Mise à jour sur l’hyperthyroïdie et l’hypothyroïdie

Environ 4% de la population suisse souffre d’hypothyroïdie et environ 1% d’hyperthyroïdie. Le Prof. Dr méd. Roger Lehmann, directeur adjoint de la Clinique d’endocrinologie, de diabétologie et de nutrition clinique de l’Hôpital universitaire de Zurich, a expliqué, lors de l’Update Refresher Médecine interne du FomF, ce à quoi il faut faire attention lors du diagnostic et du traitement.

Parmi les dysfonctionnements de la thyroïde, on fait la distinction entre hyperthyroïdie et hypothyroïdie subcliniques et manifestes, qui sont définies par la configuration de la TSH et des hormones thyroïdiennes périphériques fT3 et fT4 (Fig. 1).

Hyperthyroïdie subclinique

L’hyperthyroïdie subclinique est définie par une valeur de TSH <0,1mU/l et des valeurs de fT4 normales. Causes possibles: la maladie de Basedow, une thyroïdite ou un adénome toxique. Pour identifier la cause de l’hyperthyroïdie, la scintigraphie est recommandée en cas de TSH supprimée. «La captation peut soit montrer une thyroïde normale, soit être absente en cas de thyroïdite. Si la scintigraphie fournit une captation homogène de l’ensemble de la thyroïde, il y a maladie de Basedow. Dans le cas d’un adénome toxique, on visualise à l’image où la plupart des hormones thyroïdiennes sont produites», a expliqué R. Lehmann.

Selon la pathogenèse, une hyperthyroïdie subclinique évolue vers une hyperthyroïdie manifeste à des rythmes distincts. Le risque de progression est le plus élevé pour un nodule autonome avec 61% après deux ans, suivi du goitre multinodulaire avec 21% après sept ans et de la maladie de Basedow avec 9% après un an.¹

Hypothyroïdie subclinique

On parle d’hypothyroïdie subclinique lorsque la TSH est élevée et que les hormones thyroïdiennes périphériques (fT3 et fT4) se situent dans la plage normale. Contrairement à l’hyperthyroïdie subclinique, l’hypothyroïdie subclinique ne nécessite pas d’imagerie. «Toutefois, les valeurs doivent être vérifiées en cours d’évolution», précise R. Lehmann. Un traitement est indiqué en présence de symptômes ou lorsque la TSH s’élève à une valeur >10mU/l.

La probabilité qu’une hypothyroïdie subclinique se transforme en hypothyroïdie manifeste dans un délai d’un an est de 2,6% par an chez les patients présentant une TSH élevée et des anticorps thyroïdiens négatifs.² «Ce risque est comparable à celui d’une TSH normale et d’anticorps positifs», a expliqué R. Lehmann. À 4,3%, le risque de progression est presque deux fois plus élevé chez les patients qui présentent à la fois une TSH élevée et des anticorps positifs.

Syndrome de maladie non thyroïdien

Un problème courant est le syndrome de maladie non thyroïdienne («euthyreot sick syndrome» ou «nonthyroidal illness syndrome»), qui s’accompagne d’une baisse des hormones thyroïdiennes sans qu’il y ait effectivement de maladie thyroïdienne. Toute maladie – grippe, diarrhée, septicémie, mais aussi après un infarctus du myocarde, un pontage coronarien, une greffe de moelle osseuse et lorsqu’un individu a faim – entraîne une baisse des hormones thyroïdiennes. «Chez les patients en soins intensifs, le syndrome est la règle», a déclaré R. Lehmann.

En raison des différentes demi-vies, TSH et fT3 diminuent initialement et plus tard, après environ une semaine, également la fT4. Pendant la convalescence, la TSH est la première à remonter et peut alors également dépasser les limites. «Si la TSH atteint des valeurs >20mU/l, on est généralement en présence d’une hypothyroïdie», précise R. Lehmann. Si, en revanche, elle ne s’élève qu’à 10mU/l, il peut s’agir d’une réponse normale avec une augmentation temporaire et autolimitée de la TSH. Après une maladie, les valeurs thyroïdiennes doivent donc être mesurées plusieurs fois.

Hyperthyroïdie manifeste

En cas d’hyperthyroïdie manifeste, la TSH est supprimée et les hormones thyroïdiennes libres fT3 et fT4 sont élevées. Ces changements s’accompagnent généralement de symptômes tels que perte de poids, diarrhée, intolérance à la chaleur, transpiration, palpitations, troubles du sommeil, agitation intérieure et nervosité. Chez le sujet âgé, l’hyperthyroïdie se présente souvent sous des formes oligosymptomatiques. «Il est intéressant de noter que de nombreux patients atteints d’hyperthyroïdie nient la maladie. Ils se sentent tout à fait performants, ont besoin de peu de sommeil, n’ont pas de problèmes majeurs et adorent cet état», déclare R. Lehmann.

Si une ophtalmopathie basedowienne s’ajoute à l’hyperthyroïdie manifeste, on est en présence d’un syndrome de Basedow classique. Une crise thyréotoxique est très rare (10–50/100000). Elle s’accompagne d’une fièvre supérieure à 40°C, d’une faiblesse musculaire et d’une stimulation sympathique qui peut entraîner une tachycardie, une fibrillation auriculaire, une diarrhée et – même chez les jeunes patients – une mort relativement rapide.

Maladie de Basedow, nodules, thyroïdite, apport de T4 exogène

En cas d’hyperthyroïdie manifeste, il est important de distinguer cinq diagnostics différentiels: maladie de Basedow, adénome autonome, adénome multifocal, thyroïdite et apport exogène de T4 (Tab. 1). Les caractéristiques suivantes, énumérées par R. Lehmann, aident à distinguer les diagnostics possibles:

• Maladie de Basedow: environ 70% des patients atteints d’hyperthyroïdie sont atteints de maladie de Basedow. Il s’agit d’une thyroïdite auto-immune. Des anticorps anti-récepteur de la TSH (Acanti-RTSH) sont constatés dans 70–100% des cas et des anticorps anti-thyroperoxydase (anti-TPO) dans 45–80% des cas. Une ophtalmopathie basedowienne, qui peut survenir avant ou après le début de la maladie, est cliniquement typique. Elle peut également être absente lors d’un traitement thyréostatique. L’échographie fait ressortir un gonflement diffus, un aspect hypoéchogène et hypervasculaire et des lobes thyroïdiens arrondis. Parfois, des bruits d’écoulement au niveau de la glande thyroïde sont audibles. La captation au niveau de la scintigraphie est homogène. Les thyréostatiques sont efficaces mais n’entraînent pas toujours une rémission permanente.

• Adénome autonome (AA) et autonomie multifocale (AM): une autonomie fonctionnelle est présente dans environ 30% des cas d’hyperthyroïdie. L’échographie révèle un nodule en AA ou un goitre nodulaire en MA, la scintigraphie présente un nodule unifocal (AA) ou des nodules multifocaux (MA) dans un ou les deux lobes de la thyroïde. Les anticorps sont négatifs. Les thyréostatiques sont efficaces mais ne permettent jamais de guérir.

• Thyroïdite: la thyroïdite est l’une des rares causes d’hyperthyroïdie (environ 2%). Elle peut être silencieuse et peut être d’origine infectieuse, auto-immune ou médicamenteuse (notamment amiodarone, lithium, interféron, certains inhibiteurs de points de contrôle, préparations thyroïdiennes en vente libre, p.ex. en provenance de Chine ou d’Orient). Dans la thyroïdite auto-immune du post-partum, les anti-TPO sont positifs; dans les autres formes, aucun anticorps ne peut être détecté. Les résultats de l’échographie sont variables et la captation à la scintigraphie est fortement réduite ou absente. La thyroïdite de Quervain est douloureuse, survient souvent après une infection virale et évolue vers une hypothyroïdie dans 5% des cas. La thyroïdite du post-partum est généralement due à un trouble auto-immun transitoire. Les niveaux reviennent généralement à la normale 12 à 18 mois après l’ accouchement. Cependant, 20% des patientes développent une hypothyroïdie. La thyroïdite aiguë est généralement provoquée par des bactéries. Elle peut être douloureuse et la maladie est généralisée. Après le traitement de l’infection, la thyroïdite disparaît généralement complètement.

• Apport de T4 exogène: il peut être accidentel (p.ex. par la prise de médicaments en vente libre venus d’Extrême-Orient contenant des hormones thyroïdiennes non déclarées) ou intentionnel (pour augmenter les performances ou perdre du poids). À la scintigraphie, on constate toujours une captation fortement réduite, en effet, la fonction thyroïdienne est bloquée par les hormones thyroïdiennes apportées. La thyroglobuline est également réduite.

Traitement de l’hyperthyroïdie

Le traitement de l’hyperthyroïdie varie en fonction de la pathogenèse. Dans le cas d’une autonomie fonctionnelle, les procédures ablatives sont toujours utilisées. Les thyréostatiques ne constituent pas une approche curative. Les indications de la thyroïdectomie sont: un gros nodule, compression mécanique, croissance rapide, suspicion de malignité, désir d’enfant et ophtalmopathie basedowienne. Le radio-iode peut être administré en cas de petite thyroïde, de taille de nodule <4cm, d’inopérabilité ou à la demande du patient.

Les thyroïdites se traitent de manière symptomatique avec des AINS ou des stéroïdes. En outre, un bêta-bloquant peut être pertinent pour réduire la tachycardie. Les médicaments thyréostatiques sont inefficaces.

Il existe trois options pour le traitement de la maladie de Basedow: thyroïdectomie, traitement par radio-iode ou traitement thyréostatique par carbimazole ou propylthiouracile. Si un patient est fortement handicapé par la tachycardie, un bêta-bloquant (propranolol ou aténolol) peut également être administré dans une démarche symptomatique. Avec un traitement thyréostatique, environ un tiers des patients obtiennent une rémission durable, un tiers une amélioration temporaire et un tiers développe une récidive immédiatement après l’arrêt du médicament.

«Le traitement thyréostatique bloque la thyroperoxydase (TPO) de sorte que la tyrosine, la monotyrosine et la diiodotyrosine ne peuvent plus être iodées et donc il ne peut plus y avoir de synthèse de T3 et de T4», a expliqué R. Lehmann. Cependant, les thyréostatiques ne peuvent pas influer la quantité de T3 et de T4 qui a déjà été libérée avant le début du traitement et qui est liée à la thyroglobuline.

L’amiodarone et la glande thyroïde

La prudence est de mise lors de la prise d’amiodarone, étant donné que ce médicament antiarythmique peut provoquer des problèmes thyroïdiens. «L’amiodarone contient environ 30% d’iode, dont environ 10% sont déiodés, de sorte qu’environ 6mg d’iode sont absorbés dans un comprimé de 200mg. Cela représente plusieurs fois la dose quotidienne recommandée et peut conduire à une hypothyroïdie auto-immune (AIH) ou une hyperthyroïdie auto-immune (AIT)», selon l’expert.

L’hypothyroïdie induite par l’amiodarone touche principalement les femmes. «Elles ont suffisamment d’iode et des anticorps TPO positifs comme facteur de risque», a déclaré R. Lehmann. Il existe deux types d’hyperfonctionnement induit par l’amiodarone: l’AIT de type 1 se produit principalement dans les régions déficientes en iode et les patients présentent une maladie thyroïdienne préexistante (p.ex. un goitre). L’organisme synthétise une quantité excessive de T4, la vascularisation est normale ou accrue. L’AIT de type 2 est une forme inflammatoire-destructrice, le tissu thyroïdien est détruit et une hypothyroïdie peut apparaître dans l’évolution ultérieure. Elle est associée à une vascularisation réduite. Les patients ne présentent pas de maladie thyroïdienne préexistante.

«En cas d’hyperthyroïdie induite par l’amiodarone – tant de type 1 que de type 2 – le médicament doit être arrêté», a déclaré R. Lehmann. Cependant, la rémission est très lente après l’arrêt de l’amiodarone. Étant donné que l’iode est stocké dans le tissu adipeux, il faut généralement six à douze mois pour qu’il soit à nouveau éliminé. Dans l’AIT de type 1, l’hyperfonctionnement est traité par carbimazole (40–60mg/d). En outre, il est possible d’administrer pendant un mois du perchlorate (1g/j [50 gouttes]), qui inhibe l’absorption d’iode et la sécrétion de T3/T4. La prednisone est indiquée pour l’AIT de type 2 (commencer par 30–40mg/j et réduire la dose sur trois mois).

L’hypothyroïdie induite par l’amiodarone ne nécessite pas l’arrêt du médicament antiarythmique. L’hypothyroïdie peut être corrigée par une substitution de lévothyroxine.

Hypothyroïdie manifeste

On parle d’hypothyroïdie manifeste lorsque la TSH est élevée et que les hormones thyroïdiennes périphériques fT3/fT4 sont réduites. Dans de très rares cas, une hypothyroïdie centrale peut également être présente. Elle est due à un trouble de la régulation dans la zone de l’hypophyse et de l’hypothalamus. «Dans cette situation, il peut y avoir une hypothyroïdie même si la TSH se situe dans la plage normale», selon R. Lehmann. Pour investiguer davantage l’hypothyroïdie, l’échographie et la scintigraphie, en particulier, sont une option.

Une hypothyroïdie manifeste s’accompagne, au niveau clinique, de divers symptômes non spécifiques. Les symptômes typiques sont la fatigue, la dépression, la prise de poids, l’intolérance au froid et l’hypertension artérielle (surtout l’hypertension diastolique). Dans les cas extrêmes, des symptômes tels que le myxœdème, la faiblesse musculaire et l’alopécie peuvent également apparaître. Chez le sujet âgé, cette forme est souvent oligosymptomatique. «Cela peut se traduire par une voix rauque et basse, une couleur de peau jaunâtre et pâle, voire un trouble de la conscience et une bradypnée», a expliqué R. Lehmann.

Les causes de l’hypofonctionnement peuvent être aussi variées que les symptômes. Dans 41% des cas, la cause est une thyroïdite auto-immune. Elle a été décrite pour la première fois par Hakaru Hashimoto en 1912 et se caractérise par un goitre diffus accompagné d’infiltrats lymphocytaires. Des anticorps anti-TPO sont présents dans 80–99% des cas et des Ac anti-TSH dans 35–60% des cas. Chez 37% des patients, l’hypothyroïdie est idiopathique, chez 10% d’entre eux, elle survient au niveau post-thérapeutique (p.ex. après une radiothérapie à l’iode ou une thyroïdectomie) et chez 2,5%, elle est d’origine médicamenteuse (principalement l’amiodarone, mais aussi les thyréostatiques, le lithium, l’interféron, l’interleukine 2, les inhibiteurs de points de contrôle).

La carence en iode comme cause d’hypothyroïdie est devenue rare en Suisse. Elle ne se produit aujourd’hui que si l’on utilise du sel non iodé et que l’on ne consomme pas d’aliments provenant de la mer. Les besoins en iode sont de 150μg/j. Ils sont un peu plus élevés chez les femmes enceintes (200μg/j) et un peu plus faibles chez les enfants (90–120μg/j).

Traitement de l’hypothyroïdie

L’hypothyroïdie est traitée par substitution en thyroxine/T4 (1,6μg/kg PC/j, équivalant à environ 100μg/j). L’hormone thyroïdienne doit être prise 30 minutes avant le petit-déjeuner, sinon elle est difficilement absorbée. Chez les patients de plus de 60 ans et ceux souffrant de coronaropathie, la dose peut être réduite. L’ajustement de la dose est effectué après avoir mesuré la fT4 deux semaines après le début du traitement. La plage cible pour la fT4 est de 14–16nmol/l. La TSH est mesurée au plus tôt après six semaines; ici, la fourchette cible est de 0,5–2μU/l.

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