Traitement par mavacamten: qu’avons-nous appris après une année?

Depuis plus d’un an, un traitement médicamenteux causal et spécifiquement efficace est disponible en Suisse pour traiter la cardiomyopathie hypertrophique obstructive (CMHO), qui peut être instauré par n’importe quel cardiologue*. Lors du congrès annuel de la Société Suisse de Cardiologie, des cardiologues de centres hospitaliers et de cabinets médicaux ont échangé leurs expériences de traitement et les défis en lien avec ce traitement à l’occasion de l’atelier satellite.

Le message le plus important concernant la cardiomyopathie hypertrophique (CMH) est peut-être le suivant: il ne s’agit pas d’une maladie rare. La prévalence mondiale est de 1:200 à 1:500.¹ «Il n’est donc pas improbable de voir un patient ou une patiente atteint·e de cette maladie dans son cabinet», a déclaré PD Dre méd. Annina Vischer, de l’Hôpital universitaire de Bâle. Pour que la CMH ne soit pas oubliée comme cause dans les cas de présentations cliniques fréquentes comme l’insuffisance cardiaque ou les arythmies, il est nécessaire d’adopter un «cardiomyopathy mindset», comme le précisent les guidelines de 2023.²

La première étape du diagnostic est l’échocardiographie. Celle-ci fournit des informations sur les modifications fonctionnelles et morphologiques du myocarde, y compris la présence d’une obstruction de la chambre de chasse du ventricule gauche (CCVG). Environ deux tiers des patient·es atteint·es de CMH présentent une obstruction de la CCVG, dont une moitié, au repos, et l’autre moitié, à l’effort.³ Une étude montre que le risque d’insuffisance cardiaque est plus élevé en cas de cardiomyopathie hypertrophique obstructive (CMHO).³ «C’est pourquoi il est important de la rechercher avec provocation», a déclaré PD Dre Annina Vischer.

Avec le mavacamten (CAMZYOS^®), un inhibiteur spécifique réversible de la myosine, on dispose pour la première fois d’un traitement médicamenteux pour la CMHO.⁴ Des études ont montré que le traitement par le mavacamten réduit l’obstruction de la CCVG et améliore la performance physique et les symptômes cliniques de la CMHO.⁵ La diminution de l’hypercontractilité et l’amélioration de la relaxation du muscle cardiaque réduisent la rigidité et normalisent la fonction de pompe.^6,7 Une étude menée auprès de patient·es présentant une CMHO et répondant aux critères d’un traitement de réduction septale (TRS) a montré une nette diminution du nombre de patient·es qui pourraient bénéficier d’un TRS.⁸ Le bon profil d’efficacité et de sécurité du mavacamten a été confirmé par l’analyse à long terme MAVA-LTE en cours à 180 semaines.⁹ Les guidelines 2023 de l’ESC pour les cardiomyopathies recommandent le mavacamten comme traitement de deuxième ligne avant un TRS chez les patient·es qui restent symptomatiques sous traitement par bêtabloquant ou vérapamil ou diltiazem (Cl. IIa, degré de preuve A).²

Deux cas pratiques

Cas no 1

Il s’agissait d’une patiente de 36ans s’étant présentée aux urgences en 2019 en raison de douleurs thoraciques persistantes. L’échocardiographie a révélé une obstruction significative de la CCVG (gradient de pointe de 67mmHg), une hypertrophie septale basale du ventricule gauche (16mm), un mouvement systolique antérieur (SAM, «systolic anterior movement») du feuillet mitral et, secondairement, une insuffisance mitrale (IM) modérée. La capacité d’effort de la patiente était réduite à une durée de 5minutes et à 75% de la valeur théorique. L’IRM a révélé des signes caractéristiques d’une CMHO. Le traitement par bisoprolol (1x 5mg/j) instauré par la suite a entraîné une diminution du gradient au repos et sous manœuvre de Valsalva.

En 2021, la patiente a subi une syncope après avoir arrêté le traitement pour des raisons d’observance. Le gradient de pointe de la CCVG était de 142 mmHg au repos et de 146 mmHg sous manœuvre de Valsalva, et une IM sévère a été observée. La poursuite du traitement par bisoprolol (1x 5mg/j) a entraîné une légère amélioration. La patiente n’a pas pu tolérer un ajustement, pas plus qu’une tentative de traitement par vérapamil. Sous traitement par disopyramide (2x 100mg/j) plus bisoprolol (1x 7,5 mg/j), la patiente a présenté une obstruction sévère de la CCVG (118/128mmHg au repos resp. sous manœuvre de Valsalva) et une IM toujours aussi sévère. Seule l’amorce d’un traitement par mavacamten (CAMZYOS^®) a entraîné une diminution du gradient CCVG et des symptômes ainsi qu’une nette augmentation de la capacité d’effort (11minutes, 127% de la valeur prédite). La réduction de la dose de mavacamten prescrite selon le schéma thérapeutique à 2,5mg pour un gradient CCVG ≥20mmHg après huit semaines a entraîné un léger effet de «rebond» de l’obstruction et, par conséquent, à un ajustement de la dose à 5mg/j dans un premier temps, puis à 10mg/j par la suite. Le gradient CCVG a notamment diminué à 6/7mmHg, l’IM était modérée et la FEVG (fraction d’éjection du ventricule gauche) était de 57%. Selon l’intervenant, Dr méd. Yakup Yakupoglu, d’Aarau, la diminution de l’épaisseur du septum et du volume indexé de l’oreillette gauche (VOG) sous traitement par mavacamten a été particulièrement impressionnante, et les troubles de la conduction intraventriculaire n’étaient plus détectables.

Cas no 2

Une patiente de 83 ans ayant reçu un diagnostic de CMH il y a une dizaine d’années (2011) s’est présentée à la clinique en 2020 en raison de syncopes récurrentes. Les événements étaient survenus après des repas lourds, lors d’un effort physique, mais aussi en position assise. L’échocardiographie a révélé une hypertrophie septale avec un SAM avec feuillet mitral antérieur élongé, une IM et une obstruction de la CCVG. L’ablation septale à l’alcool effectuée la même année a été initialement un succès. Deux mois après l’intervention, le gradient CCVG était de 16/16mmHg.

Par la suite, il s’est produit une nouvelle augmentation du gradient CCVG, et un traitement médicamenteux par bisoprolol à 7,5mg 1x/j a donc été instauré. En décembre 2021, le gradient CCVG sous ce traitement était de 22/114mmHg, la pression artérielle et la fréquence cardiaque étaient faibles, à 112/68mmHg et 52bpm. Il n’y avait pas eu d’autres syncopes, mais la patiente présentait toujours une capacité de performance réduite et une dyspnée, comme l’a rapporté Dre méd. Helena Hammer, du HerzGefässZentrum Im Park et du cabinet de cardiologie Stadelhofen à Zurich.

En mai 2023, la femme a été hospitalisée pour une insuffisance cardiaque aiguë avec œdème pulmonaire et obstruction sévère de la CCVG dans le cadre d’un iléus. Environ trois semaines après sa sortie de l’hôpital, elle a de nouveau consulté pour une dyspnée persistante et une intolérance à l’effort. Suite à l’instauration d’un traitement par mavacamten à 5mg 1x/j, l’obstruction de la CCVG a régressé après huit semaines et le gradient CCVG était de 10/25mmHg. Les symptômes cliniques ne s’étaient toutefois pas beaucoup améliorés par rapport aux résultats de l’échocardiographie. Environ douze semaines après le début du traitement, la classe de la NYHA s’était améliorée, passant de II–III à I. La patiente a indiqué qu’elle se sentait beaucoup mieux et qu’elle pouvait faire de petites randonnées. Les résultats de l’échocardiographie sont restés bons.

Prise en charge des patient·es atteint·es de CMHo

La discussion qui s’en est suivie a d’abord porté sur le délai dans lequel on peut s’attendre à une réponse thérapeutique sous mavacamten. Les expertes PDDre méd. Annina Vischer, de l’Hôpital universitaire de Bâle, et PD Dre méd. Christiane Gruner, du Centre universitaire de cardiologie de Zurich, ont toutes deux indiqué que la majorité des patient·es voit leur gradient CCVG diminuer dans un délai de quatre à huit semaines. Cela correspond également à l’expérience acquise dans le cadre des études EXPLORER-HCM et VALOR-HCM.^7,8 «À mon avis, la réaction dépend de la durée de la maladie et du degré d’hypertrophie», a déclaré PD Dre Christiane Gruner. «Si le gradient CCVG ne s’améliore pas après 12semaines, une augmentation de la dose pourrait être nécessaire.» Les observations concernant les symptômes cliniques étaient variables: alors qu’il a fallu du temps avant que la classe NYHA de certain·es patient·es s’améliore après la diminution du gradient CCVG, chez d’autres, les symptômes cliniques s’étaient nettement améliorés dès le premier contrôle (quatre semaines après l’instauration du mavacamten).

La question de la nécessité de traiter les patient·es a également été un point de discussion important. Le traitement par mavacamten peut être instauré, après garantie de prise en charge, tant par les cardiologues indépendant(e)s que par ceux travaillant en milieu hospitalier. Les hôpitaux qui ont déjà acquis l’expérience du mavacamten s’orientent de plus en plus vers une prise en charge partagée des patients et confient le traitement et les contrôles à des cardiologues indépendant·es. «J’ai fait de bonnes expériences avec ce modèle», a rapporté PD Dre Annina Vischer.

«Les critères pour un traitement par mavacamten sont clairement définis et le traitement est bien toléré», a déclaré Dre Helena Hammer. Le suivi étroit constitue un défi. Jusqu’à la 12^e semaine de traitement, un contrôle toutes les quatre semaines est nécessaire. «De nombreux patient·es se sentent soudainement mieux grâce au traitement, sont plus entreprenante·s et se déplacent beaucoup», a déclaré Dre Helena Hammer. Le traitement doit donc être bien planifié dès le début, en collaboration avec les patient·es.

*après garantie de prise en charge préalable

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