Prävention der Herzinsuffizienz

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Autor:

Dr. med. Matthias Nägele

Klinik für Kardiologie Universitätsspital Zürich E-Mail: matthias.naegele@usz.ch

21.12.2017

Trotz neuer Möglichkeiten in der Behandlung ist die Prognose von Patienten mit Herzinsuffizienz weiterhin schlecht. Umso wichtiger ist deshalb eine effektive Prävention. Erfreulicherweise kann das Risiko, eine Herzinsuffizienz zu entwickeln, durch eine Reihe von einfachen Massnahmen deutlich gemindert werden. <div id="keypoints"> <h2>Keypoints</h2> <ul> <li>Lebensstilmassnahmen, darunter eine gesunde Ernährung, regelmässige physische Aktivität, Tabakabstinenz, Mässigung des Alkoholkonsums und Vermeiden einer Adipositas, stellen die Basis einer effektiven Herzinsuffizienzprävention dar.</li> <li>Die Behandlung einer Hypertonie mit einem oder mehreren Erstlinienmedikamenten ist eine der am besten belegten Massnahmen zur Verhütung der Herzinsuffizienz.</li> <li>Bei koronarer Herzkrankheit (oder hohem Risiko hierfür) senken Statine das Risiko für eine spätere Herzinsuffizienz.</li> <li>Bei Diabetes scheint die neue Klasse der SGLT2-Inhibitoren einen besonderen präventiven Effekt auf die Herzinsuffizienz zu haben.</li> <li>Patienten mit reduzierter LVEF ohne Symptome einer Herzinsuffizienz benötigen eine frühzeitige Therapie mit einem ACE-Hemmer, ergänzt mit einem Betablocker und ggf. einem Aldosteronantagonisten, falls ein Myokardinfarkt vorgelegen hat.</li> </ul> </div> Schätzungsweise 150 000 Menschen in der Schweiz leiden unter einer Herzinsuffizienz. Aufgrund der demografischen Entwicklung und einer starken Altersabhängigkeit ist die Inzidenz der Erkrankung in den vergangenen Jahren kontinuierlich angestiegen.1 Dank der Einführung von ACE-Hemmern, Betablockern, Aldosteronantagonisten und der Device-Therapie konnte die Prognose der Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion in den letzten 25 Jahren deutlich verbessert werden. Doch gemäss einer Studie aus Grossbritannien scheint sich dieser Trend in den letzten Jahren deutlich abgeschwächt zu haben, mit einer weiterhin niedrigen 5-Jahres-Überlebensrate von nur etwa 50 % nach Diagnosestellung.2 Aus diesem Grund ist eine effektive Primärprävention besonders wichtig und lohnenswert. Durch eine Reihe von Massnahmen kann das Risiko deutlich gesenkt werden (Abb. 1). Zusammenfassend sind die Massnahmen fast deckungsgleich mit den allgemeinen Empfehlungen zur Prävention von kardiovaskulären Erkrankungen, auch da die ischämische Kardiomyopathie auf dem Boden einer koronaren Herzerkrankung hierzulande die häufigste Ursache einer Herzinsuffizienz darstellt. Einige Besonderheiten werden nachfolgend aufgeführt. <h2>Ernährung und Lebensstil</h2> Zentraler Bestandteil in der Prävention von kardiovaskulären Erkrankungen sind Lebensstilmassnahmen, wozu eine gesunde Ernährung, ausreichende physische Aktivität, Mässigung des Alkoholkonsums, Tabakabstinenz und Vermeiden einer Adipositas gehören.3 Personen, welche diese Massnahmen erfüllen, haben ein bis zu 50 % geringeres Risiko für die Entwicklung einer Herzinsuffizienz.4 Zu einer gesunden Ernährung werden gemäss Leitlinien ein täglicher Konsum von Früchten, Gemüsen und Vollkornprodukten, regelmässiger Fisch- und Nusskonsum, eine reduzierte Salzzufuhr, der Ersatz von gesättigten durch mehrfach ungesättigte Fette und die Vermeidung von Transfetten gezählt.3 Die Effektivität eines solchen Ernährungsmusters konnte jedoch in randomisierten Studien bisher nicht zweifelsfrei bewiesen werden und darauf aufbauende Diäten waren in einer Beobachtungsstudie nicht mit einer geringeren Rate an Herzinsuffizienz assoziiert.4 Auch eine mediterrane Diät ergänzt mit hochwertigem Olivenöl oder Nüssen hatte in der randomisierten PREDIMED-Studie keinen signifikanten Einfluss auf die Inzidenz der Herzinsuffizienz.5 Neben unzureichender statistischer Power für den Endpunkt Herzinsuffizienz mag dies auch an einzelnen kontrovers diskutierten Ernährungsempfehlungen liegen. Dazu gehört die Empfehlung von Ölen, die reich an mehrfach ungesättigten Omega-6-Fettsäuren sind, welche gemäss der Neuauswertung von zwei älteren randomisierten Studien einen negativen Effekt auf kardiovaskuläre Erkrankungen haben könnten.6, 7 Auch die Empfehlung einer Restriktion des Salzkonsums auf unter 5g pro Tag wird kritisch diskutiert. Als Beispiel ist die grosse PURE-Studie zu nennen, in der eine Salzaufnahme von 7,5–15g/d mit der niedrigsten kardiovaskulären Mortalität assoziiert war (durchschnittlicher Konsum in der Schweiz: etwa 9,1g/d).8 In Bezug auf Salz wird das Risiko einer Herzinsuffizienz massgeblich über die Steigerung des Blutdrucks modifiziert. Dieser Zusammenhang wird jedoch nur bei einem Teil der Bevölkerung beobachtet (Salzsensitivität). Unterschiede in der Salzsensitivität könnten erklären, warum ein erhöhter Salzkonsum nur bei übergewichtigen, nicht aber bei normalgewichtigen Personen mit einem erhöhten Herzinsuffizienzrisiko assoziiert ist.9 Auch bei weiteren Lebensmitteln scheinen weniger allgemeine Empfehlungen, sondern vielmehr Details eine Rolle zu spielen. Beispielsweise ist nur der Konsum von verarbeitetem, nicht jedoch unverarbeitetem rotem Fleisch mit einem erhöhten Herzinsuffizienzrisiko assoziiert.10 Hinsichtlich Fisch war nur der Konsum von gebackenem und gegrilltem Fisch mit einem niedrigeren Risiko für Herzinsuffizienz assoziiert, während für gebratenen Fisch gar eine Erhöhung des Risikos gefunden wurde.11 Und während der totale Obstkonsum in einer Studie keine signifikante Assoziation zeigte, schien ein vermehrter Konsum von Beeren einen deutlich protektiven Einfluss auf die Rate an Herzinsuffizienz zu haben.12 Sekundäre Pflanzenstoffe aus der Gruppe der Polyphenole könnten hier eine Rolle spielen, was auch die günstige Assoziation eines moderaten Schokoladenkonsums mit einem geringeren Herzinsuffizienzrisiko erklären könnte.13 In Anbetracht dieser widersprüchlichen Daten stiften die Erkenntnisse zu physischer Aktivität und Herzinsuffizienz mehr Hoffnung. Gemäss neueren Arbeiten gibt es keine Hinweise auf eine U-förmige Assoziation von physischer Aktivität mit dem Risiko einer Herzinsuffizienz.14 Physische Betätigung über dem Niveau der derzeitigen Leitlinienempfehlungen ist sogar mit einer noch deutlich niedrigeren Rate an Herzinsuffizienz assoziiert.14 Neben der Motivation von Patienten zu mehr sportlicher Betätigung sollte auch der Rauchverzicht regelmässig angesprochen werden. Patienten mit linksventrikulärer Dysfunktion hatten eine signifikant bessere Prognose, wenn sie mit dem Rauchen aufhörten; ein Effekt, der vergleichbar war mit dem der medikamentösen Herzinsuffizienztherapien.15 Bezüglich Alkoholkonsum besteht eine U-förmige Assoziation mit der Rate an Herzinsuffizienz, wobei sich ein erhöhtes Risiko erst bei deutlich erhöhtem Konsum zeigte.16 Ursache für dieses Phänomen könnte der günstige Effekt von Alkohol auf die Blutgerinnung und somit die Rate an ischämischen Kardiomyopathien sein. Es sollte jedoch beachtet werden, dass die direkten kardiotoxischen Effekte von Alkohol auch zu einer dilatativen alkoholtoxischen Kardiomyopathie führen können und hier ein Alkoholverzicht entscheidend ist. Eng mit der Ernährung ist auch die Frage des optimalen Gewichts verbunden. Hier besteht ähnlich wie für andere kardiovaskuläre Erkrankungen ein «Adipositas- Paradox»: Während Patienten mit Übergewicht und Adipositas ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung einer Herzinsuffizienz haben, zeigt sich bei übergewichtigen und adipösen Patienten mit Herzinsuffizienz eine bessere Langzeitüberlebensrate.17 Die genauen Ursachen für dieses Phänomen werden noch nicht vollständig verstanden. Entsprechend vorsichtig äussern sich die Leitlinien deshalb auch zur Gewichtsabnahme bei Patienten mit etablierter Herzinsuffizienz.18 <h2>Hypertonie</h2> Die Hypertonie ist einer der wichtigsten Risikofaktoren der Herzinsuffizienz. Nicht nur erhöht sie das Risiko für eine koronare Herzkrankheit, sondern sie fördert über die Nachlasterhöhung und die meist koexistierende Aktivierung des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems (RAAS) die Entwicklung einer linksventrikulären Hypertrophie mit Beeinträchtigung der diastolischen Funktion. Eine unkontrollierte Hypertonie ist auch ein wichtiger Trigger für kardiale Dekompensationen bei bereits bekannter Herzinsuffizienz. Glücklicherweise kann durch eine blutdrucksenkende Therapie das Risiko einer Herzinsuffizienz deutlich reduziert werden. Randomisierte Studien zeigen, dass auch über 80-jährige Patienten noch von einer antihypertensiven Therapie profitieren, mit einer Reduktion des relativen Risikos für die Entwicklung einer Herzinsuffizienz von 64 % .19 Gemäss der SPRINT-Studie scheint ein niedrigerer Zielwert von 120mmHg gegenüber 140mmHg die Herzinsuffizienzinzidenz noch weiter zu senken, wobei aufgrund der besonderen Messmethode in der Studie der entsprechende Zielwert bei den üblichen Messmethoden in der klinischen Praxis eher bei 130mmHg liegt.20 Prinzipiell sind alle fünf der heutzutage empfohlenen Klassen an Antihypertensiva geeignet, da die Blutdrucksenkung an sich entscheidend ist. Indirekte Metaanalysen von randomisierten Studien weisen jedoch darauf hin, dass Diuretika (insbesondere Chlorthalidon) und ACE-Hemmer möglicherweise stärker präventiv auf die Herzinsuffizienz wirken als Kalziumantagonisten oder Betablocker.21, 22 Alphablocker und Alpha-2-Agonisten hingegen, welche nicht mehr als Erstlinientherapie bei Hypertonie empfohlen werden, sollten bei Patienten mit hohem Herzinsuffizienzrisiko eher vermieden werden.18 <h2>Dyslipidämie</h2> Dyslipidämie ist ein zentraler Risikofaktor für atherosklerotisch bedingte Erkrankungen. Die stärkste Evidenz für eine lipidsenkende Therapie mit Statinen besteht in der Sekundärprävention der koronaren Herzkrankheit. In diesen Studien zeigt sich, dass eine lipidsenkende Therapie auch das Risiko einer Herzinsuffizienz senkt.23 Weniger eindeutig sind die Daten in Bezug auf die Primärprävention, da die relevanten Studien nicht für den Endpunkt Herzinsuffizienz gepowert waren und eine lange Latenzzeit zwischen Atherosklerose, Myokardinfarkt und ischämischer Kardiomyopathie besteht. Ein erweitertes 20-jähriges Follow-up der WOSCOPS-Studie konnte jedoch ein um circa 30 % reduziertes Risiko für die Entwicklung einer Herzinsuffizienz nachweisen.24 Aus diesem Grund empfehlen die aktuellen Herzinsuffizienzleitlinien eine Statintherapie sowohl bei Patienten mit etablierter koronarer Herzkrankheit als auch bei Patienten mit hohem Risiko für eine solche.18 Bei Patienten mit etablierter Herzinsuffizienz ist die Evidenz für Statine weniger gut, da zwei grössere randomisierte Studien mit Rosuvastatin gegenüber Placebo neutrale Resultate zeigten.18 Möglicherweise besteht ein geringer positiver Effekt auf die Rate an Hospitalisationen aufgrund einer Herzinsuffizienz, der jedoch nicht hoch genug ist für eine Leitlinienempfehlung. <h2>Diabetes</h2> Das Vorhandensein eines Diabetes erhöht nicht nur das Risiko für eine Herzinsuffizienz, sondern ist auch mit einer deutlich schlechteren Prognose nach Diagnosestellung assoziiert.25 Trotz dieses Zusammenhangs wurde der Nutzen von Antidiabetika hinsichtlich Herzinsuffizienz lange nur unzureichend untersucht. Dies änderte sich mit den Daten zu dem einst populären Insulin-Sensitizer Rosiglitazon, welcher das Risiko einer Herzinsuffizienz entgegen den Erwartungen gar erhöhte.26 Seitdem ist klar, dass nicht jedes Medikament, das die Blutzuckerkontrolle verbessert, auch positive kardiovaskuläre Effekte hat. Neben den Glitazonen sind auch einige DPP-4-Inhibitoren in die Kritik geraten, insbesondere Saxaglipitin, welches in einer randomisierten Studie die Rate an Hospitalisationen aufgrund einer Herzinsuffizienz signifikant erhöhte.27 Die älteren Sulfonylharnstoffe sind möglicherweise auch problematisch, insbesondere im Vergleich mit dem Erstlinienmedikament Metformin, welches hinsichtlich Herzinsuffizienz sicher zu sein scheint.25 Auch die Gabe von Insulin könnte sich über eine Förderung der Natriumretention negativ auswirken, wobei eindeutige Daten aus grösseren randomisierten Studien, analog zu allen anderen älteren Wirkstoffen, fehlen.25 Erfreulicherweise konnte für die neue Medikamentenklasse der SGLT2-Inhibitoren ein präventiver und möglicherweise sogar therapeutischer Effekt bei Herzinsuffizienz nachgewiesen werden, eine Beobachtung, die Gegenstand weiterer aktuell laufender Studien ist.28, 29 Als erstes Antidiabetikum hat deshalb der SGLT2- Inhibitor Empagliflozin in den aktuellen Herzinsuffizienzleitlinien eine Klasse-IIa- Empfehlung für die Prävention der Herzinsuffizienz bei Patienten mit Diabetes mellitus Typ 2 erhalten.18 <h2>Koronare Herzkrankheit und reduzierte systolische Funktion</h2> Eine frühzeitige Revaskularisation bei akutem ST-Hebungsinfarkt senkt die Rate an systolischer Herzinsuffizienz.18 Allgemein sollte bei Vorliegen einer koronaren Herzkrankheit eine sekundärpräventive Therapie mit einem ACE-Hemmer erwogen werden, da diese die Rate an Herzinsuffizienzneudiagnosen leicht senken kann.18 Eine besondere Gruppe stellen Patienten mit reduzierter linksventrikulärer Ejektionsfraktion (LVEF) ohne Symptome einer Herzinsuffizienz dar. Diese Konstellation wird häufig im Frühstadium nach ausgeprägten Myokardinfarkten beobachtet. Bei diesen Patienten reduziert eine präventive und frühzeitige Therapie mit einem ACE-Hemmer und einem Betablocker die Inzidenz einer manifesten Herzinsuffizienz.18 Auch der Beginn einer Therapie mit einem Aldosteronantagonisten kann in diesem Setting erwogen werden und nützlich sein.18 Bei reduzierter LVEF ohne Anamnese eines Myokardinfarktes wird primär ein ACE-Hemmer empfohlen, da die Evidenz für die zusätzliche Gabe von Betablockern und Aldosteronantagonisten nicht ausreichend ist. <h2>Weitere Aspekte</h2> Neben Lebensstilmassnahmen und der effektiven Behandlung der wichtigsten Risikofaktoren können noch weitere Massnahmen zur Prävention der Herzinsuffizienz beitragen. Auf hausärztlicher Ebene könnte ein Screening mittels Messung von natriuretischen Peptiden bei Patienten mit erhöhtem kardiovaskulärem Risiko nützlich sein: In einer randomisierten Studie senkte die Bestimmung von BNP, gefolgt von der Zuweisung an einen Kardiologen, falls diese erhöht waren, die kombinierte Rate an linksventrikulärer Dysfunktion und Hospitalisation aufgrund einer Herzinsuffizienz. 30 Dieser Effekt wurde wahrscheinlich zum grossen Teil durch einen konsequenteren Einsatz von RAAS-Blockern in der Interventionsgruppe vermittelt, was die Wichtigkeit dieser Medikamente zur Prävention der Herzinsuffizienz unterstreicht. In der Onkologie hat sich eine engmaschige Zusammenarbeit von Onkologen mit Kardiologen bewährt, um die Rate an Chemotherapie-induzierten Kardiomyopathien zu senken.31 Auf Bevölkerungsebene zeigt sich eine enge zeitliche Korrelation der Luftverschmutzung mit der Rate an Hospitalisationen aufgrund von Herzinsuffizienz, sodass Massnahmen zur Verbesserung der Luftqualität (z.B. reduzierte Abgasemissionen von Fahrzeugen) einen wichtigen präventiven Faktor darstellen könnten.32 Zuletzt ist eine in der klinischen Praxis häufig verschriebene, jedoch problematische Medikamentenklasse zu nennen: Die Einnahme von nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR) ist mit einer erhöhten Rate an Herzinsuffizienz-bedingten Hospitalisationen assoziiert.33 Ein sparsamer Einsatz insbesondere bei Risikopatienten ist deshalb zu empfehlen. Falls die Einnahme eines NSAR alternativlos ist, scheint der COX2-Hemmer Celecoxib hinsichtlich Herzinsuffizienz weniger problematisch zu sein, insbesondere im Vergleich mit dem populären Ibuprofen.33, 34 <a class="literatur" data-toggle="collapse" href="#collapseLiteratur" aria-expanded="false" aria-controls="collapseLiteratur" >Literatur</a> <div class="collapse" id="collapseLiteratur"> 1 BFS – Medizinische Statistik der Krankenhäuser und Statistik der Todesursachen 2014. Schweizerisches Gesundheitsobservatorium (OBSAN). 2 Taylor CJ et al.: Survival following a diagnosis of heart failure in primary care. 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