Nécessité d’une collaboration interdisciplinaire entre la cardiologie, la néphrologie et la diabétologie

Les insuffisances cardiaque et rénale ont une influence mutuelle négative. Les problèmes qui en résultent exigent de plus en plus une prise en charge interdisciplinaire et une mise en réseau structurelle de la cardiologie, de la diabétologie et de la néphrologie, comme l’a expliqué le Prof. Dr méd. Vedat Schwenger dans sa présentation lors du FOMF WebUp Experten-Forum Nephrologie.

Depuis quelques années, le terme de syndrome cardiorénal est devenu courant grâce à quelques publications pionnières, et l’influence mutuelle des insuffisances cardiaque et rénale n’est plus contestée. Le Prof. Dr méd. Vedat Schwenger, directeur médical et directeur de centre de la clinique des maladies rénales, hypertensives et auto-immunes, et du centre de transplantation de la clinique de Stuttgart, a commencé sa présentation en déclarant ce qui suit: «des publications datant d’il y a plus de 100 ans parlaient déjà de cas cardiorénaux et se demandaient si c’était plutôt le cœur ou les reins qui étaient à l’origine et responsable du tableau clinique».

Les chiffres épidémiologiques montrent à eux seuls que le sujet est d’une grande importance: déjà en 2017, la prévalence de l’insuffisance cardiaque était de 64 millions, celle du diabète de 476 millions et celle de l’insuffisance rénale chronique (IRC) atteignait même 698 millions de personnes touchées à l’échelle mondiale.^1,2 Et ces chiffres augmentent rapidement. De plus, 40 à 60% des personnes atteintes d’insuffisance cardiaque et environ 40% de celles atteintes de diabète développent une IRC.

Le principal problème en cas de maladies cardiaque et rénale concomitantes est la mortalité élevée. Il est tout aussi problématique qu’au moment de la sortie de l’hôpital, c’est-à-dire lorsque le traitement est maximal, 40% des patient·es présentent encore des signes de congestion et plus de 30% doivent être réhospitalisé·es ou décèdent dans les deux mois. «Dans les pays occidentaux, nous sommes déjà confrontés au motif d’hospitalisation le plus fréquent – et nous n’avons manifestement pas encore trouvé de solution vraiment efficace à ce problème, même si la situation s’améliore d’année en année», a constaté V.Schwenger.

Élargissement de l’éventail des options thérapeutiques

Concernant les relations mutuelles entre le cœur, les poumons et les reins, il existe actuellement différentes options sur lesquelles il est possible d’agir sur le plan thérapeutique (Fig. 1). Outre les inhibiteurs du système rénine-angiotensine-aldostérone (SRAA) et les antagonistes du récepteur des minéralocorticoïdes (ARM), les agonistes des récepteurs au glucagon-like peptide-1 (GLP-1-RA) comptent actuellement parmi les «acteurs les plus en vue» dans le paysage des études à ce sujet, également en ce qui concerne les entités telles que le syndrome métabolique, l’obésité et l’insulinorésistance, selon V.Schwenger.

Succès des inhibiteurs du SGLT2

L’expert a qualifié les inhibiteurs du cotransporteur glucose-sodium de type 2 (iSGLT2), qui ont été autorisés principalement pour les patient·es diabétiques en 2013, de véritables «game changer». Dans sa vue d’ensemble des progrès réalisés en termes de connaissances sur les iSGLT2, il a d’abord présenté les études DAPA-HF³ (dapagliflozine par rapport à placebo) et EMPEROR-Reduced⁴ (empagliflozine par rapport à placebo), dont le critère d’inclusion n’était plus le «diabète sucré», mais l’«insuffisance cardiaque à fraction d’éjection ventriculaire gauche réduite (HFrEF)» et dans lesquelles la proportion de participant·es diabétiques n’était plus que de 50%. «Il s’agissait à l’époque de résultats remarquables, avec une réduction du risque relatif d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque de près de 30% dans les deux études. En effet, ce sont justement les hospitalisations récurrentes qui rendent le traitement si difficile et entraînent des frais d’hospitalisation élevés», a expliqué V.Schwenger.

L’année suivante, des études ont été menées sur des patient·es atteint·es d’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection ventriculaire gauche préservée (HFpEF). Dans les études EMPA-PRESERVED⁵ (empagliflozine par rapport à placebo) et DELIVER⁶ (dapagliflozine par rapport à placebo), une réduction de 30% du nombre d’hospitalisations et de 20% de l’aggravation de l’insuffisance cardiaque ont également été constatées – ce qui a enfin permis d’obtenir des preuves issues d’études pour le traitement de l’HFpEF. Si l’on considère les chiffres absolus, on observe 6,9 hospitalisations pour 100patients-année (PA) sous empagliflozine par rapport à 8,7/100PA sous placebo. Sous dapagliflozine, le nombre d’événements était de 5,6/100PA par rapport à 7,2/100 PA sous placebo. «À première vue, cela n’a pas l’air aussi euphorisant que les données relatives, mais c’était le premier traitement qui montrait une amélioration substantielle. Les résultats obtenus ont ainsi permis de rapprocher la cardiologie, la diabétologie et la néphrologie», a déclaré V.Schwenger.

L’étude CREDENCE⁷, qui a examiné la canagliflozine par rapport à un placebo, a été la première à avoir un critère d’évaluation rénal – à l’époque, elle portait encore sur des patient·es diabétiques. Une réduction de plus de 30% des lésions rénales nécessitant une dialyse a mis en évidence un effet manifeste, alors que le critère d’évaluation «mortalité cardiovasculaire» n’a pas été atteint de justesse.

Enfin, l’étude multicentrique DAPA-CKD⁸ a porté sur des participant·es avec et sans diabète de type 2 et bénéficiant déjà d’un traitement de soutien maximal au sens d’une inhibition du SRAA. Elle a comparé la dapagliflozine par rapport à un placebo. Le critère d’évaluation primaire combiné comprenait le décès d’origine rénale ou cardiovasculaire, l’insuffisance rénale chronique terminale ou une réduction de ≥50 % du DFGe. La réduction du risque absolu était encore plus importante pour le critère d’évaluation rénal (44%) que cardiovasculaire. En chiffres absolus, 2,5 cas d’insuffisance rénale chronique terminale pour 100PA sont survenus sous dapagliflozine par rapport à 3,8/100PA sous placebo. «Ce n’est peut-être pas beaucoup dans l’absolu, mais, d’un point de vue clinique, il s’agit d’une réduction significative du risque. Vous pouvez sauver plus d’un·e patient·e de la dialyse si vous en traitez 100 par an», a-t-il ajouté.

L’étude EMPA-Kidney Trial⁹ a également révélé des résultats très comparables pour l’empagliflozine avec >1 événement évité pour 100PA. «On peut supposer ici un effet manifeste de la classe de substances. L’étude EMPA-Kidney a également permis de constater que l’effet se produisait indépendamment du niveau de DFGe et de la présence d’un diabète. «Si l’albuminurie est prononcée, c’est-à-dire >30mg/j, l’effet semble se produire. En l’absence d’albuminurie, nous ne disposons toutefois d’aucune preuve claire», a-t-il ajouté.

Importance d’un traitement précoce

Pour illustrer l’ampleur de l’inhibition de la progression en cas de traitement précoce, V. Schwenger a montré le graphique présenté dans la Figure 2.¹⁰ «Le graphique illustre l’effet potentiel d’une intervention thérapeutique précoce chez un·e patient·e d’âge moyen atteint·e d’insuffisance rénale. En effet, un début précoce du traitement par cette classe de substances pourrait permettre d’obtenir une inhibition de la progression tout à fait correcte avec un nombre numériquement significatif d’années sans dialyse», a-t-il déclaré.

Effets supplémentaires: l’avantage des inhibiteurs du SGLT2

En ce qui concerne les «effets secondaires», les iSGLT2 ont également été convaincants dans les différentes études.^11–16 Outre une diminution de l’acide urique et une nette réduction du taux de potassium, les iSGLT agissent également sur la pression artérielle et entraînent une perte de poids au moins marginale. Les lésions rénales aiguës sont aussi moins fréquentes. Depuis les résultats de deux études menées en 2023, les iSGLT2 peuvent également être utilisés en cas de SIADH, dans quel cas une augmentation du sodium sérique de 3 à 5mmol/l avait été mise en évidence.

«Les iSGLT2 constituent une classe de substances très intéressante qui réduit le stress oxydatif, augmente la glycolyse et libère ainsi des corps cétoniques qui sont probablement très importants pour le métabolisme énergétique cardiaque. Aujourd’hui, on ne peut plus se passer de cette classe dans le traitement de l’insuffisance cardiaque comme rénale, et plus particulièrement chez les patient·es cardiorénaux·les qui sont souvent hospitalisé·es», a résumé V.Schwenger.

«Avec l’ARM non stéroïdien finérénone, nous disposons maintenant d’une autre substance complémentaire efficace, du moins d’après ce que montrent les données pour la néphropathie diabétique. Concernant les agonistes des récepteurs au GLP-1, il faut certainement également s’attendre à toute une série d’études avec des critères d’évaluation objectifs dans un avenir proche», a-t-il ajouté.

Que faire lorsque rien ne fonctionne?

Pour les patient·es dont le traitement n’est pas suffisant malgré un bilan cardiologique et néphrologique maximal ainsi qu’un traitement optimal, il faut envisager une ultrafiltration en dialyse péritonéale (UDP) en dernier recours en cas d’hospitalisations récurrentes (selon les directives allemandes, si >2 hospitalisations en 6 mois ou >3 en 12 mois), a déclaré l’intervenant. «Il y a beaucoup d’arguments en faveur de l’ultrafiltration en dialyse péritonéale plutôt qu’en hémodialyse», a indiqué V.Schwenger. À la différence de l’hémodialyse, la dialyse péritonéale est, d’une part, plus facile à mettre en œuvre en ambulatoire et, d’autre part, la mobilisation de l’ascite par UDP est beaucoup plus facile que par hémodialyse, en particulier chez les patient·es atteint·es d’HFpEF chez qui l’insuffisance cardiaque droite est prépondérante.

Dernier recours: l’ultrafiltration en dialyse péritonéale (UDP)

En ce qui concerne les preuves pour l’utilisation de l’UDP, V.Schwenger a présenté les résultats d’études basées sur les données du registre allemand «Herz-Niere», désormais clôturé. Le premier travail portait sur les données de patient·es recevant un traitement maximal.¹⁷ Il a été démontré que ces patient·es avaient perdu en moyenne 5litres de liquide corporel supplémentaires et que leur classification NYHA s’était améliorée d’environ 1point grâce à l’UDP, ce qui est comparable aux résultats d’autres études. Le nombre d’hospitalisations au cours des 12 mois suivant le début de l’UDP était également nettement inférieur. «Il est intéressant de noter que la caisse d’assurance maladie AOK Baden-Württemberg a pu confirmer le taux d’hospitalisations plus faible chez les patient·es sous UDP en analysant ses propres données», a révélé V.Schwenger.

Le deuxième travail s’est penché sur la question de savoir si les patient·es atteint·es d’HFpEF tiraient un avantage particulier de l’UDP en termes de survie.¹⁸ La réponse était clairement négative. En ce qui concerne le nombre d’hospitalisations par an, les patient·es atteint·es d’HFpEF ont toutefois profité de manière significative de l’UDP, alors que l’effet n’était pas aussi prononcé chez les patient·es atteint·es d’HFrEF.

Dans une méta-analyse de 2023, qui incluait plusieurs études sur l’UDP en cas d’insuffisance cardiaque chronique, l’UDP n’a pas eu d’effet significatif sur la fonction rénale et ventriculaire gauche, mais elle a amélioré la situation clinique des personnes concernées en termes d’amélioration de la classification NYHA et a réduit significativement le nombre de jours d’hospitalisation par personne et par an.¹⁹

En 2020 déjà, les résultats d’une étude rétrospective canadienne portant sur 2199 patient·es atteint·es d’insuffisance cardiaque et nécessitant une dialyse avaient montré qu’il n’y avait aucune différence en termes de mortalité entre un traitement par hémodialyse ou par dialyse péritonéale, même sur une période prolongée de >10 ans.²⁰

«En résumé, l’ultrafiltration en dialyse péritonéale présente un avantage substantiel en termes de qualité de vie – mot-clé: classification NYHA – et s’accompagne d’un taux d’hospitalisations plus faible, même si elle n’apporte ni avantage cardiaque en termes de fonction ventriculaire gauche, ni avantage rénal en termes de DFGe ni avantage en termes de mortalité», a déclaré l’intervenant.

Conclusion

«Les insuffisances cardiaque et rénale sont difficilement dissociables selon la compréhension moderne. Le cardiologue est obligé de s’intéresser davantage aux reins et les néphrologues de se pencher en détail sur le traitement de l’insuffisance cardiaque. Nous devons connaître les études et savoir quels sont les ‹pitfalls› en termes d’utilisation, surtout lorsque nous travaillons avec un ARM plus SGLT2 plus éventuellement un thiazide supplémentaire. Cela a un impact énorme sur l’économie de la santé. L’avantage est que nous parlons désormais le même langage et que nous sommes focalisés de la même manière, que nous soyons diabétologue, cardiologue ou néphrologue. Nous disposons également de véritables «game changers» en ce qui concerne le taux d’hospitalisations avec les iSGLT2 et de nouvelles substances intéressantes avec les ARM. D’autres études passionnantes seront encore menées à ce sujet dans les trois ou quatre prochaines années. Si rien ne va plus chez un·e patient·e, mais seulement en dernier recours, nous disposons d’une méthode vraiment efficace et non agressive avec l’ultrafiltration en dialyse péritonéale, qu’il s’agisse de soins de fin de vie ou que la procédure soit utilisée chez des patient·es plus jeunes pour stabiliser leur état», a résumé V.Schwenger.

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