Étude GDAC: la personnalisation du taux d’HbA_1c se concrétise

Le taux d’HbA_1c, mesure de la charge glycémique à long terme, est largement accepté et a été associé au risque de complications du diabète il y a plus de 30 ans déjà.¹ Cependant, la corrélation entre l’HbA_1c et la glycémie moyenne est sujette à de fortes variations interindividuelles. Ces écarts peuvent être corrigés à l’aide d’un rapport de glycation individuel.

Malgré tous les avantages qu’offre le taux d’HbA_1c dans la pratique clinique quotidienne, de plus en plus d’éléments indiquent que ce paramètre ne donne qu’une image partielle, selon le Dr Timothy Dunn, directeur du service Clinical and Computational Clinical Affairs d’Abbott Diabetes Care. Dans les études antérieures, l’objectif thérapeutique de contrôle glycémique était une HbA_1c de 7%, ce qui correspondait à une glycémie moyenne de 155mg/dl. Les données de l’étude ADAG montrent toutefois les limites de la pertinence du taux d’HbA_1c, de sorte qu’un même taux d’HbA_1c peut être associé à une glycémie très différente d’une personne à une autre. Ces écarts sont appelés «glycation gaps», ils sont positifs ou négatifs et globalement cohérents chez un individu.² Un «glycation gap» est cependant associé à une mortalité accrue, qu’il soit positif ou négatif.³

Les causes font actuellement encore l’objet de recherches intensives. «Les écarts de glycation de l’hémoglobine pourraient être liés à la fois aux caractéristiques des érythrocytes et à leur durée de vie», explique T. Dunn. Si l’on pouvait mesurer ou calculer ces facteurs, il serait possible de déterminer des facteurs de correction individuels pour l’évaluation du taux d’HbA_1c. Un modèle de calcul permettant d’atteindre cet objectif a été publié l’année dernière. Il fait intervenir un rapport de glycation individuel ainsi que l’affinité du glucose pour les récepteurs membranaires des érythrocytes. Sur cette base, un taux d’HbA_1c individuel (pA_1c) peut être calculé. Cet ajustement entraîne un décalage de l’HbA_1c, en particulier en cas de glycémie élevée.³

Détermination du rapport de glycation individuel

L’étude GDAC a été lancée pour obtenir de meilleures preuves concernant le taux d’HbA_1c individuel. L’objectif de l’étude était d’évaluer l’ampleur de la variation entre l’HbA_1c et la glycémie moyenne dans le cadre d’une étude prospective. L’objectif final était d’améliorer la précision avec laquelle le taux d’HbA_1c représente la glycémie moyenne des individus et des différents groupes ethniques. L’étude GDAC a suivi une population diverse pendant six mois en utilisant la mesure du glucose en continu (CGM). Elle a été menée dans 18 centres de Grande-Bretagne, où des patients souffrant de diabète de type 1 (DT1) ou de type 2 (DT2) depuis plus de quatre ans ont été traités. Les critères d’exclusion étaient un taux d’HbA_1c >15,5% et les maladies connues pour modifier la durée de vie des érythrocytes. Les sujets portaient chacun deux capteurs: l’un en aveugle, l’autre en aveugle ou non selon le choix du patient. Le taux d’HbA_1c a été déterminé toutes les deux semaines. L’étude s’est déroulée en deux phases. La phase 1 a permis de déterminer un rapport de glycation individuel (PGR) sur 12 semaines, sur la base duquel le taux d’HbA_1c individuel (pA_1c) a été calculé; la phase 2 a permis de le valider. «La formule a l’air compliquée, mais je vous assure que c’est amusant de calculer le pA_1c», explique le Dr Ramzi Ajjan de l’Université de Leeds, en Grande-Bretagne. Il est important de le calculer en pourcentage et en mg/dl (Fig. 1).⁴

Fig. 1: Le rapport de glycation individuel («personal glycation ratio», PGR) définit la relation entre la glycémie moyenne et le taux d’HbA_1c chez un individu (selon Dunn TC et al. 2023)⁴

La valeur de référence pour le PGR est de 65,1ml/g. Si le PGR d’un patient est de 65,1ml/g, le taux d’HbA_1c correspond donc exactement à la glycémie moyenne attendue selon les directives. Si le PGR est >65,1ml/g, le taux d’HbA_1c mesuré est supérieur à la glycémie réellement mesurée. Dans ce cas, le taux d’HbA_1c individuel doit être revu à la baisse. Si le PGR est inférieur, le contraire s’applique. La mesure de l’HbA_1c sous-estime l’exposition au glucose.

Pour l’HbA_1c mesurée au cours de l’étude, l’évaluation montre une corrélation relativement raisonnable avec la glycémie mesurée. Si l’on utilise le pA_1c calculé au lieu de l’HbA_1c mesurée, cette corrélation devient plus étroite. Avec une HbA_1c mesurée à 7%, la glycémie moyenne se situe entre 110 et 172mg/dl. Si l’on se réfère au pA_1c calculé, 7% signifie que la glycémie moyenne se situe dans la plage 136–175mg/dl. «Cela réduit la plage de 37% et augmente donc considérablement la pertinence», explique R. Ajjan. Cela est également pertinent en ce qui concerne les écarts des mesures entre les différents groupes ethniques. Dans la population de l’étude GDAC, les groupes ethniques à la peau noire présentent ainsi un taux d’HbA_1c supérieur par rapport à la glycémie. Si l’on utilise le pA_1c, les écarts entre les groupes disparaissent et il est possible de faire des déclarations plus fiables pour les patients de différentes origines. La personnalisation résout également le problème des variations au sein des divers groupes ethniques. R. Ajjan souligne qu’il s’agit d’écarts qui sont cliniquement pertinents. L’utilisation du pA_1c réduit le nombre de patients dont le taux d’HbA_1c calculé à partir de la glycémie mesurée est très différent du taux d’HbA_1c mesuré.^5,6 «Étant donné que des décisions thérapeutiques sont prises sur la base du taux d’HbA_1c, ces données sont cliniquement pertinentes», souligne R. Ajjan. L’utilisation de routine du pA_1c a donc le potentiel d’améliorer la prise en charge clinique.

«Dans la pratique spécialisée des pays industrialisés, où la CGM est aujourd’hui facilement disponible, le concept de pA_1c permet de comprendre les écarts entre la glycémie mesurée et l’HbA_1c», explique le professeur Pratik Choudhary de l’université de Leicester, en Grande-Bretagne. La personnalisation est toutefois encore plus pertinente lorsque seule l’HbA_1c est disponible et que les décisions cliniques, et donc le risque de complications à long terme et/ou d’hypoglycémies, dépendent uniquement de son interprétation. L’étude GDAC ne dit pas si l’HbA_1c ou la glycémie mesurée permettent de mieux prédire les complications, mais il est désormais possible de calculer quel taux d’HbA_1c permet de prévoir quelle glycémie chez un patient concret. Cela facilite une prise de décisions thérapeutiques sûre, en particulier dans les régions avec des moyens économiques réduits. «Il suffit de mesurer la glycémie pendant deux semaines à l’aide d’une CGM pour obtenir un pA_1c à partir duquel des décisions cliniques peuvent être prises par la suite», explique-t-il. «Le rapport de glycation individuel est stable sur une longue période pour un individu. Une fois qu’on l’a déterminé, il permet de corriger l’HbA_1c à l’avenir», a-t-il souligné.