Faut-il traiter une hypothyroïdie subclinique?

Cette question n’a pas encore été tranchée sans équivoque à ce jour. Certaines données indiquent toutefois qu’il n’est pas rare qu’une indication de traitement soit posée, du moins pour certains groupes de patients, notamment ceux âgés de moins de 65 ans.

La question de savoir s’il faut traiter ou non une hypothyroïdie subclinique me préoccupe personnellement et préoccupe les endocrinologues d’une manière générale depuis des décennies», a déclaré le Prof. Dr méd. David Stephen Cooper, directeur de la Thyroid Clinic, Johns Hopkins University School of Medicine, Baltimore, États-Unis, au début de sa présentation lors du congrès annuel de la SSED 2023.

Histoire et définition

«Dans les années 1970, on savait déjà que les taux de TSH des patients souffrant d’hypothyroïdie légère, mais manifeste sur le plan clinique, et ceux des patients souffrant d’hypothyroïdie subclinique n’étaient pas vraiment différents», a poursuivi l’expert.

Les taux de TSH dans une population ne suivent pas une distribution normale, mais évoluent plutôt vers la droite, c’est-à-dire vers des taux plus élevés. Dans l’étude NHANES-III menée aux États-Unis, la moyenne des taux chez les patients en bonne santé se situant entre le 2,5^e et le 97,5^e percentile était de 1,5mU/l. Les taux moyens dépendaient du sexe, du groupe ethnique et surtout de l’âge – ils augmentaient significativement avec l’âge.¹ Dans une publication de 2007, le taux moyen de TSH d’une population américaine était ainsi de 3,56mU/l chez les patients âgés de 20 à 29 ans, de 4,03mU/l chez ceux âgés de 50 à 59 ans et de 7,50mU/l chez ceuxs âgés de ≥80 ans.² «Le problème est que de nombreux laboratoires n’indiquent pas de taux normaux spécifiques à l’âge. Nous sommes déjà contents que les États-Unis fournissent désormais au moins des taux de référence spécifiques au trimestre de grossesse», explique l’endocrinologue.

La définition de l’hypothyroïdie subclinique est la suivante: taux d’hormones périphériques normaux (T4 libre) avec une TSH élevée, pour laquelle on peut distinguer deux grades. Les taux de TSH se situent entre 5 et 10mU/l en cas d’hypothyroïdie subclinique de grade 1 et sont >10mU/l en cas de grade 2. Des anticorps anti-TPO sont présents chez 60 à 80% des patients atteints.

Signification clinique

Système cardiovasculaire

«Il existe un certain nombre de mécanismes par lesquels les hormones thyroïdiennes agissent sur la fonction cardiovasculaire et l’hémodynamique», a expliqué D.S. Cooper. Lorsque les taux d’hormones sont insuffisants, on observe une perturbation de la relaxation des muscles lisses et de la contractilité cardiaque, une augmentation de la résistance vasculaire périphérique et une altération de la fonction endothéliale. De plus, la résistance à l’insuline augmente et, par conséquent, le risque de syndrome métabolique et de maladies cardiovasculaires. «Il n’existe pratiquement aucune étude interventionnelle sur l’hypothyroïdie subclinique et les maladies cardiovasculaires, et les études épidémiologiques sont très contradictoires en ce qui concerne ce lien», a poursuivi l’expert.

Une méta-analyse de 11 études de cohorte prospectives menées dans différentes régions du monde, avec un total de 55287 participants et 542494 patients-année, a toutefois conclu que l’hypothyroïdie subclinique, en particulier avec des taux de TSH >10mU/l, augmentait significativement le risque à la fois d’événements cardiovasculaires et de mortalité cardiovasculaire. En ce qui concerne la mortalité, le risque est déjà significativement plus élevé dans la plage de TSH de 7,0 à 9,9mU/l.³ «Il existe un certain nombre d’autres études qui confirment qu’il y a probablement un lien entre le risque cardiovasculaire et le taux de TSH», a souligné D.S. Cooper. Une autre méta-analyse a confirmé le lien entre le risque cardiovasculaire et l’âge: alors que l’hypothyroïdie subclinique était associée à un risque accru chez les patients âgés de moins de 65 ans, ce n’était pas le cas chez les patients plus âgés.⁴ «L’âge explique également l’hétérogénéité des études épidémiologiques», a-t-il poursuivi. «En effet, il semble qu’une TSH élevée à partir de 80 ans environ diminue même le risque cardiovasculaire», selon l’intervenant.

Symptômes, fonction et cognition

«En ce qui concerne les autres symptômes, même s’il est vrai que les patients souffrant d’hypothyroïdie subclinique présentent plus de symptômes que ceux euthyroïdiens, on observe une très large zone de chevauchement», a rapporté D.S. Cooper.

Eu égard de la mobilité fonctionnelle, il existe une étude qui a montré que plus la TSH était élevée, plus les patients pouvaient marcher rapidement.⁵

Le tableau est similaire pour la fonction cognitive. Là encore, un taux de TSH élevé peut entraîner des troubles cognitifs chez les patients âgés de moins de 75 ans, mais pas chez ceux âgés de plus de 75 ans.⁶

Progression vers une hypothyroïdie manifeste

«D’une part, nous savons certes qu’il y a bien des patients chez qui l’hypothyroïdie subclinique progresse vers une hypothyroïdie manifeste, surtout s’ils présentent des anticorps anti-thyroïdiens», explique D.S. Cooper. «D’autre part, nous savons aussi que chez un nombre non négligeable de patients, le taux de TSH se normalise à nouveau au fil du temps, comme l’a montré par exemple une vaste étude israélienne», a-t-il ajouté.⁷

Une autre étude a révélé que 61% des patients souffrant d’hypothyroïdie subclinique dans une population âgée de plus de 65 ans ont vu leur taux de TSH se normaliser en l’espace d’un an, les facteurs suivants étant prédictifs d’une normalisation: âge inférieur, sexe féminin, taux de TSH initial plus faible, taux de T4 libre initial plus élevé et absence d’anticorps anti-TPO.⁸

Thérapie et recommandations

À la question de savoir s’il faut traiter ou non une hypothyroïdie subclinique, certaines des études interventionnelles, qui sont en nombre limité, plaident plutôt contre.^9–12 Une méta-analyse confirme également cette conclusion.¹³

Des études non randomisées indiquent cependant que les patients âgés de moins de 65 à 70 ans pourraient bénéficier d’un traitement par la lévothyroxine.^14,15

Les arguments en faveur d’un traitement de l’hypothyroïdie subclinique sont donc la réduction possible de la morbidité et de la mortalité, ainsi que la prévention d’une hypothyroïdie manifeste. Plusieurs facteurs s’y opposent: l’effet sur la morbidité et la mortalité cardiovasculaires n’est pas clair; la plupart des données ne soutiennent pas d’effet sur les symptômes, la cognition, l’humeur et la qualité de vie; le taux de TSH peut se normaliser spontanément; le coût et le risque de surtraitement.

En résumé, l’indication de traitement est posée plus souvent chez les patients âgés de moins de 65 ans que chez ceux plus âgés. Ces derniers ne doivent généralement pas être traités si leur taux de TSH est inférieur à 7mU/l, mais un traitement peut également être envisagé chez les patients âgés de plus de 65 ans si leur taux est compris entre 7,0 et 9,9mU/l. Si le taux de TSH est ≥10mU/l, la plupart des sociétés savantes recommandent un traitement quel que soit l’âge.¹⁶