Points forts des technologies pour le diabète

À son habitude, la conférence ATTD de cette année a mêlé les thèmes des technologies pour le diabète de type1 et les options thérapeutiques pour l’obésité. Pour cette dernière, il existe heureusement une offre de plus en plus vaste basée sur le traitement par des incrétines, également en combinaison avec d’autres molécules qui promettent des avantages supplémentaires.

Les innovations technologiques dans le traitement du diabète de type1 (DT1), relatives à la «Continuous subcutaneous insulin infusion» (CSII) et aux systèmes à capteur, sont le sujet de la conférence annuelle ATTD. Les options thérapeutiques en cas d’obésité sont très importantes et font l’objet de nombreux congrès. Les points forts de la conférence de cette année portent donc principalement sur les systèmes «Automated insulin delivers» (AID), les nouvelles possibilités technologiques en termes de systèmes «Continuous glucose monitoring» (CGM) et la perspective de futurs systèmes encore plus autonomes/intégratifs – et ce, pas seulement pour les patients portant une pompe.

CGM: données sur le DT2

Malgré ou justement à cause de la grande diversité des systèmes CGM déjà disponibles sur le marché, il reste encore des défis à relever dans ce domaine. D’une part, un accès plus large pour les personnes atteintes de diabète de type2 (DT2), indépendamment d’une insulinothérapie, aurait sans aucun doute pour conséquence une meilleure observance dans le mode de vie. L’amélioration de la qualité et de l’objectivité des données de CGM dans le DT2 faciliterait l’escalade thérapeutique précoce pour les médecins de premiers recours. De bonnes données sont disponibles aussi bien pour les diabétiques qui s’injectent de l’insuline que pour ceux qui prennent des antidiabétiques oraux ou des agonistes du récepteur du GLP-1. La principale raison des bonnes données cliniques, telles que l’amélioration de l’HbA_1c ou d’un pourcentage plus élevé de «time in range» (TIR), est la volonté des patients d’avoir plus facilement accès aux valeurs de glycémie et de pouvoir ainsi voir le lien direct avec les repas, les collations ou même l’activité physique, mais aussi de réduire leurs craintes d’une glycémie trop basse.

D’autre part, le développement de la précision des prévisions de ces dispositifs en ce qui concerne les tendances de la glycémie est une étape importante. Même si la diminution du nombre d’hypoglycémies grâce à une alerte précoce peut réduire drastiquement les craintes à ce sujet tout comme les dangers et les complications qui en résultent, l’éventuelle alerte contribue elle-même à limiter la qualité de vie. Les flèches de tendance provoquent également la panique chez de nombreux utilisateurs. Il a également été prouvé que de nombreuses hypoglycémies asymptomatiques ont lieu dans le cadre de la CGM, qui ne sont pas enregistrées par les patients, sont autolimitées et ne nécessitent aucune intervention. L’alerte devient donc un problème en soi.

Les problèmes mentionnés concernent principalement les diabétiques sous insulinothérapie «Multiple daily injections» (MDI) (insulinothérapie fonctionnelle; FIT) ou traités par CSII mécanique. Les patients ont ainsi besoin d’une prévention de l’hypoglycémie grâce à la fonction d’arrêt automatique d’un système AID.

Application «Predict» pour plus de valeurs prédictives

C’est pourquoi la démarche d’innovation de la société Roche avec le développement de l’application «Predict» pour le nouveau dispositif CGM Accu-Chek SmartGuide est prometteuse. Le dispositif lui-même ne diffère guère de ceux déjà disponibles sur le marché en termes de durée de port et de précision, mais il dispose, en plus de l’application «Reader», qui est destinée aux contrôles normaux de la glycémie et à l’application de statistiques, de l’application «Predict». Grâce au traitement de données individualisées à l’aide de l’intelligence artificielle (IA), l’application est capable de prévoir l’évolution du glucose sur 2heures, le risque d’hypoglycémie sur 30minutes et les hypoglycémies pendant la nuit (7heures). La précision des prévisions varie, mais ces dernières sont étonnamment exactes. L’exactitude va de 99% pour les prévisions à 30minutes à >80% pour les prévisions de nuit.

L’importance de l’application pour les patients réside dans la possibilité de prendre des mesures préventives et de ne pas devoir attendre une éventuelle alerte. L’amélioration des possibilités technologiques, notamment en ce qui concerne la prévision des tendances, permettrait donc non seulement d’obtenir une meilleure gestion de la glycémie, mais aussi une meilleure qualité de vie.

Étude INSPIRE: amélioration de la glycémie et de la qualité de vie

Les données de l’étude INSPIRE, dans laquelle des diabétiques sont passés de systèmes de pompe mécanique à des systèmes de pompe AID, le prouvent également. La réaction automatique du système aux taux de glycémie bas (ou élevés) sans intervention du patient a été décrite comme un gain considérable de qualité de vie dans les questionnaires correspondants remplis par les patients. Ce n’est pas seulement le perfectionnement des dispositifs eux-mêmes qui a permis ce changement, mais aussi et surtout la mise en œuvre de nouveaux critères d’évaluation dans les études, tels que le TIR (InRange, Switch PRO) ou encore le «Time below range» (TBR; Ultraflexi-1). Ils permettent d’avoir une vision beaucoup plus détaillée de l’équilibre métabolique qu’avec le critère d’évaluation HbA_1c, et intègrent la variabilité du glucose comme un paramètre important dans la survenue de complications vasculaires.

Bien que les données (étude DIAMOND) aient clairement démontré l’avantage d’un système CGM pour l’équilibre métabolique il y a quelques années, indépendamment du régime thérapeutique qu’il soutient (CSII ou MDI), les systèmes CSII, qui se servent d’une IA sous la forme d’un système AID, ont de plus en plus pris l’avantage ces dernières années.

Pas de pompe – quelles sont les alternatives?

Le système de stylo connecté InPen de la société Medtronic, combiné au nouveau système à capteur Simplera, constitue une alternative pour les diabétiques qui ne veulent pas porter de pompe. Ce dernier se distingue peu de ses concurrents en termes d’apparence, de zones d’application et de précision. Les patients n’utilisent donc pas un système automatisé, mais peuvent tout de même profiter d’un calculateur de bolus qui fournit de nombreuses informations utiles et constitue en même temps une sorte de journal de bord des injections effectuées, en documentant l’heure, la quantité et le type d’insuline. La combinaison du système de stylo connecté avec le système CGM offre aux patients l’option de recourir malgré tout à une IA qui, en tenant compte des algorithmes glucides/insuline, de la durée d’action de l’insuline, de la glycémie actuelle ainsi que de l’analyse des tendances, fournit des recommandations de dosage à l’aide d’un calculateur de bolus. De plus, le dispositif envoie des rappels en cas d’oubli d’administration d’insuline (de manière générale ou à l’heure correspondante) ainsi que des alarmes pour une correction supplémentaire de l’insuline en cas d’augmentation de la glycémie et simultanément d’insuline active insuffisante ― y compris des recommandations de dosage. Il constitue une bonne alternative aux systèmes AID si toutes les fonctions et caractéristiques sont exploitées. Il fournit ainsi des informations aux patients et aux médecins de premiers recours, notamment un aperçu particulièrement intéressant de l’intervalle entre les injections et les repas. Une autre subtilité du dispositif est l’option permettant d’estimer le volume des repas plutôt que de calculer les glucides. La plupart du temps, il est plus proche de la réalité de nombreux patients.

L’option permettant d’aider les personnes suivant une insulinothérapie conventionnelle intensive (ICT) avec des doses d’insuline fixes par rapport à la glycémie préprandiale ou d’optimiser le traitement avec le système de stylo connecté est unique à ce jour. Il existe deux variantes de stylos qui peuvent contenir l’insuline de Novo Nordisk et d’Eli Lilly. Dans le stylo, la température de l’insuline ainsi que le temps de séjour d’une cartouche sont surveillés.

Simplicité d’utilisation: système connecté Libre pour les patients âgés

Le système connecté Libre de la société Abbott, disponible depuis longtemps, est beaucoup moins intégratif, mais plus simple à utiliser et donc également adapté aux patients âgés ou peu familiarisés avec la technologie. Il a été présenté dans le cadre d’un symposium à l’appui d’études de cas. L’enregistrement simple de l’administration d’insuline et des unités délivrées est possible grâce à l’intégration des stylos dans le système à capteur Libre. Les patients sous traitement MDI ne sont donc plus obligés de se passer de l’assistance de l’IA.

Conclusion

Il existe désormais de nombreuses preuves de l’amélioration tant des paramètres cliniques, tels que l’HbA_1c, le TIR, le TBR, le «time above range» (TAR), le «time in therapeutic range» (TTR), que de la qualité de vie avec les systèmes CSII et/ou MDI assistés par CGM. L’utilisation d’un système CGM n’est plus le seul facteur déterminant pour un bon équilibre métabolique.