläre Adhäsionsmoleküle – all dies erhöht das Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse.4 Warum erleiden nicht alle gestressten Leute einen Infarkt? R. v. Känel: Schon Ende der 1990er-Jahre wurde gezeigt, dass der gleiche Stressor abhängig von Genetik und Epigenetik, Biografie, Komorbiditäten, Lebensumständen, sozioökonomischem Status, Alter oder Geschlecht unterschiedliche kardiovaskuläre Konsequenzen haben kann.5 So hat man zum Beispiel bei älteren Menschen unter Stress eine stärkere Aktivierung der Gerinnung nachgewiesen als bei jüngeren, und Männer reagieren physiologisch heftiger auf Stress als Frauen. Was läuft bei Frauen anders ab? R. v. Känel: Frauen schütten unter Stress mehr Oxytocin aus, was den Cortisolspiegel nicht so stark ansteigen lässt wie bei Männern. Wie bestimmen die Gene unsere Antwort auf Stress? R. v. Känel: Bestimmte Polymorphismen der Serotonintransporter scheinen das Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse zu erhöhen, ebenso epigenetische Faktoren, etwa die Methylierung des Glukokortikoidrezeptorgens. Auch Menschen mit traumatischen Erlebnissen in der Kindheit reagieren empfindlicher auf Stress oder solche mit Depressionen. Der gleiche Stress kann also bei zwei Individuen unterschiedlich starke Stressreaktionen im Körper hervorrufen. Wie kann man Herz und Gefässe vor Stress schützen? R. v. Känel: Bestimmte Faktoren können die Stressantworten «herunterfahren », man kann sich das als «Stresspuffer » vorstellen. Diese Puffer drosseln den Sympathikus und aktivieren den Parasympathikus. Wer sozial gut vernetzt ist, erhält mehr Unterstützung von seinem Umfeld, das ist ein ganz potenter Schutzfaktor für Herz-Kreislauf-Krankheiten, wie wir vor einigen Jahren in einer Metaanalyse gezeigt haben: Wenig soziale Unterstützung erhöhte das Risiko für Herz-Kreislauf-Krankheiten und sogar die Mortalität.6 Woraus besteht das Stressmanagement in der kardialen Rehabilitation? R. v. Känel: Im Idealfall aus einer Kombination mehrerer Massnahmen, so wie es Kollege Blumenthal kürzlich in einer Studie beschrieben hat.3 Dazu gehören Psychoedukation, Diskussionen und Rollenspiele in Gruppen, kognitiv- verhaltenstherapeutische Massnahmen, die Vermittlung von Bewältigungsstrategien und von Wissen, wie wichtig der Zusammenhalt in der Gruppe und die soziale Unterstützung sind. Der Betroffene lernt Strategien, wie er Ansprüche, die er selbst oder andere an ihn haben, reduzieren kann, etwa mit Zeitmanagement, Priorisierung oder Vermeiden von stressauslösenden Situationen. Hinzu kommen Entspannungstechniken, Problemlösungsstrategien oder ein Training zur Verbesserung der Kommunikationsfähigkeiten. Je nach Patient kann man das mehr oder weniger intensiv machen oder nur einzelne Elemente einbauen. Werden psychosoziale Risikofaktoren genügend berücksichtigt? R. v. Känel: Nein, weder in der Gesellschaft noch bei Ärzten. Dabei sind sie genauso häufig wie traditionelle Herz-Kreislauf-Risikofaktoren, etwa Rauchen oder Diabetes, und genauso wichtig. Von den Menschen mit Herz-Kreislauf- Krankheiten, typischerweise nach einem Herzinfarkt, haben 40 % eine Depression, 20 % Angststörungen, 25 % eine Typ-D-Persönlichkeit und 10 % eine posttraumatische Belastungsstörung. Patienten müssen wissen, dass solche psychosozialen Risikofaktoren eine kardiale Therapie beeinträchtigen können: Die Compliance ist schlechter und die Lebensstiländerungen gelingen weniger gut. Ich ermuntere meine Kollegen aus der Kardiologie immer wieder, sich nicht davor zu fürchten, Herzpatienten nach ihrer psychischen Befindlichkeit zu fragen. Oft hilft es den Patienten schon, wenn man ihnen erklärt, dass es nach einem Herzinfarkt vielen so geht. Man darf aber natürlich auch nicht trivialisieren, man muss den Patienten gut zuhören. Ich warne davor, die Patienten mit einem Antidepressivum oder einem Tranquilizer «abzuspeisen», ohne vorher eine saubere Diagnostik durchzuführen. Kardiologen, Allgemeinärzte und Psychiater sollten sich besser vernetzen, zum Beispiel mit Kliniken, die Psychokardiologie und spezielle Reha-Programme anbieten, oder mit Psychotherapeuten, die sich mit Bedürfnissen von Herzpatienten auskennen. Wir können den Patienten Mut machen, wenn sie sehen, dass es bei der Nachsorge nicht nur auf Labor, EKG und Medikamente ankommt, sondern dass auch die Psyche wichtig ist. Dasselbe gilt für die Prävention: Die Bestimmung psychosozialer Risikofaktoren und deren Behandlung sind jetzt auch in die Leitlinien zur Prävention kardiovaskulärer Erkrankungen aufgenommen worden.7 Wir müssen uns um die Psyche unserer Patienten kümmern, sie ist für die Prävention kardiovaskulärer Krankheiten genauso wichtig wie der Lebensstil und die klassischen Risikofaktoren. Vielen Dank für das Gespräch! <a class="literatur" data-toggle="collapse" href="#collapseLiteratur" aria-expanded="false" aria-controls="collapseLiteratur" >Literatur</a> <div class="collapse" id="collapseLiteratur"> 1 Bruthans J et al: Depression and anxiety prevalence and characteristics in patients with established coronary heart disease and ischemic stroke survivors: a comparison. Eur Heart J 2016; 37(Abstract Suppl): 31 2 Kjellstrom B et al: Symptoms of depression and exhaustion and their relation to myocardial infarction and periodontitis. Eur J Cardiovasc Nurs 2016; 15(Suppl): 96 3 Blumenthal JA et al: Enhancing cardiac rehabilitation with stress management training: a randomized, clinical efficacy trial. Circulation 2016; 133: 1341-50 4 Pogosova N et al: Psychosocial aspects in cardiac rehabilitation: from theory to practice. A position paper from the Cardiac Rehabilitation Section of the European Association of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation of the European Society of Cardiology. Eur J Prev Cardiol 2015; 22: 1290-1306 5 Cacioppo JT et al: Autonomic, neuroendocrine, and immune responses to psychological stress: the reactivity hypothesis. Ann N Y Acad Sci 1998; 840: 664-73 6 von Känel R et al: Lack of social support in the etiology and the prognosis of coronary heart disease: a systematic review and meta-analysis. Psychosom Med 2010; 72: 229-38 7 Piepoli MF et al: 2016 European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Eur Heart J 2016; 37: 2315-81 8 von Känel R: Psychosocial stress and cardiovascular risk: current opinion. Swiss Med Wkly 2012; 142: w13502 9 Rozanski A: Behavioral cardiology: current advances and future directions. J Am Coll Cardiol 2014; 64: 100-10 10 Steptoe A, Kivimäki M: Stress and cardiovascular disease. Nat Rev Cardiol 2012; 9: 360-70 </div>

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