CKD-Leitlinien 2024 der KDIGO

Mit den CKD-Leitlinien 2024 hat die KDIGO eine eindrucksvolle und sehr gut organisierte Sammlung von Empfehlungen und praktischen Handlungsanweisungen aufgrund der bestmöglichen Evidenz geschaffen. Insgesamt gibt es 20 auf dem GRADE-System basierende Empfehlungen, etliche frühere Empfehlungen wurden aus Mangel an Evidenz in Praxis-Punkte umgewandelt («consensus-based statements representing the expert judgement of the Work Group»). In den Empfehlungen wurde das gesamte CKD-Kontinuum in die Gebiete CKD-Evaluation, CKD-Risikoeinschätzung, nephroprotektive Therapie inkl. Management renaler Komplikationen sowie «Medication Stewardship» und nicht zuletzt optimale CKD-Betreuungsmodelle eingeteilt.

Nach mehr als einem Jahrzehnt hat KDIGO die Leitlinien zu Evaluation und Management der chronischen Nierenerkrankung (CKD) mit April 2024 publiziert.^1,2 Vorangegangen sind mehrere hochqualitative prospektive Studien mit neuen pharmakologischen Interventionen, welche ein klares nephroprotektives Potenzial demonstriert haben und zudem das kardiovaskuläre Risiko für Patient:innen mit CKD deutlich reduzieren konnten.

Ausserdem widmen sich die neuen Leitlinien der Empfehlung einer individuellen risikobasierten Prognoseabschätzung sowie der CKD-Diagnostik etwa durch Empfehlung der Verwendung von Cystatin C sowie der UACR (Albumin-Kreatinin-Ratio im Urin) insbesondere bei Screening, Diagnose und auch Management. Übergeordnet versucht KDIGO einen holistischen Betreuungsansatz durch Vorstellung einer Vielzahl von Empfehlungen, Praxis-Punkten und Kommentaren durch besondere Nuancen bei der Diskussion von Risikopopulationen, Patient:innen-Subgruppen und Patient:innen-Fluss. Damit sollen die einzelnen Ärzt:innen auch angeleitet werden, auf individueller Basis CKD-Patient:innen optimal auf ihrem Lebensweg zu betreuen.

Im Folgenden werden einige der wichtigsten Empfehlungen zu Identifikation/Evaluation, Risikoeinschätzung, Diagnose und Management der CKD für Erwachsene aus dieser Leitlinie besprochen.

CKD-Evaluation

Im Rahmen der CKD-Evaluation sollen individuell Ursache, GFR und Albuminurie (CGA) bestimmt werden, woraus sich die entsprechenden Praxis-Punkte ergeben. Dabei soll das ärztliche Augenmerk auf CKD-Risikopopulationen fallen, wie z.B. Menschen mit Diabetes, mit erhöhtem kardiovaskulärem Risiko und/oder CKD in der Familienanamnese neben einigen anderen Risikogruppen wie jenen mit vorangegangenen akuten Nierenschäden, Präeklampsie oder bestimmten Systemerkrankungen.

Cystatin-basierte GFR

Neu ist die klare Empfehlung für die Benutzung von Cystatin C, welche in der GFR-Kalkulation kombiniert mit Kreatinin der alleinigen Kreatinin-basierten eGFR deutlich überlegen ist und die bekannten Nachteile der Kreatininmessung, z.B. Muskelmassenabhängigkeit und nichtneutrales tubuläres Handling, das auch durch Medikamente beeinflusst werden kann, aufwiegt. Die Extrakosten von Cystatin C sollen durch die bessere diagnostische Aussagekraft der Cystatin-basierten GFR deutlich überwogen werden.

Schweregrad-Stratifizierung mit der KDIGO Heat Map

Nach Erfassung der zumindest einmal bestätigten eGFR und der Albuminurie muss der CKD-Schweregrad mithilfe der KDIGO Heat Map, welche auf über 26 Millionen Patient:innen-Daten basiert und das renale und kardiovaskuläre Risiko für CKD-Patient:innen anzeigt, stratifiziert werden. Mithilfe der Cystatin-basierten eGFR konnte auch die leidige Diskussion, ob das CKD-Stadium G3A1 überhaupt ein erhöhtes Risiko, insbesondere für ältere Menschen, darstellt, entschieden werden – es erscheint in der Heat Map damit auch nicht mehr grün. In diesem Zusammenhang gilt das individuelle Patient:innen-Risiko sowohl für Menschen unter wie auch über dem 65. Lebensjahr. Da jedoch die Zahl der Patient:innen für alle Outcomes der KDIGO Heat Map deutlich geringer ist als mit der Kreatinin-basierten Heat Map, sollte die nephrologische Community in Zukunft vermehrt Augenmerk auf Cystatin-basierte Outcome-Daten legen, v.a. auch in prospektiven Studien.

Weitere GFR-Messungen

Zu den Empfehlungen weiterer GFR-Messungen zählen die exakten GFR-Messungen wie die Cr-EDTA-Clearance unter speziell ausgewählten Umständen, während die immer noch eingesetzten Sammelharn-Messungen mit z.B. 24-h-Kreatinin-Clearance durch KDIGO ausdrücklich nicht mehr empfohlen werden, ebenso wenig wie die meisten nuklearmedizinischen Tests.

Monitoring und Risikoprognose-Kalkulatoren

Die Monitoring-Intervalle von GFR und Albuminurie nach festgestellter CKD-Diagnose sind der Heat Map zu entnehmen und richten sich demnach nach dem individuellen Risiko, zudem wird z.B. bei einer GFR-Abnahme >20–30% nach Beginn einer hämodynamischen Therapie oder einer Albuminurie-Verdoppelung das Intervallfenster enger bemessen.

KDIGO betont mit der ersten Level-A-Empfehlung die individuelle Risikoprognose durch Einsatz der KFRE (Kidney Failure Risk Equation) neben zwei anderen Risikokalkulatoren, wobei ein 5-Jahres-Risiko von 3–5% als Cut-off für eine nephrologische Überweisung und >40% über 2 Jahre bereits als Start der Diskussion des weiteren Nierenersatz-Therapieangebots empfohlen wird.

Darüber hinaus ermutigt KDIGO den Einsatz weiterer krankheitsspezifischer Risikokalkulatoren wie etwa für ADPKD (Mayo Clinic Classification Tool, PROPKD-Score) und das International Risk Prediction Tool für die IgAN. In Bezug auf das allgemein erhöhte kardiovaskuläre Risiko wird der Einsatz von Kalkulatoren empfohlen, die auch CKD-Patient:innen inkludiert haben (QRISK3, ckdpc.org), und des American Heart Association Predicting Risk of CVD EVENTs (PREVENT), ebenso wird für die Berechnung der Gesamtsterblichkeit etwa der CKD-PC (Chronic Kidney Disease Prognosis Consortium) empfohlen.

Lifestyle-Empfehlungen

Die KDIGO-Empfehlungen zum idealen Lifestyle haben viele Gemeinsamkeiten mit anderen Leitlinien aus Bereichen wie Kardiologie und Diabetes, etwa was das Ausmass der physischen Aktivität betrifft – mit 150 Minuten moderater Bewegung pro Woche (Level 1D) –, und dies je nach individueller Möglichkeit (Komorbiditäten).

Ernährungsempfehlungen

Dem v.a. auch für Patient:innen entscheidenden Punkt der Ernährung mangelt es jedoch durchgehend an soliden hochqualitativen Studien, weshalb diese Empfehlungen insgesamt ein niedriges Grading haben. Allgemein zählen zu den ernährungsspezifischen Empfehlungen die Vermeidung hochprozessierten Essens, Bevorzugung pflanzlicher gegenüber tierischen Eiweissprodukten (Level 2C) und die aktive Beteiligung professioneller Ernährungsberater:innen im CKD-Management, insbesondere was das Ausmass an Salz, Kalium und Phosphat in der Ernährung bei fortgeschrittener CKD betrifft.

Im Rahmen der ewigen Diskussion um die ideale Proteinmenge in der Ernährung gibt KDIGO für CKD G3–5 mit 0,8g Proteinmenge/kg KG/Tag eine ähnliche Empfehlung vor wie für die Gesamtbevölkerung, wobei ein Maximum von 1,3g Protein/kg KG/Tag nicht überschritten werden sollte; leider wird hier in einem Praxis-Punkt wieder die Erwägung einer «very-low protein diet» (0,3 bis 0,4g/kg KG/Tag) mit Supplementation von Ketoanaloga für bestimmte CKD-Patient:innen trotz fehlender solider Daten diskutiert.

Die ebenso lange währende Diskussion um eine Kochsalzrestriktion und eine mögliche Nephroprotektion und/oder Verbesserung der Blutdruckregulation wird auch aufgrund schwacher Daten (Level 2C) mit einer moderaten Restriktion auf <5gNaCl/Tag entschieden.

Blutdruckzielwert

Zum idealen systolischen Blutdruck hat KDIGO bereits eine Leitlinie mit bekannt stringenten Zielen publiziert, in dieser Leitliniensammlung zum generellen CKD-Management wird das systolische Ziel von 120mmHg zur kardiovaskulären Gesamtrisikosenkung reiteriert, aber aus den bekannten Gründen (v.a. Einschlusskriterien der SPRINT-Studie) nur mit Level 2B versehen.

Medikamentöse Nephroprotektion

Zur medikamentösen Nephroprotektion erfolgt durch KDIGO eine starke Empfehlung (Level 1B) für nichtdiabetische und stark albuminurische CKD-Patient:innen, für Patient:innen ohne Diabetes und mit fehlender Albuminurie mangelt es jedoch an hinreichend guten und langen prospektiven Studien für eine bessere Empfehlung als nur Level 2C.

RAS-Blockade

Bei bestehendem Diabetes wird bei Albuminurie (A2–3) aber die Empfehlung zum Einsatz von RASi wieder gehoben (Level 1B). Eine duale RAS-Blockade mit ACE-I und ARB oder kombiniert mit direkter Renin-Hemmung wird mit Level 1B klar ausgeschlossen (obgleich diese Empfehlung durchaus ein Level 1A verdient hätte, da mindestens zwei eindeutige prospektive Studien vorliegen, die den Nachteil dieser Therapie belegen). Obwohl in einem eigenen Praxis-Punkt die höchste jeweilige RASi-Dosis empfohlen wird, ist diese durch KDIGO nicht stringent angegeben.

SGLT2-Inhibitoren

Die schiere Masse an hochqualitativen Daten zu den eindrucksvollen nephroprotektiven und kardiovaskulären Benefits der SGLT2i hat KDIGO zur zweiten Level-1A-Empfehlung im CKD-Management unabhängig vom Diabetesstatus bewogen, die Level-1B-Empfehlung für SGLT2i gilt aufgrund des Vorliegens nur einer randomisierten Studie für CKD-Patient:innen mit einer GFR von 20–45ml/min und einer Albuminurie ≤200mg/g. Der Start mit einer SGLT2i-Therapie nach KDIGO kann bis zu einer eGFR ≥20ml/min begonnen und dann bis zur Einleitung einer Nierenersatztherapie fortgesetzt werden. Als Praxis-Punkt wird im Sinne der Sick-Day-Rules die Pausierung einer SGLT2i-Therapie während akuter Erkrankungen, operativer Eingriffe sowie eines prolongierten Fastens empfohlen.

Finerenon

Auf Basis zweier grosser Studien (FIGARO, FIDELIO), die letztlich auch zusammengefasst analysiert wurden (FIDELITY), wird Finerenon als Vertreter der nichtsteroidalen MRA (Mineralokortikoid-Rezeptor-Antagonisten) bei Patient:innen mit CKD und Typ-2-Diabetes als Therapiesäule empfohlen, obgleich nur mit Level 2A. Es sollten jene Patient:innen therapiert werden, die ein hohes Progressionsrisiko und kardiovaskuläres Risiko haben, womit Handlungsspielraum für Betreuer:innen ermöglicht wird, etwa wenn CKD-Patient:innen eine Albuminurie aufweisen.

GLP-1-Rezeptor-Agonisten

Während die bekannte FLOW-Studie klare inhärente nephroprotektive Benefits und ebenso signifikante Vorteile von Semaglutid hinsichtlich der Reduktion des kardiovaskulären und auch Sterblichkeitsrisikos bei Patient:innen mit Diabetes und CKD gezeigt hat, war diese Publikation in den KDIGO-Leitlinien zum Zeitpunkt ihres Erscheinens nicht mehr inkludiert. Dennoch ist die Empfehlung zum Einsatz von GLP-1-RA bei Patient:innen mit CKD und Diabetes mit Level 1B ausgestattet (von der letzten KDIGO-Leitlinie zu Diabetes und CKD 2022 übernommen), da GLP-1-RA konsistent günstige Effekte auf das kardiovaskuläre Risiko bei CKD und Diabetes gezeigt haben. Mit Semaglutid im Rahmen der FLOW-Studie (und evtl. neueren Vertretern der Substanzklasse) muss die nächste Leitlinie zumindest für Patient:innen mit CKD und Diabetes sicher upgedatet werden.

CKD-Komplikationen

Azidose, Hyperkaliämie und Hyperurikämie

Zum Management einzelner CKD-Komplikationen verweist KDIGO auf eigene Leitlinien (z.B. CKD-MBD, Anämie), erwähnenswert sind hier die Neuerungen zu Azidose, Hyperkaliämie und Hyperurikämie aufgrund letzter Studiendaten.

So wurde für die metabole Azidose in zwei Praxis-Punkten zuerst gegenüber der letzten Leitlinie das therapeutische Ziel auf >18mmol/l Serum-Bikarbonat als mögliche Behandlungsschwelle erwogen (früher Level 2B für alle CKD-Patient:innen mit Serum-Bikarbonat <22mmol/l), zudem soll nicht über physiologische Bikarbonat-Konzentrationen hinaus therapiert werden (potenzielle Nachteile).

Für die Therapie der Hyperkaliämie wurden durch KDIGO keine Empfehlungen abgegeben, jedoch eine Reihe von Praxis-Punkten diskutiert: Dazu zählt das Erwägen neuer Kaliumbinder, die es aber aufgrund fehlender klinischer Endpunkt-Studien nicht zu einer klaren Empfehlung geschafft haben.

Im Rahmen einer Hyperurikämie bei CKD sollte der Einsatz von Harnsäure-Senkern nur bei symptomatischer Hyperurikämie oder Gichtanamnese erfolgen (Level 1D). Zur Nephroprotektion bei Hyperurikämie werden Harnsäure-Senker nicht empfohlen, allerdings nur mit Level 2D, da die entsprechenden prospektiven Studien keine spezifischen hyperurikämischen CKD-Patient:innen eingeschlossen haben.

Pharmakologische Lipid-Therapie bei kardiovaskulärem Risiko

Obwohl die pharmakologische Lipid-Therapie wohl eine eigenständige Leitlinie verdient hätte, v.a. hinsichtlich genauer LDL-C- und Lp(a)-Werte, empfiehlt KDIGO zumindest für alle Patient:innen mit einer GFR <60ml/min und älter als 50 Jahre eine Statin(oder Statin/Ezetimib)-Therapie (Level 1A). Bei CKD-Patient:innen mit einer GFR >60ml/min vergibt KDIGO aufgrund des erhöhten kardiovaskulären Risikos für eine Statin(oder Statin/Ezetimib)-Therapie Level 1B, eine entsprechende lipidsenkende Therapie für CKD-Patient:innen <50 Jahren wird entsprechend dem kardiovaskulären Risiko mit Level 2B versehen. Bei Patient:innen mit sehr hohem kardiovaskulärem Risiko wird auch der Einsatz von PCSK9-Hemmern empfohlen.

NOAK bei non-valvulärem Vorhofflimmern

Abschliessend wird bei der bekannt hohen Prävalenz von non-valvulärem Vorhofflimmern bei CKD durchgehend der Einsatz von NOAK gegenüber Vitamin-K-Antagonisten aufgrund des besseren Wirkungs-Nebenwirkungs-Profils empfohlen, obgleich die Datenlage bei CKD G5 und bei Dialysepatient:innen gering ist (Level 1C). Praktischerweise werden in entsprechenden Praxis-Punkten sowohl die jeweiligen NOAK-Dosierungen wie auch die Pausenintervalle vor diversen elektiven Eingriffen entsprechend der GFR vermittelt.

«Drug Stewardship»

Im Abschnitt zur «Drug Stewardship» werden detaillierte Praxis-Punkte zum Einsatz der GFR-Bestimmung bei Körpergewichts-Extremen sowie für bestimmte Erkrankungen, z.B. Malignome, gegeben sowie umfassend die Sick Day Rules diskutiert wie auch der Umgang mit Polypharmazie erläutert, sodass für die Einzelnen individuell der Patient:innen-Weg geebnet werden kann.

Der in der Praxis oft mühsame Umgang mit der vermeintlichen Kontrastmittel-Nephropathie wird zuweilen schwammig formuliert, ohne genaue Angabe von Risikokalkulatoren, aber immerhin wird eine Routinebestimmung der GFR nach Kontrastmittel-Gabe bei CKD-Patient:innen mit einer GFR >30ml/min nicht empfohlen ebenso wenig wie das Absetzen von Metformin (aber leider wird trotz gegenteiliger Evidenz das Pausieren von RASi empfohlen).

Der ideale CKD-Betreuungspfad

Im finalen Kapitel zur idealen CKD-Pfadbetreuung wird eine Vielzahl von Praxis-Punkten diskutiert. Prinzipiell betont KDIGO die rechtzeitige Überweisung zu einer nephrologischen Fachbetreuung, da von dieser nachgewiesenermassen CKD-Patient:innen profitieren (Morbidität und Mortalität): also ab einer 3–5%-Schwelle durch die KFRE oder einer GFR <30ml/min sowie einem mehr als 20–30%-Abfall der GFR unter einer aktiven hämodynamischen Therapie neben anderen klinischen Auffälligkeiten wie therapierefraktärer Hypertonie oder Hyperkaliämie bei CKD. Wichtig ist KDIGO v.a. auch die Lebensqualität von CKD-Patient:innen, weshalb umfassend u.a. standardisierte Fragebögen bei Patient:innen nach z.B. urämischen Symptomen (Pruritus, Restless Legs, Schlafstörungen, Malnutrition etc.) eingesetzt werden sollten.

Für KDIGO ist es ein zentrales Anliegen, eine integrierte Versorgung von CKD-Patient:innen entlang ihres Behandlungspfades einzufordern, da nur eine abgestufte multidisziplinäre Betreuung ein optimales ganzheitliches Ergebnis garantiert. Dazu zählen die zeit- und stadiengerechte Überweisung, effektive Patient:innen-Schulungsprogramme, standardisierte Behandlungsabläufe und die reziproke Kommunikation zwischen multidisziplinären Spezialist:innen und Allgemeinmediziner:innen. Insbesondere sollten klar verständliche Schulungsmaterialien zum Einsatz kommen, damit allen CKD-Patient:innen ein optimales «informed decision making» ermöglicht wird, zudem entwickelt KDIGO hier schon sinnvolle Zukunftsperspektiven mit der Ermutigung zur Verwendung innovativer Telehealth-Tools für eine kontinuierliche Betreuung.

Resümee

Zusammenfassend hat KDIGO mit den CKD-Leitlinien zum Zeitpunkt ihres Erscheinens aufgrund der bestmöglichen Evidenz eine eindrucksvolle und sehr gut organisierte Sammlung von Empfehlungen und praktischen Handlungsanweisungen geschaffen, die es nicht nur der nephrologischen Community, sondern auch einzelnen Betreuenden von CKD-Patient:innen ermöglicht, die bestmögliche Management-Wegstrecke bei CKD zu beschreiten.

Wie KDIGO schreibt, sollte die Leitlinie nicht als statisches Dokument, sondern vielmehr als dynamische, sich ständig weiterentwickelnde Ressource betrachtet werden. Schliesslich wird der Aufruf für eine integrierte Versorgung von CKD-Patient:innen durch KDIGO klar betont, und zwar unabhängig vom jeweilig bestehenden Gesundheitssystem.

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