Diagnostic de laboratoire hématologique au cabinet médical

Les résultats de laboratoire fournissent des informations supplémentaires importantes, mais leur interprétation n’est pas toujours facile. À l’aide de cas cliniques, le Professeur Dr méd. Lorenzo Alberio, du Service et Laboratoire central d’hématologie du CHUV, a présenté la procédure de diagnostic de laboratoire étape par étape lors d’un atelier organisé dans le cadre du congrès de printemps de la SSMIG.

Confirmation d’une thrombocytose

Une thrombocytose (>450000/µl) peut avoir de nombreuses causes. Il faut d’abord exclure toute pseudo-thrombocytose à l’aide d’un frottis sanguin. Celle-ci peut être causée par des micro-érythrocytes, des fragments de cellules tumorales ou des cryoglobulines, qui sont comptés à tort comme des plaquettes.¹ Outre les rares formes héréditaires ou acquises primaires, comme les néoplasies myéloprolifératives, les diagnostics différentiels d’une thrombocytose réelle comprennent des causes secondaires telles qu’une carence en fer, une infection, un état inflammatoire ou une asplénie. L’examen biologique réalisé au cabinet du médecin généraliste-interniste devrait comprendre l’hémogramme, les paramètres inflammatoires et le statut martial. Si ces derniers ne permettent pas de confirmer le diagnostic, le patient doit être adressé à un hématologue pour un diagnostic approfondi. «C’est important, car il n’est pas rare que des complications thromboemboliques surviennent dans le cadre d’une thrombocytose persistante», a déclaré le Prof. Dr méd. Lorenzo Alberio.

Dans une «Letter to the Editor» publiée récemment dans l’European Journal of Internal Medicine, près de la moitié des patients décrits comme souffrant de thrombocytose persistante présentaient une thrombocytémie essentielle accompagnée de manifestations thrombotiques initiales (n=20).² L’événement thromboembolique était survenu avant le diagnostic de thrombocytémie essentielle chez 15 patients et au moment du diagnostic chez 5 autres. Le délai médian entre la détection de la thrombocytose et la survenue du premier événement de ce type était de 21 mois en cas de numération plaquettaire >350000/µl et de 8 mois en cas de numération plaquettaire >450000/µl. Le délai moyen entre la détection de la thrombocytose et le diagnostic de thrombocytémie essentielle était respectivement de 26 et 13 mois.

Confirmation d’une thrombocytopénie

De même, il faut d’abord penser à une pseudo-thrombocytopénie: «celle-ci est beaucoup plus fréquente que la pseudo-thrombocytose», a déclaré le spécialiste. Un premier indice de la présence d’une pseudo-thrombocytopénie est fourni par l’histogramme en dents de scie généré par l’appareil de mesure (Fig.1).³ La suspicion est confirmée par la mise en évidence d’agrégats plaquettaires sur le frottis sanguin.⁴ Ce phénomène est décrit comme une pseudo-thrombocytopénie induite par l’EDTA et résulte d’un stockage trop long entre le prélèvement sanguin et la mesure en laboratoire. Il ne se produit généralement pas lors de l’utilisation de tubes de prélèvement sanguin avec citrate de sodium.⁵

Le spécialiste a expliqué la procédure d’examen en cas de suspicion de thrombocytopénie réelle à l’aide des antécédents de Domenica, une patiente de 41 ans hospitalisée pour une bicytopénie et un pancréas hypertrophié. Depuis environ une semaine, les urines de la patiente ont pris une coloration foncée. Des pétéchies périmalléolaires sont apparues quelques jours avant l’hospitalisation et la patiente souffrait en outre de nausées, de douleurs abdominales ainsi que de céphalées. L’hémogramme montre une thrombocytopénie (13000/µl) et une anémie normochrome normocytaire. Les réticulocytes hyperrégénératifs confirment qu’il ne s’agit pas d’un problème de production, mais d’une perte d’érythrocytes. La forte augmentation de la lactate déshydrogénase (LDH) indique une anémie hémolytique. Un test direct à l’antiglobuline (test de Coombs) doit permettre de déterminer si cette dernière a été déclenchée de manière mécanique ou immunologique. Le résultat négatif indique qu’il s’agit d’une cause mécanique. Le grand nombre de microsphérocytes, un sous-groupe de schizocytes, dans le sang indique une microangiopathie thrombotique due soit à un syndrome hémolytique et urémique, soit à un purpura thrombotique thrombocytopénique (PTT).⁶ «Le diagnostic de PTT constitue une urgence; le taux de mortalité s’élève à 80% et peut être réduit jusqu’à environ 20% en instaurant immédiatement une plasmaphérèse», explique L. Alberio. Le traitement par des anticorps monoclonaux de type rituximab et, éventuellement, caplacizumab peut permettre d’améliorer encore le pronostic.⁷

Quand un bilan de coagulation est-il indiqué?

Le spécialiste a abordé le cas de Giorgio pour faire la transition vers le bilan d’hémostase. L’homme de 72 ans présente une fatigue accrue depuis un certain temps. En raison d’une crise de goutte, il est sous colchicine depuis environ 4 semaines. Une hyperferritinémie, traitée par 3 phlébotomies par an, et une hypertension artérielle sont connues. Le bilan met en évidence une pancytopénie composée d’une anémie normochrome normocytaire, d’une leucopénie et d’une thrombocytopénie. Le bilan de coagulation demandé ultérieurement a donné les valeurs suivantes: taux de prothrombine: 30%, temps de céphaline activée (TCA): 33s, temps de thrombine (TT): 20s, fibrinogène: 0,5g/l.

C’est surtout le faible taux de fibrinogène qui est frappant. Le dosage des D-dimères doit permettre de déterminer si la production de fibrinogène est trop faible ou si sa consommation est trop élevée. Le bilan montre un taux de D-dimères de 50600ng/ml,ce qui indique une coagulation intravasculaire disséminée (CIVD) sévère. Aucun signe de saignement n’a été observé. Le myélogramme réalisé ultérieurement révèle une leucémie aiguë promyélocytaire (LAM M3). «En cas de pancytopénie, il faut toujours demander un bilan de coagulation et exclure une CIVD», a déclaré le spécialiste. L’apparition concomitante d’une pancytopénie et d’une coagulopathie de consommation doit conduire à suspecter une LAM M3. Attention toutefois, car l’apparition d’une pancytopénie est également décrite en relation avec la colchicine. Dans ce cas, cette «fausse piste» retarderait la pose du diagnostic. «C’est pourquoi il faut toujours poser le diagnostic différentiel le plus large possible», a conclu l’intervenant.

Confirmation en cas de tendance au saignement nouvellement apparue

Un bref rappel sur la coagulation a permis aux nombreux auditeurs de comprendre une nouvelle fois les deux voies de coagulation qui se rejoignent (également de manière symbolique) au niveau du facteur X, et contribuent à la production de thrombine dans des proportions très différentes (3% pour la voie extrinsèque, 97% pour la voie intrinsèque) (Fig. 2).

Les quatre paramètres de coagulation (TCA, temps de Quick, TT et fibrinogène) permettent d’identifier la cause d’un saignement. Si seul le temps de Quick est anormal, mais que les autres paramètres sont normaux, c’est le facteur VII qui est à l’origine du problème. En cas d’allongement isolé du TCA, il peut s’agir d’un déficit en facteur XI, IX, VIII ou de von Willebrand. Le facteur XII est exclu de la coagulation normale. Un allongement isolé du TCA peut en outre être la conséquence d’une hémophilie acquise due à des auto-anticorps anti-facteur VIII ou d’un anticoagulant lupique provoquant un état prothrombotique. Il n’est pas nécessaire de faire appel à un laboratoire spécialisé pour faire la distinction, elle est possible avec des moyens simples dans un cabinet de médecine interne générale. Pour ce faire, le plasma du patient est mélangé avec du plasma sanguin normal (rapport de mélange: 1:1, évaluation immédiate et après 1heure à 37°C). Si le mélange permet de corriger le TCA, il s’agit d’un déficit. «Si le TCA s’allonge au cours de l’incubation, vous avez en revanche décelé l’anticorps anti-facteur VIII», a déclaré le spécialiste.

Voici un autre cas à ce sujet, celui de Falco: le patient présente une tendance au saignement acquise et un allongement isolé du TCA, confirmé à maintes reprises à plusieurs semaines d’intervalle. Le traitement de l’homme de 66 ans par plasma frais congelé (PFC) et le contrôle ultérieur du TCA ont été envisagés, mais n’ont pas eu lieu. Quelque temps plus tard, il a été hospitalisé d’urgence pour une hémorragie cérébrale, dont il est finalement décédé.

«Les tendances au saignement nouvellement acquises sont souvent diagnostiquées avec un certain retard», a déclaré le spécialiste. Pour éviter des évolutions dramatiques comme celle-ci, il faut envisager une hémophilie acquise chez les patients présentant une tendance au saignement nouvellement apparue et un allongement du TCA isolé, et faire un test de mélange ou demander au laboratoire de le faire. Si cela n’est pas possible, le patient doit être envoyé aux urgences.

Troubles fréquents de la coagulation

L’allongement du temps de Quick et du TCA avec un TT normal indique un trouble de la synthèse ou une consommation des facteurs de coagulation.

Le cas échéant, le dosage des facteurs de coagulation VII, X, V, et de la prothrombine (facteur II) fournit des informations supplémentaires (Fig. 3). Un facteur V isolé indique un déficit en vitamine K. Si les quatre facteurs (VII, X, V, II) sont trop faibles, il faut penser à une hépatopathie. En cas de CIVD, le bilan classique montre un fort déficit en facteur VII et V, tandis que les facteurs X et II sont soit normaux, soit légèrement abaissés.

En cas d’allongement du TT en plus du temps de Quick et du TCA, il faut d’abord envisager une anticoagulation par un inhibiteur direct de la thrombine (facteur IIa), ou en ambulatoire du dabigatran le plus probablement.

Si la coagulation est normale et que le patient saigne

Si le patient saigne malgré un bilan de coagulation normal, les causes possibles sont un trouble de la fonction plaquettaire ou une maladie de von Willebrand, dans de rares cas des collagénopathies, un déficit en facteur XIII, une hyperfibrinolyse, un traitement par des héparines de bas poids moléculaire ou des inhibiteurs du facteur Xa (apixaban, rivaroxaban, édoxaban). Ces derniers peuvent être présents à des concentration élevées sans faire basculer les paramètres de coagulation dans la zone pathologique.

Source:

Littérature: