Directrices 2024 sur la MRC de la KDIGO

Avec les directives 2024 sur la maladie rénale chronique (MRC), la KDIGO a créé un ensemble impressionnant et très bien organisé de recommandations et d’instructions pratiques basées sur les meilleures preuves disponibles. Il s’agit au total de 20 recommandations basées sur le système GRADE, dont plusieurs recommandations antérieures ont été transformées en points pratiques par manque de preuves («consensus-based statements representing the expert judgement of the Work Group»). Dans les recommandations, l’ensemble du continuum de la MRC a été divisé en plusieurs domaines: l’évaluation de la MRC, l’estimation du risque de MRC, le traitement néphroprotecteur, y compris la prise en charge des complications rénales, ainsi que la «drug stewardship», sans oublier les parcours de soins optimaux de la MRC.

Après plus d’une décennie, l’organisation KDIGO a publié les directives pour l’évaluation et la prise en charge de la maladie rénale chronique (MRC) en avril 2024.^1,2 Plusieurs études prospectives de haute qualité ont été menées avec de nouvelles interventions pharmacologiques qui ont démontré un potentiel néphroprotecteur évident et ont également permis de réduire considérablement le risque cardiovasculaire des patient·es atteint·es de MRC.

En outre, les nouvelles directives se consacrent à la recommandation d’une évaluation individuelle du pronostic basée sur le risque ainsi qu’au diagnostic de la MRC, par exemple en recommandant l’utilisation de la cystatine C et du ratio albumine/créatinine urinaires (RACU), en particulier pour le dépistage, le diagnostic et la prise en charge. De manière générale, la KDIGO tente de proposer une approche holistique pour la prise en charge en présentant un ensemble de recommandations, de points pratiques et de commentaires, en apportant des nuances particulières dans la discussion sur les populations à risque, les sous-groupes de patient·es et le flux de patient·es. L’objectif est également d’aider les médecins à prendre en charge les patient·es atteint·es de MRC de manière optimale, sur une base individuelle et tout au long de leur vie.

Certaines des principales recommandations de la directive concernant l’identification/l’évaluation, l’estimation du risque, le diagnostic et la prise en charge de la MRC chez l’adulte sont abordées ci-dessous.

Évaluation de la MRC

Dans le cadre de l’évaluation de la MRC, la cause, le DFG et l’albuminurie (classification CGA) doivent être déterminés individuellement, d’où les points pratiques correspondants. L’attention des médecins doit se porter sur les populations à risque de MRC, telles que les personnes diabétiques, celles présentant un risque cardiovasculaire élevé et/ou des antécédents familiaux de MRC, ainsi que sur certaines autres populations à risque, tels que les personnes ayant des antécédents de lésions rénales aiguës, de prééclampsie ou de certaines maladies systémiques.

DFG basé sur la cystatine

La nouveauté est la recommandation claire de l’utilisation combinée de la cystatine C et de la créatinine pour le calcul du DFG, qui est nettement supérieure au DFGe basé sur la créatinine seule et compense les inconvénients connus de la mesure de la créatinine, par exemple l’influence de la masse musculaire et la sécrétion tubulaire non neutre qui peut également être influencée par des médicaments. Le coût supplémentaire de la cystatine C doit être nettement compensé par la meilleure valeur diagnostique du DFG basé sur la cystatine.

Stratification de la sévérité avec la KDIGO Heat Map

Après avoir enregistré le DFGe confirmé au moins une fois et l’albuminurie, la sévérité de la MRC doit être stratifiée à l’aide de la KDIGO Heat Map, qui se base sur plus de 26 millions de données de patient·es et indique le risque rénal et cardiovasculaire des patient·es atteint·es de MRC. Le DFGe basé sur la cystatine a également permis de trancher la question épineuse de savoir si la MRC de stade G3A1 représentait un risque accru, notamment pour les personnes âgées – il n’apparaît donc plus en vert sur la Heat Map. Dans ce contexte, le risque individuel des patient·es s’applique aussi bien aux personnes âgées de moins de 65 ans qu’à celles de plus de 65 ans. Étant donné que le nombre de patient·es pour tous les résultats de la KDIGO Heat Map est nettement inférieur à celui de la Heat Map basée sur la créatinine, la communauté de néphrologie doit à l’avenir accorder plus d’attention aux données de résultats basées sur la cystatine, en particulier dans les études prospectives.

Autres mesures du DFG

Parmi les recommandations d’autres mesures du DFG figurent les mesures exactes du DFG telles que la clairance au Cr-EDTA dans des cas spécialement sélectionnés, tandis que les mesures de recueil d’urine toujours utilisées avec, par exemple, une clairance de la créatinine sur 24heures ne sont expressément plus recommandées par la KDIGO, de même que la plupart des tests de médecine nucléaire.

Suivi et calculateurs de prévision des risques

Les intervalles de surveillance du DFG et de l’albuminurie après un diagnostic de MRC sont indiqués dans la Heat Map et dépendent donc du risque individuel. En outre, la fenêtre d’intervalle est plus étroite, par exemple en cas de diminution du DFG >20–30% après le début d’un traitement hémodynamique ou en cas de multiplication de l’albuminurie par deux.

Avec sa première recommandation de grade A, la KDIGO met l’accent sur la prévision individuelle du risque en utilisant le score de risque rénal (SRR) à côté de deux autres calculateurs de risque, un risque à 5 ans de 3 à 5% étant recommandé comme valeur limite pour une orientation des patient·es vers un·e néphrologue et de >40% sur 2 ans pour déjà lancer la discussion de la poursuite du traitement de substitution rénale.

En outre, la KDIGO encourage l’utilisation d’autres calculateurs de risque spécifiques à la maladie, comme le Mayo Clinic Classification Tool et le score PROPKD pour l’ADPKD ainsi que l’International Risk Prediction Tool pour néphropathie à IgA . En ce qui concerne l’augmentation générale du risque cardiovasculaire, il est recommandé d’utiliser des calculateurs qui incluent les patient·es atteint·es de MRC (QRISK3, ckdpc.org) et l’American Heart Association Predicting Risk of CVD EVENTs (PREVENT), ainsi que le CKD-PC (Chronic Kidney Disease Prognosis Consortium) pour le calcul de la mortalité totale.

Recommandations de mode de vie

Les recommandations de la KDIGO sur le mode de vie idéal ont de nombreux points communs avec d’autres directives dans des domaines tels que la cardiologie et le diabète, notamment en ce qui concerne le niveau d’activité physique – avec 150 minutes d’activité modérée par semaine (niveau 1D), en fonction des possibilités individuelles (comorbidités).

Recommandations nutritionnelles

Le point crucial de la nutrition, notamment pour les patient·es, manque toutefois toujours d’études robustes de haute qualité, ce qui explique le faible grade de ces recommandations. Les recommandations nutritionnelles comprennent généralement l’évitement des aliments hautement transformés, la préférence des produits à base de protéines végétales par rapport à ceux à base de protéines animales (niveau 2C) et la participation active des diététicien·nes dans la prise en charge de la MRC, en particulier en ce qui concerne la teneur en sel, en potassium et en phosphate de l’alimentation des patient·es atteint·es de MRC avancée.

Dans le cadre de l’éternel débat sur la quantité idéale de protéines dans l’alimentation, la KDIGO a émis une recommandation similaire à celle pour la population générale dans la MRC de stade G3–G5, à savoir 0,8g de protéines/kgPC/j, avec un maximum de 1,3g de protéines/kgPC/j à ne pas dépasser. Malheureusement, un point pratique aborde à nouveau la possibilité d’envisager un «very-low protein diet» (0,3 à 0,4g/kgkgPC/j) avec supplémentation en céto-analogues chez certain·es patient·es atteint·es de MRC, malgré l’absence de données solides.

Le débat, tout aussi long, sur une restriction de l’apport en NaCl et un éventuel traitement néphroprotecteur et/ou amélioration de la régulation de la pression artérielle est également tranché sur la base de données faibles (niveau 2C) avec une restriction modérée de l’apport à <5g de NaCl/j.

Valeur cible de la pression artérielle

La KDIGO a déjà publié une directive sur la pression artérielle systolique idéale avec des objectifs connus et stricts. Dans cet ensemble de directives sur la prise en charge générale de la MRC, l’objectif systolique de 120mmHg pour la réduction du risque cardiovasculaire global est à nouveau mentionné, mais il a seulement obtenu le niveau 2B pour les raisons connues (surtout les critères d’inclusion de l’étude SPRINT).

Traitement néphroprotecteur

La KDIGO recommande fortement (niveau 1B) un traitement néphroprotecteur chez les patient·es atteint·es de MRC non diabétiques et ayant une albuminurie élevée; pour les patient·es non diabétiques et sans albuminurie, il manque des études prospectives suffisamment bonnes et longues pour une meilleure recommandation que le niveau 2C.

Blocage du SRA

En cas de diabète existant, le niveau de la recommandation quant à l’utilisation d’inhibiteurs du SRA est toutefois à nouveau relevé en cas d’albuminurie (A2–3) (niveau 1B). Un double blocage du SRA par des inhibiteurs de l’ECA et des ARA seul ou combiné à une inhibition directe de la rénine est clairement exclu par le niveau 1B (bien que cette recommandation aurait tout à fait mérité le niveau 1A, car il existe au moins deux études prospectives claires qui démontrent l’inconvénient de ce traitement). Bien que la dose maximale d’inhibiteurs du SRA soit recommandée dans un point pratique spécifique, elle n’est pas indiquée de manière stricte par la KDIGO.

iSGLT2

La quantité de données de haute qualité sur les bénéfices néphroprotecteurs et cardiovasculaires impressionnants des iSGLT2 a incité la KDIGO à émettre une deuxième recommandation de niveau 1A dans la prise en charge de la MRC, indépendamment du statut diabétique; une recommandation de niveau 1B pour les iSGLT2 s’applique aux patient·es atteint·es de MRC ayant un DFG de 20 à 45ml/min et une albuminurie ≤200mg/g, car il existe uniquement une étude randomisée. Selon la KDIGO, un traitement par des iSGLT2 peut être initié jusqu’à un DFGe ≥20ml/min et poursuivi ensuite jusqu’à l’instauration d’un traitement de substitution rénale. En pratique, il est recommandé d’interrompre le traitement par des iSGLT2 pendant les maladies aiguës, les interventions chirurgicales et les périodes de jeûne prolongé, conformément aux «sick day rules».

Finérénone

Sur la base de deux grandes études (FIGARO, FIDELIO), qui ont finalement été analysées ensemble (FIDELITY), la finérénone, représentant des ARM (antagonistes du récepteur des minéralocorticoïdes) non stéroïdiens, est recommandé comme pilier thérapeutique chez les patient·es atteint·es de MRC et de diabète de type 2, bien que seulement avec le niveau 2A. Il convient de traiter les patient·es qui présentent un risque élevé de progression et un risque cardiovasculaire, ce qui laisse une marge de manœuvre au personnel soignant, par exemple lorsque les patient·es atteint·es de MRC présentent une albuminurie.

Agonistes des récepteurs au GLP-1

Alors que la célèbre étude FLOW a mis en évidence des bénéfices néphroprotecteurs évidents et des avantages tout aussi significatifs du sémaglutide en termes de réduction du risque cardiovasculaire ainsi que de mortalité chez les patient·es atteint·es de diabète et de MRC, cette publication n’était plus incluse dans les directives de la KDIGO au moment de sa publication. Néanmoins, l’utilisation de GLP-1-RA chez les patient·es atteint·es de MRC et de diabète fait l’objet d’une recommandation de niveau 1B (reprise des dernières directives de la KDIGO sur le diabète et la MRC en 2022), car ils ont révélé des effets bénéfiques cohérents sur le risque cardiovasculaire dans la MRC et le diabète. Avec le sémaglutide dans le cadre de l’étude FLOW (et éventuellement de nouveaux représentants de la classe de substances), la prochaine directive doit au moins être mise à jour pour les patient·es atteint·es de MRC et de diabète.

Complications de la MRC

Acidose, hyperkaliémie et hyperuricémie

Pour la prise en charge de certaines complications de la MRC, la KDIGO renvoie à ses propres directives (p.ex. TMO-MRC, anémie). Il convient de mentionner ici les nouveautés concernant l’acidose, l’hyperkaliémie et l’hyperuricémie sur la base des dernières données d’études.

Pour l’acidose métabolique, deux points pratiques envisagent, par rapport à la dernière directive, l’objectif thérapeutique d’un bicarbonate sérique >18mmol/l comme seuil de traitement possible (auparavant niveau 2B pour l’ensemble des patient·es atteint·es de MRC avec un bicarbonate sérique <22mmol/l). De plus, le traitement ne doit pas dépasser les concentrations physiologiques de bicarbonate (inconvénients potentiels).

La KDIGO n’a pas émis de recommandations pour le traitement de l’hyperkaliémie, mais a discuté d’un certain nombre de points pratiques: notamment le fait d’envisager de nouveaux chélateurs du potassium, qui n’ont toutefois pas fait l’objet d’une recommandation claire en raison du manque d’études cliniques sur les critères d’évaluation.

Dans le cadre d’une MRC avec hyperuricémie, des hypo-uricémiants doivent uniquement être utilisés en cas d’hyperuricémie symptomatique ou d’antécédents de goutte (niveau 1D). Les hypo-uricémiants ne sont pas recommandés pour la néphroprotection en cas d’hyperuricémie (niveau 2D uniquement), car les études prospectives correspondantes n’ont pas inclus de patient·es atteint·es de MRC avec hyperuricémie.

Traitement pharmacologique des dyslipidémies en cas de risque cardiovasculaire

Bien que le traitement pharmacologique des dyslipidémies aurait mérité une directive indépendante, surtout en ce qui concerne les valeurs précises du C-LDL et de la Lp(a), la KDIGO recommande au moins un traitement par une statine (ou l’association statine/ézétimibe) (niveau 1A) pour l’ensemble des patient·es ayant un DFG <60ml/min et âgé·es de plus de 50 ans. La KDIGO attribue le niveau 1B au traitement par une statine (ou l’association statine/ézétimibe) chez les patient·es atteint·es de MRC avec un DFG >60ml/min, en raison du risque cardiovasculaire accru, et le niveau 2B au traitement hypolipémiant approprié chez les patient·es atteint·es de MRC âgé·es de moins de 50 ans, en fonction du risque cardiovasculaire. L’utilisation d’inhibiteurs de la PCSK9 est également recommandée chez les patient·es présentant un risque cardiovasculaire très élevé.

NACO en cas de fibrillation auriculaire non valvulaire

Enfin, compte tenu de la prévalence élevée connue de la fibrillation auriculaire non valvulaire en cas de MRC, l’utilisation des NACO est systématiquement recommandée par rapport aux antagonistes de la vitamine K en raison de leur meilleur profil effet/effet indésirable, bien qu’il existe peu de données sur les patient·es atteint·es de MRC de stade G5 et les patient·es dialysé·es (niveau 1C). Les doses de NACO respectives ainsi que les intervalles de pause avant diverses interventions électives, en fonction du DFG, sont indiqués dans les points pratiques correspondants.

«Drug stewardship»

Dans la section «drug stewardship», des points pratiques détaillés sont donnés sur l’utilisation de la mesure du DFG en cas de poids corporel extrême et pour certaines maladies, par exemple les tumeurs malignes, et les «sick day rules» ainsi que la gestion de la polymédication sont discutés en détail, de sorte que le parcours des patient·es puisse être préparé individuellement.

La prise en charge de la néphropathie présumée induite par un produit de contraste, souvent difficile dans la pratique, est parfois formulée de manière floue, sans indication précise des calculateurs de risque, une mesure de routine du DFG après l’administration d’un produit de contraste n’est toutefois pas recommandée chez les patient·es atteint·es de MRC avec un DFG >30ml/min, pas plus que l’arrêt de la metformine (mais l’interruption des inhibiteurs du SRA est recommandé, malgré les preuves du contraire).

Le parcours de soins idéal de la MRC

Dans le chapitre final consacré au parcours de soins idéal de la MRC, une multitude de points pratiques sont discutés. En principe, la KDIGO insiste sur la nécessité d’adresser à temps les patient·es à un·e néphrologue, car il a été démontré que les patient·es atteint·es de MRC en tirent profit (morbidité et mortalité): c’est-à-dire à partir d’un seuil de 3 à 5% du SRR ou d’un DFG <30ml/min ainsi que d’une baisse de plus de 20 à 30% du DFG sous traitement hémodynamique actif, en plus d’autres anomalies cliniques telles que l’hypertension ou l’hyperkaliémie réfractaire en cas de MRC. La qualité de vie des patient·es atteint·es de MRC est également importante pour la KDIGO, c’est pourquoi des questionnaires standardisés doivent être utilisés de manière globale chez les patient·es présentant par exemple des symptômes urémiques (prurit, jambes sans repos, troubles du sommeil, malnutrition, etc.).

Pour la KDIGO, il est essentiel d’exiger une prise en charge intégrée des patient·es atteint·es de MRC tout au long de leur parcours de soins, car seule une prise en charge multidisciplinaire échelonnée garantit un résultat global optimal. Il s’agit notamment de l’orientation des patient·es en temps voulu et en fonction du stade de la maladie, de programmes d’éducation des patient·es efficaces, de procédures de traitement standardisées ainsi que d’une communication réciproque entre les spécialistes multidisciplinaires et les médecins généralistes. Il faut en particulier utiliser des supports de formation clairs et compréhensibles afin de permettre à l’ensemble des patient·es atteint·es de MRC une «informed decision making» optimale. La KDIGO développe également des perspectives d’avenir pertinentes en encourageant l’utilisation d’outils de télésanté innovants pour une prise en charge continue.

Résumé

En résumé, la KDIGO a créé avec les directives sur la MRC, au moment de leur publication et sur la base des meilleures preuves disponibles, un ensemble impressionnant et très bien organisé de recommandations et d’instructions pratiques, qui permet non seulement à la communauté de néphrologie, mais aussi au personnel soignant des patient·es atteint·es de MRC, de suivre le meilleur parcours de soins possible de la MRC.

Selon la KDIGO, la directive ne doit pas être considérée comme un document statique, mais plutôt comme une ressource dynamique en constante évolution. Enfin, la KDIGO met clairement l’accent sur la prise en charge intégrée des patient·es atteint·es de MRC, quel que soit le système de santé concerné.

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