Chirurgische Behandlung von Lungenkrebs im Frühstadium

Die operative Entfernung des primären Tumors mit den dazugehörigen Lymphknoten ist die leitliniengerechte Therapie des NSCLC im Frühstadium. Minimal invasive Techniken gelten heutzutage für die operative Behandlung als Standard. Parenchymsparende Segmentektomien werden bei Patienten mit funktioneller Einschränkung bei peripher gelegenen Tumoren mit kleinem Durchmesser bereits aktuell durchgeführt. Die postoperative Mortalität liegt in Zentren mit hohem Fallvolumen bei <1% und das onkologische Resultat minimalinvasiver Verfahren ist dem des offenen Vorgehens mindestens ebenbürtig. Die Früherkennung von Lungenkrebs mit Low-Dose-Computertomografie wird zukünftig in der Vorsorgemedizin Einzug halten und hierdurch können die Überlebensraten durch frühzeitige Diagnosestellung voraussichtlich noch weiter gesteigert werden.

Die chirurgische Resektion inklusive Lymphadenektomie ist ein zentraler Bestandteil der kurativen Behandlung des nicht kleinzelligen Bronchialkarzinoms (NSCLC), vor allem in den Frühstadien. Die Diskussion jedes einzelnen Patienten mit der Neudiagnose eines NSCLC in einem interdisziplinären Tumorboard ist heutzutage unabdingbar. Hierbei werden für diagnostische und therapeutische Modalitäten Zertifizierungen und eine standardisierte Qualitätssicherung gefordert. Gemäss der Deutschen Krebsgesellschaft sind mindestens 75 anatomische Resektionen pro Jahr Bedingung für eine Zertifizierung. Dem entspricht der Trend zur Etablierung sogenannter «High-volume»-Zentren, in welchen die Morbiditäts- und Mortalitätsraten durch die hohe Expertise aller beteiligten Spezialisten möglichst niedrig gehalten werden können, auch bei der Behandlung des Lungenkrebses.^1–3

Entwicklung minimal-invasiver Techniken

Die videoassistierte thorakoskopische Chirurgie (VATS) wird heute standardmässig in den meisten Zentren eingesetzt.^1;4–7 Speziell ältere Patienten und solche mit eingeschränkter Lungenkapazität profitieren hiervon sehr stark und es werden Mortalitätsraten <1% erreicht.^5,7

Vergleichende Studien belegen die Überlegenheit der VATS gegenüber dem offenen Verfahren vor allem in der frühen postoperativen Phase.⁵ Durch die minimale Invasivität werden Gewebetrauma, Inflammation und postoperative Schmerzen vermindert und die Heilung wird beschleunigt.⁸ Die damit verbundene frühere Mobilisierung und die daraus resultierende Kostenersparnis durch die gesellschaftliche Wiedereingliederung wiegen den vordergründig höheren Kostenaufwand durch die modernere Technologie auf.⁸ Sogar eine bessere Compliance der Patienten für allfällig notwendige adjuvante Therapien konnte gezeigt werden.⁹ Eine prospektiv-randomisierte Studie an über 500 Patienten aus Grossbritannien (VIOLET) belegt einen klaren Vorteil der VATS gegenüber der offenen Technik in Bezug auf postoperative Schmerzen, Komplikationsrate, Hospitalisationszeit ohne Kompromisse hinsichtlich frühen onkologischen Outcomes einschliesslich Rezidivfreiheit und 1-Jahres-Überleben. Zusätzlich konnte eine bessere körperliche Funktion mit weniger Rehospitalisationen bei den minimal-invasiv operierten Patienten beobachtet werden.¹⁰

Die onkologischen Langzeitergebnisse unterscheiden sich nicht signifikant zwischen VATS und offener Resektion. In einer «Propensity-matched»-Analyse von über 1000 Patienten wurde sogar ein signifikant besseres «cancer specific survival» bei minimal-invasiv operierten Patienten festgestellt. In weiteren vergleichenden Studien wurde gezeigt, dass die VATS-Technik der offenen mindestens ebenbürtig ist.^4,8

Als weiterer Fortschritt ist die Einführung der roboterassistierten thorakoskopischen Resektion (RATS) zu werten, wodurch anatomische Resektionen noch präziser¹¹ (und für den Chirurgen ergonomischer) durchgeführt werden können. Dreidimensionale Sicht, zusätzliche Freiheitsgrade der Instrumente sowie zwei Operationskonsolen mit angekoppeltem Simulator eröffnen neue Dimensionen bei der täglichen Arbeit und auch bei der Weiterbildung (Abb. 1). Erwähnenswert ist hier der intuitive Umgang mit einer minimal invasiven Technik, welche den Umstieg von der offenen Chirurgie durch Anwendung moderner Technologien vereinfacht.¹²

Die Kollegen in Shanghai konnten in einer grossen Metaanalyse mit über 11000 Patienten zeigen, dass die RATS der VATS in den relevanten Punkten wie Überleben, Rezidivfreiheit und Operationszeit mindestens gleichwertig ist, prospektive randomisierte Studien fehlen jedoch.¹³ Auch in einer retrospektiven multizentrischen Analyse der Datenbank der Society of Thoracic Surgeons für mehr als 13000 Stadium-I-und-II-NSCLC-Patienten bestätigte sich diese Äquivalenz von RATS und VATS-Resektionen.¹⁴

Zentral für die Wahl des Zugangs sind jedoch die entsprechende fachspezifische Expertise und Erfahrung des Chirurgen. Thoraxchirurgische Fachgesellschaften aus Europa bestätigen die Mindestzahl von 70 Lobektomien pro Jahr, wünschenswert wären über 150 für ausgezeichnete Resultate.¹⁵ Operationsdauer, Komplikationen und Hospitalisationszeit können so erheblich reduziert werden.^2,3

Präzises Staging zur Optimierung der individualisierten Therapie

Ein exaktes prä-/intraoperatives Staging ist für eine korrekte und erfolgreiche Behandlung des NSCLC unverzichtbar. Zusätzlich zu den bekannten nicht invasiven bildgebenden Verfahren wie CT, MRT und PET kommen auch wenig invasive Biopsiemethoden zum Einsatz. Hier ist vor allem der endobronchiale Ultraschall (EBUS) zu erwähnen. Durch miniaturisierte Ultraschallköpfe (radiärer EBUS) lassen sich auch periphere Herde mit einer hohen Trefferquote (80%) erfassen.¹⁶ Die «rapid on-site»-Zytologie verkürzt die diagnostischen Wege und Wartezeiten und erlaubt so eine effizientere Behandlung des Patienten. Des Weiteren ist es durch die Einführung eines Hybridoperationssaales möglich, den kompletten Weg von der Diagnostik bis zur onkologisch korrekten Therapie in einem für die Patienten komfortablen «One-stop-shop»-Verfahren in einer Narkose zu durchlaufen (Abb. 2).

Die Frage, ob eine sublobäre anatomische Resektion (Segmentektomie) im Frühstadium des NSCLC onkologisch ausreichend ist, wird aktuell in vielen kontrolliert randomisierten Studien untersucht, jedoch konnte in einer umfangreichen Analyse der Daten der European Society of Thoracic Surgeons (ESTS) gezeigt werden, dass Morbiditäts- und Mortalitätsraten nach Segmentektomien mindestens ebenso niedrig sind wie nach Lobektomien.¹⁷

Für die präzise Festlegung der Resektionsgrenzen stehen sowohl präoperativ CT-gematchte anatomische Rekonstruktionen als auch intraoperative Injektionen (intravenös oder endobronchial) von fluoreszierenden Farbstoffen zur Verfügung (Abb. 3).¹⁸

Die Kollegen der japanischen Gesellschaft haben in einer prospektiven Studie die Sicherheit¹⁹ und einen signifikanten Überlebensvorteil bei Segmentektomien gegenüber Lobektomien bei Patienten mit nodal-negativem peripherem NSCLC <2cm Durchmesser und einem soliden Tumoranteil <50% zeigen können. Die Resultate weiterer prospektiv randomisierter Studien aus den USA und Europa werden in Kürze erwartet.

Lungenkrebs-Screening

Die Früherkennung des Lungenkrebses ist ebenso ein aktuelles Thema und scheint nach zwei internationalen Studien sehr vielversprechend hinsichtlich einer Verbesserung der Überlebensraten beim Lungenkrebs zu sein. So konnte in einer über 53000 Kandidaten umfassenden Risiko-Kohorte in den USA (NLST Trial) mittels Low-Dose-CT-Screenings eine Reduktion der krebsbedingten Mortalität um 20% gezeigt werden.²⁰

Beim europäischen Pendant mit über 15000 Risiko-Kandidaten (NELSON-Trial) wurde diese Rate mittels Volumen-CT bei Männern um 26% und bei Frauen gar um über 40% gesenkt.²¹ Hierfür müssen nun an entsprechenden Zentren systematische Programme etabliert werden.

Im Rahmen einer offenen Beobachtungsstudie führen wir am USZ bei Raucherinnen und Rauchern, welche die Einschlusskriterien erfüllen (Alter: 55 bis 74 Jahre, 30 Jahre lang mindestens ein Paket pro Tag geraucht), eine Computertomografie zur Erkennung von Frühformen von Lungentumoren durch:

https://www.usz.ch/app/uploads/2020/11/Lungenkrebs-Screening.pdf (Kontakt: Lungenkrebs-Screening@usz.ch ). Eine schweizweite Initiative unter Einbezug aller involvierten Disziplinen (CH-LSIG) plant eine koordinierte Implementierung für die Schweiz.

Literatur: