Polypharmazie bei geriatrischen Patienten

Eine stetig alternde Bevölkerung sowie die Zunahme von Medikamentenverschreibungen führen neben dem gewünschten Nutzen auch zu Problemen der Polypharmazie, von welcher man ab der Einnahme von fünf verschiedenen Medikamenten spricht. Insbesondere für geriatrische Patientengruppen gibt es, da sie in klinischen Studien unterrepräsentiert sind, wenig Handlungsempfehlungen. Diese beruhen meist auf einem „Expertenkonsens“.

Knapp 80% der über 65-Jährigen nehmen regelmäßig Medikamente ein. Führende Diagnosen sind Herz-Kreislauf-Erkrankungen (53%), gefolgt von Stoffwechselerkrankungen (35%) und Muskel-Skelett-Erkrankungen (28%), ein Viertel der Patienten sind multimorbid.

Bei geriatrischen Patienten kommt es zu Veränderungen im Stoffwechsel mit Einflüssen auf die Elimination und Wirkung von Medikamenten. Bei Polypharmazie gibt es einen Zusammenhang mit Verdauungsproblemen, Sturzneigung, kognitiven Einschränkungen, Müdigkeit, Stoffwechselstörungen, Nierenschäden, Infektionen und einer erhöhten Mortalität. Zusätzlich steigt die Anzahl an substanzspezifischen Nebenwirkungen bei Interaktionen an. Patientengruppen mit psychiatrischen Erkrankungen oder Nierenfunktionseinschränkung sind häufiger betroffen. 35% der Patienten, welche vier oder mehr Medikamente verschrieben bekommen, nehmen diese nicht oder nicht mehr planmäßig ein.^1–4

Ziel des Managements von geriatrischen Patienten ist vorrangig Lebensqualität und Therapie von Erkrankungen, nicht die Prophylaxe von Langzeitschäden oder Verbesserung von laboranalytischen Werten. Da Nebenwirkungen und Wechselwirkungen von Medikamenten bei der Behandlung von Betagten häufig auftreten, sollte eine Polypharmazie vermieden werden. Diese Strategie muss mit den Betroffenen besprochen und vereinbart werden.

Wichtige Aspekte bei der Verschreibung

Medikamente sollten daher stets evaluiert und gegebenenfalls bewusst abgesetzt werden. Es gibt verschiedene Hilfsmittel (Beers-Liste,⁵ START,⁶ FORTA,⁷), um Therapien zu verbessern und Interaktionen zu identifizieren.

Es sollten Kombinationspräparate verschrieben werden, um die Anzahl an verordneten Tabletten zu reduzieren. Das Teilen von Tabletten sollte vermieden werden, da sonst auch nicht zum Teilen vorgesehene Medikamente häufig zerkleinert werden und eine Aufnahme über den Darm verhindert wird.⁸

Die richtige Einnahme von Medikamenten stellt gebrechliche Patienten oft vor eine Herausforderung (z.B. Inhalatoren, große Tabletten). Die korrekte Verwendung sollte geübt werden, Schwierigkeiten wie Schluckstörungen und Einschränkungen der Feinmotorik oder des Sehvermögens müssen beachtet werden.⁹ Komplizierte Einnahmepläne sollten vermieden werden.

Die Verwendung von Nahrungsergänzungsmitteln sollte mit Bedacht erfolgen, da deren Inhaltsstoffe (auch „natürliche“) Arzneiwirkung und Pharmakokinetik deutlich verändern können.¹⁰ Die Österreichische Agentur für Gesundheit und Ernährungssicherheit (AGES)¹¹ bietet auf ihrer Homepage eine Übersicht von Nahrungsergänzungsmitteln an.

Ein besonders relevantes und schlecht kontrollierbares Risiko für Interaktionen stellt die Einnahme von Schlaf- oder Schmerzmitteln nach Bedarf dar. Das Führen einer Medikamentenliste hilft, diese Probleme zu erkennen und Doppelverschreibungen von Wirkstoffen zu vermeiden.

Hypertonie

Bei Hypertonie soll im hohen Alter optimalerweise eine Monotherapie angestrebt werden. Vorzugsweise kommen, unter Kontrolle von Nierenfunktion und Elektrolyten, RAAS(Renin-Angiotensin-Aldosteron-System)-Blocker zum Einsatz. Darunter sollte ein systolischer Blutdruck von 150mmHg als Therapieziel erreicht werden, genaue Zielwerte sind in Leitlinien für Betagte nicht definiert. Weiters werden Kalzium-Kanal-Blocker empfohlen. Wichtig ist die Vermeidung der Hypotonie, z.B. ausgelöst durch besonders niedrige Zielwerte, da diese die Gefahr für Stürze erhöht. Diuretika sollten wegen der Wirkungen auf den Elektrolythaushalt nicht primär als antihypertensive Therapie eingesetzt werden.

Herzinsuffizienz

Die Herzinsuffizienz hat eine hohe Morbidität und Mortalität im geriatrischen Patientenkollektiv. Das Augenmerk liegt in der Steigerung der Lebensqualität, wie Verbesserung der maximal möglichen Gehstrecke oder Verminderung von Hospitalisierungen. Als Basistherapie soll ein Betablocker etabliert, die Dosis nach Verträglichkeit gewählt werden. Bei Auftreten von Schwindel oder hämodynamisch wirksamen Bradykardien muss die Dosis reduziert werden. Als Erweiterung der Behandlung werden RAAS-Blocker und/oder SGLT2-Inhibitoren empfohlen, je nach Volumenstatus auch ein Schleifen- oder Thiaziddiuretikum (HCT). Dabei ist jedoch eine engmaschige Elektrolytkontrolle erforderlich: HCT kann ein SIADH (Syndrom der inadäquaten ADH-Sekretion) auslösen, bei Schleifendiuretika kann eine Hypokaliämie problematisch werden. Diuretika haben grundsätzlich ein hohes Interaktionspotenzial, vor allem auch mit psychiatrischen Medikamenten.^12–15

Bei geriatrischen Patienten sind Betablocker zur Frequenzkontrolle bei Vorhofflimmern (VHF) empfohlen. Zu Amiodaron und Digitalis gibt es wenige Daten, jedoch Hinweise auf erhöhte Sturzneigung und Mortalität. Auch wegen des ungünstigen pharmakokinetischen Profils sollte auf diese Substanzen verzichtet werden.¹⁶

Der CHA₂DS₂-VASc-Score bietet die Möglichkeit, das Insultrisiko unter VHF zu ermitteln. Ohne weitere Risikofaktoren ist ab einem Alter von 75 Jahren bei Männern oder 65 Jahren bei Frauen eine Antikoagulation empfohlen. Innerhalb von 5 Jahren erleiden 7–9% der über 75-Jährigen ohne Antikoagulation einen Insult, unter Antikoagulation 5–7% eine gastrointestinale Blutung. Da Insulte zu großen Einschränkungen führen, überwiegt dennoch der Nutzen der Antikoagulation.

Bei Anwendung müssen mehrere Faktoren beachtet werden: Einschränkungen der Nierenfunktion treten im Alter vermehrt auf, eine verlangsamte Elimination führt zu erhöhten Wirkspiegeln. So werden Dosisreduktionen für direkte orale Antikoagulanzien (DOAK) bei einer Kreatinin-Clearance zwischen 15 und 30ml/min vorgeschrieben, eine Verwendung von Marcoumar bei höhergradiger Nierenfunktionseinschränkung ist laut Fachinformation nicht empfohlen. Für Dialysepatienten gibt es derzeit keine belastbaren Daten hinsichtlich einer Therapie mit Antikoagulanzien, die Einstellung soll daher mit dem behandelnden Zentrum abgestimmt werden. Der HASBLED-Score hilft bei der Identifizierung von Risikofaktoren für Blutungen. Bei geriatrischen VHF-Patienten über 80 Jahre mit eingeschränkter Nierenfunktion können reduzierte Dosen von 15mg/tgl. Edoxaban oder Apixaban 2,5mg zweimal tgl. verwendet werden.^{17,16,18–20}

Acetylsalicylsäure (ASS) als generelle Prophylaxe ab 60 Jahren wird nicht mehr empfohlen, ebenso sollte ab 75 Jahren ein Absetzen einer primär prophylaktischen ASS-Therapie erwogen werden. Das Risiko für gastrointestinale Blutungen ist unter ASS deutlich erhöht.²¹

Diabetes mellitus

Reduzierte Muskelmasse und altersbedingte Insulinresistenz machen Diabetes (Typ2) zu einer häufigen Erkrankung bei über 75-Jährigen (14% Prävalenz). In diesem Patientenkollektiv kann ein liberaleres Regime der Blutzuckereinstellung erfolgen, das HbA_1c sollte unter 7% oder 7,6% liegen, besonders wichtig ist die Vermeidung von Hypoglykämien.

Metformin ist eine gut wirksame Basistherapie mit positiven Effekten auf den Leberstoffwechsel. Hierbei muss die Dosis an die gastrointestinale Verträglichkeit angepasst werden. SGLT2-Hemmer werden als zweite Stufe verschrieben. Aufgrund des vermehrten Auftretens von Harnwegsinfekten und Genitalmykosen ist die Anwendung individuell abzuwägen. Ein Absetzen der beiden Wirkstoffe ist bei Infekten sowie eine Dosisanpassung bei Nierenfunktionseinschränkung erforderlich. DDP-4-Hemmer können unabhängig von der Nierenfunktion verwendet werden und weisen kaum Interaktionspotenzial auf. Die Gabe von Sulfonylharnstoffen oder Glitazonen sollte aufgrund des Nebenwirkungsprofils vermieden werden. Bei der Einstellung mit Insulin ist mit großer Vorsicht vorzugehen, da das Hypoglykämie-Risiko hoch ist. Eine basisunterstützte Insulintherapie mit einem Langzeitinsulin kann erwogen werden, wenn durch orale Therapie das Ziel nicht erreicht wird.^22–24

Chronische Schmerzen

50–75% der geriatrischen Patienten leiden an chronischen Schmerzen. Saure nichtsteroidale Analgetika wie ASS, Diclofenac oder Ibuprofen sollen wegen gastrointestinaler Toxizität und möglicher Nierenschädigung vermieden werden. Paracetamol und Metamizol sollen vorrangig verwendet werden. Bei schweren Schmerzzuständen sind Opioide wirksam, als schwaches Morphin ist Hydromorphen Mittel der Wahl, welches gut dosierbar ist. Wenn diese Behandlung nicht ausreichend wirksam ist, kann auf Fentanyl umgestiegen werden, bei Applikation als transdermales Pflaster zeigt dieses eine hohe Sicherheit. Alle Opioide haben unangenehme Nebenwirkungen wie Obstipation, Übelkeit, Müdigkeit, bei Überdosis auch Atemdepression. Die Minderung von Obstipation hat einen hohen Stellenwert und erfordert Laxanzien oder partielle Agonisten.

Bei geriatrischen Patienten sollte von Tramadol abgesehen werden, da die Delir-neigung steigt. Weiters ist der Einsatz von trizyklischen Antidepressiva zu vermeiden. Zu beachten sind Interaktionen mit Schlafmitteln, Benzodiazepine erhöhen die Gefahr der Atemdepression.

Protonenpumpenhemmer

Protonenpumpenhemmer (PPI) werden häufig als Dauertherapie verordnet. Neben spezifischen Indikationen zur kurzzeitigen Gabe sollten diese nicht bei jeder Arzneimittelbehandlung automatisch verschrieben werden. Eine chronische Einnahme von PPI erhöht nicht nur das Risiko für Frakturen, Diarrhö, Infektionen, Magenpolypen und Nierenschädigung.^25–27 Es wird nämlich vielfach nicht beachtet, dass die Magensäure für schlecht lösliche Wirkstoffe erforderlich ist, um die Salzbindung des Medikaments zu spalten und die Aufnahme über den Darm zu ermöglichen. Bei Hemmung oder Neutralisierung der Magensäure werden viele Arzneimittel daher nicht mehr aufgenommen.

Fazit

Die wichtigste Komponente einer hohen Therapiesicherheit ist das Verhältnis zwischen Arzt und Patient, Therapieziele sollten gemeinsam evaluiert werden. Regelmäßige Kontrollen des klinischen Zustands, Laborkontrollen und bewusstes Minimieren von Medikamenten können helfen, Interaktionen und Nebenwirkungen zu vermeiden.

Literatur: