Dernières nouveautés dans le traitement de la diverticulite aiguë

L’incidence de la diverticulite croît avec l’âge avancé. Le traitement est multimodal et doit être adapté au stade de la diverticulite ainsi qu’au patient. Au cours de la dernière décennie, la stratégie de traitement de la diverticulite non compliquée a considérablement changé. Chez la plupart des patients, elle peut être traitée sans antibiotique et en ambulatoire. Pour la diverticulite compliquée également, différentes études ont conduit à une adaptation de la stratégie de traitement.

Un diverticule colique est défini comme une hernie de la lumière colique à travers la paroi intestinale. Un diverticule peut être soit un «vrai» diverticule comprenant les 3 couches histologiques du tube digestif, comme cela est par exemple le cas du diverticule du côlon droit chez les patients asiatiques, soit être un «faux» diverticule ne comprenant pas la muscularis propria. La présence de diverticules coliques définit la diverticulose colique, dont la prévalence augmente avec l’âge pour atteindre 48% au-dessus de 50 ans.¹ La maladie diverticulaire, quant à elle, traduit la diverticulose symptomatique, que ce soit sous forme de diverticulite (inflammation d’un diverticule), de saignement diverticulaire ou de SUDD («symptomatic uncomplicated diverticular disease»).²

Épidémiologie

L’incidence de la diverticulite est de 88/100000/an, elle est plus élevée chez la femme caucasienne, et croît avec l’âge avancé pour atteindre 210,8cas/100000/an au-dessus de 70 ans.³ Cette incidence est restée relativement stable au cours des dernières décennies, hormis chez le sujet masculin d’âge moyen (30–55 ans) pour lequel l’incidence est en constante augmentation depuis les années 2000. Il est communément admis d’estimer la probabilité de survenue d’une diverticulite à 5% chez un patient atteint de diverticulose. La probabilité d’un deuxième épisode est quant à elle estimée à 20% sur 10 ans, et celle d’un troisième épisode à 20% sur 1 an.²

Les facteurs de risque principaux pour développer une diverticulite sont, par ordre décroissant, une anamnèse familiale positive, la prise de corticostéroïdes, d’opioïdes ou d’anti-inflammatoires non-stéroïdiens, le tabagisme, l’obésité (principalement abdominale), ainsi que la consommation d’un régime occidental et de viandes rouges.⁴

Investigations diagnostiques

La présence de douleurs abdominales (odds ratio [OR]: 2,3) en l’absence de vomissements (OR: 9,2) permet généralement d’orienter le diagnostic différentiel, à fortiori si une sensibilité en fosse iliaque gauche est retrouvée à la palpation (OR: 13,3).⁵ Cependant, la sensibilité du diagnostic clinique seul n’est que de 68%, et est donc insuffisant pour poser le diagnostic de diverticulite.⁶ À cet effet, une valeur de CRP supérieure à 50mg/l (OR: 4,7)⁵ ainsi qu’une imagerie sous forme de CT scan sont indispensables et recommandés par l’European Association for Endoscopic Surgery⁷ ainsi que par l’European Society of Coloproctology². Alternativement, une échographie abdominale peut suffire en des mains expérimentées.

Classification

Les épisodes de diverticulite aiguë du côlon sont habituellement classifiés en fonction de critères cliniques, radiologiques ou une combinaison des deux. La classification de ces épisodes est pronostique et conditionne la stratégie thérapeutique. Bien qu’il existe de nombreux systèmes de classification,⁸ la classification la plus usitée reste celle de Hinchey⁹ modifiée par Wasvary et al.¹⁰ et rapportée dans le Tableau 1.

Brièvement, un épisode de diverticulite est défini comme «non compliqué» s’il est de stade HincheyIa, et comme «compliqué» s’il est de stade >HincheyIa (Fig. 1), ce qui représente environ un épisode sur cinq.¹¹ La présence isolée d’air libre en l’absence d’abcès et de liquide libre n’est pas prise en compte dans la classification de Hinchey modifiée. Bien que nous ayons documenté que les patients avec présence d’air libre isolé aient un syndrome inflammatoire d’admission plus important que les patients sans air libre,¹² la présence d’air libre isolé ne devrait pas conduire à une surclassification de ces patients et à un changement de stratégie thérapeutique.¹³ Une chirurgie d’urgence n’est en effet indiquée que chez 6% de ces patients,¹⁴ ce qui est similaire aux patients sans air libre.¹²

Prise en charge thérapeutique de la diverticulite non compliquée

La diverticulite non compliquée était historiquement prise en charge de manière hospitalière avec une antibiothérapie intraveineuse,¹⁵ suivie d’une antibiothérapie orale, avec le postulat que la diverticulite était principalement un processus infectieux. Cependant, l’essai clinique AVOD¹⁶ a démontré en 2012 que la diverticulite non compliquée pouvait être traitée sans antibiotique, avec la même incidence de complications, de sigmoïdectomie en urgence et de récidive de diverticulite, ainsi que la même durée de séjour, que le traitement avec antibiotiques. Ces résultats ont par la suite été confirmés par un suivi à 10ans, qui a démontré que le traitement sans antibiotique n’augmentait pas l’incidence de récidive de diverticulite ni l’incidence de sigmoïdectomie en urgence.¹⁷ En 2020, l’essai clinique DIABOLO a démontré que le traitement sans antibiotique de la diverticulite non compliquée n’augmentait pas la durée de récupération, l’incidence de récidive de diverticulite, l’incidence de sigmoïdectomie en urgence, le taux de réadmissions, l’incidence de complication et la mortalité, en comparaison du traitement antibiotique.¹⁸Ces résultats favorables ont été aussi confirmés après 24 mois de suivi.¹⁹

De même, l’indication à l’hospitalisation pour les épisodes de diverticulite aiguë non compliquée fut remise en cause par le DIVER trial,²⁰ lequel a démontré que le traitement ambulatoire permettait d’obtenir des résultats similaires au traitement hospitalier en termes de récidive de diverticulite, d’indication à une sigmoïdectomie en urgence et de mortalité. De même, un taux d’échec de 4,5% du traitement ambulatoire a été mis en évidence, confirmé par la suite par une méta-analyse d’études non randomisées de diverticulites traitées en ambulatoire.²¹

Par conséquent, la European Society of Coloproctology recommande, sauf situations particulières (immunosuppression, sepsis), de ne pas administrer d’antibiotiques aux patients souffrant de diverticulite aiguë non compliquée et de proposer une prise en charge ambulatoire.² Les critères que nous utilisons aux Hôpitaux Universitaires de Genève figurent dans le Tableau 2.

Prise en charge thérapeutique de la diverticulite compliquée

Les patients atteints de diverticulite compliquée doivent bénéficier d’un traitement antibiotique.² En cas de diverticulite abcédée de stade HincheyIb ou HincheyII, la probabilité de succès du traitement antibiotique seul diminue à mesure que le diamètre de l’abcès croît, et n’est plus que de 40% pour un abcès de 6–8cm.²² Par conséquent, il convient de considérer un drainage percutané sous contrôle radiologique des diverticulites abcédées dès que le diamètre de l’abcès dépasse 3cm.²

Les diverticulites de stades plus avancés, c’est-à-dire HincheyIII ou HincheyIV, faisaient habituellement l’objet d’un traitement chirurgical sous forme de sigmoïdectomie avec mise en colostomie terminale (intervention de Hartmann). Par la suite, un rétablissement de la continuité par une anastomose colorectale pouvait être envisagé après une période de 2–3 mois. L’essai clinique LADIES a démontré en 2015 que ces patients pouvaient éviter la mise en place d’une stomie (10,5% versus 17% après 3 ans)²³ si le chirurgien procédait à un lavage et à un drainage au lieu d’une intervention de Hartmann lors de la prise en charge en urgence. Cependant, cela se faisait au détriment d’une incidence augmentée de complications à court terme (39% versus 19%), de réinterventions chirurgicales (20% versus 7%) et de récidive de diverticulite (20% versus 2%).²⁴ Par la suite, l’essai clinique SCANDIV,²⁵ incluant des patients avec diverticulite HincheyIII (et excluant les diverticulites HincheyIV), a confirmé que le lavage laparoscopique permettait de réduire la proportion de patients avec stomie (8% versus 33%) au détriment d’une probabilité augmentée de ré-opération et de récidive de diverticulite. Actuellement, le lavage laparoscopique constitue une alternative thérapeutique chez des patients sélectionnés, mais reste évidemment contre-indiqué si une perforation diverticulaire venait à être identifiée en intra-opératoire, auquel cas la résection du segment incriminé serait à envisager. De même, l’essai clinique LADIES a investigué la faisabilité d’une anastomose colorectale au lieu d’une colostomie terminale lors de la sigmoïdectomie en urgence pour diverticulite de stades HincheyIII et IV. Il s’est avéré que 95% des patients avec anastomose primaire n’avait pas de stomie un an après l’opération, contre 72% des patients ayant bénéficié d’une intervention de Hartmann, pour une morbidité et une mortalité similaire.²⁶ Par conséquent, une anastomose primaire constitue une alternative satisfaisante au lavage laparoscopique ou à l’intervention de Hartmann chez des patients sélectionnés avec diverticulite de stade HincheyIII ou IV.

Place de la chirurgie élective

L’incidence à 10 ans de récidive de diverticulite aiguë du côlon a été estimée à 22% après un premier épisode, et à 55% après un second épisode.⁴ De même, un patient a plus de probabilité de récidiver après >3 épisodes (hazard ratio [HR]: 3,2) qu’après 1–2 épisodes (HR: 1,6).²⁷ Cependant, une diverticulite récidivante n’a pas plus de probabilité d’être compliquée qu’une première diverticulite, et la chirurgie ne doit pas être considérée comme servant à prévenir une éventuelle complication de la diverticulite. L’indication à la chirurgie élective pour maladie diverticulaire dépend de nombreux facteurs, qu’ils soient liés aux patients (comorbidités, antécédents), à la maladie diverticulaire (fréquence des récidives, inflammation chronique, sténose diverticulaire, fistule) ou au contexte (accès aux soins), et doit se baser sur la qualité de vie. L’indication opératoire doit donc se décider au cas par cas avec le patient, et être individualisée.²

La chirurgie pour maladie diverticulaire s’effectue préférentiellement par voie minimalement invasive et, sauf exceptions, inclut une sigmoïdectomie avec une anastomose colorectale. Le plus souvent, il subsiste des diverticules sur le côlon d’amont, qui peuvent causer une récidive de diverticulite par la suite. Nous avons documenté que ce risque de récidive après sigmoïdectomie, bien qu’existant,^28,29 était anecdotique (2,15% après 15 ans de suivi, aux Hôpitaux Universitaires de Genève).²⁸ Il convient néanmoins d’en informer le patient.

Indication à la coloscopie

Dans certains cas, le scanner n’est pas suffisamment sensible pour distinguer une diverticulite d’un cancer colorectal avec suffisamment de certitude, notamment si les tissus sont très enflammés, et une coloscopie peut être nécessaire. Dans une méta-analyse portant sur 50445 patients, nous avons démontré que 1,3% des patients avec diverticulite non compliquée, et 7,9% des patients avec diverticulite compliquée, avaient en fait un cancer colorectal.³⁰ Dans une étude épidémiologique portant sur la population du canton de Genève, nous avons démontré que le risque de cancer colorectal est 44 fois plus élevé dans la population atteinte de diverticulite aiguë que dans la population générale ajustée pour l’âge et le sexe.¹¹ Par conséquent, la European Society of Coloproctology recommande de procéder à une coloscopie diagnostique visant à exclure un éventuel cancer colorectal au moins 6 semaines après un épisode de diverticulite compliquée (si non réalisé durant les 3 dernières années).² Pour les diverticulites non compliquées, les sociétés savantes ne recommandent pas de coloscopie systématique en l’absence de red flags, mais notre équipe a choisi de couvrir aussi ces patients sur le plan diagnostique en raison d’une incidence de cancer colorectal 40fois plus élevée que dans la population de référence.^11,31

Conclusion

Le traitement de la diverticulite est multimodal et doit être adapté au stade de la diverticulite ainsi qu’au patient. Chez des patients sélectionnés, la diverticulite non compliquée peut être traitée sans antibiotique et en ambulatoire. La diverticulite compliquée, quant à elle, requiert une prise en charge hospitalière avec antibiothérapie. En cas d’abcès d’un diamètre supérieur à 3cm, un drainage radiologique est recommandé, tandis qu’en cas de péritonite purulente ou fécaloïde la prise en charge est chirurgicale, que ce soit par une intervention de Hartmann, un lavage laparoscopique ou une sigmoïdectomie avec anastomose.

Littérature: