Fatigue bei Krebs – ein „Chamäleon“-Syndrom

Jatros

Autor:

Dr. Juliane Brandt

Innere Medizin V Universitätsklinik Heidelberg INF410 E-Mail: juliane.brandt@med.uni-heidelberg.de

Autor:

Prof. Karin Jordan

Innere Medizin V Universitätsklinik Heidelberg INF410

28.11.2019

Aufgrund der Häufigkeit von Fatigue bei Krebspatienten („cancer-related fatigue“, CRF) und der daraus resultierenden sehr belastenden Symptome sind unter anderem ein systematisches Screening, eine gezielte Patientenaufklärung sowie eine intensive Schulung des medizinischen Personals dringende Erfordernisse. Zudem gibt es hinsichtlich möglicher sozialer und finanzieller Folgen Handlungsbedarf, beispielsweise bei Folgekosten und deren Übernahme durch Krankenkassen und/oder Versicherungen. <div id="keypoints"> <h2>Keypoints</h2> <ul> <li>CRF wird von Patienten häufig nicht berichtet, von behandelnden Ärzten oft nicht erkannt und daher unzureichend oder gar nicht therapiert.</li> <li>Die Häufigkeit von CRF und die massive Belastung für die Patienten erfordern eine systematische Erfassung und interdisziplinäre Maßnahmen zur Bewältigung der Symptome.</li> <li>Akute und chronische CRF erfordern zum Teil unterschiedliche Managementstrategien.</li> <li>CRF sollte als unabhängige Variable und potenzieller Einflussfaktor in klinischen Studien erfasst werden.</li> </ul> </div> Da es sich bei CRF um ein multifaktorielles Syndrom mit verschiedenen Symptomausprägungen handelt, mangelt es oft an einem standardisierten Vorgehen. Die schwere Fassbarkeit sowie der Umfang dieses Symptomkomplexes wurden auf dem diesjährigen ESMO-Kongress in einer Vortragsveranstaltung der Patientenvertreter eindrücklich durch das von Guy Bouguet (Gründer des Patientennetzwerks France Lymphome Espoir) verwendete Bild eines Eisbergs veranschaulicht.1 Basierend auf der Selbsteinschätzung des Patienten sowie einer gründlichen Anamnese durch den behandelnden Arzt muss für jeden Patienten ein individueller Managementplan entwickelt werden. Idealerweise entwickelt der Patient mit Unterstützung eines interdisziplinären Teams eigene Strategien zur Symptombewältigung und erfährt ein Gefühl der Selbstwirksamkeit.2–5 <h2>Definition und Symptomatik</h2> Die gängigen Definitionen für CRF betonen das Zusammenspiel physischer, mentaler und emotionaler Erschöpfung. Dieser Erschöpfungszustand tritt unabhängig von Belastungssituationen auf und lässt sich durch Ruhe oder Schlaf nicht in ausreichendem Maß kompensieren. Daher sind die Beeinträchtigungen in der Alltagsbewältigung erheblich, was mit einem deutlichen Verlust an Lebensqualität einhergeht. Aufgrund dessen und der schwer zu fassenden und daher schwierig zu behandelnden Symptome wird die Fatigue im Vergleich zu anderen erkrankungs- oder therapieassoziierten Nebenwirkungen von den Patienten häufig als besonders gravierendes Symptom eingestuft. Man unterscheidet die akute und die chronische Form der CRF. Von akuter CRF sind bei Diagnosestellung bis zu rund 40 % und unter Therapie sogar 80 bis 90 % aller Patienten betroffen; die chronische Form, die auch lange nach dem Ende der Therapie anhalten oder auftreten kann, wird (je nach Untersuchungskriterien) bei 17 bis 53 % der Patienten beschrieben.6 Die Pathophysiologie und die zugrunde liegenden Mechanismen dieses Erschöpfungszustandes sind noch nicht geklärt. Inzwischen gibt es verschiedene Hypothesen, die CRF beispielsweise in den Kontext von Entzündungsprozessen und Wechselwirkungen zwischen Dysregulierungen im Muskel-, Nerven- und Hormonsystem setzen.7 Die Symptome der CRF sind vielfältig und werden subjektiv sehr unterschiedlich wahrgenommen. Mangelnde Muskelkraft, Antriebslosigkeit, Schlaf- und Konzentrationsstörungen sowie allgemeine Niedergeschlagenheit sind häufig genannte Symptome. Wegen der partiellen Überschneidung der Symptome ist eine eindeutige Abgrenzung von einer depressiven Störung essenziell. <h2>Screening und Diagnostik</h2> Beginnend mit der Krebsdiagnose sollte jeder Patient routinemäßig ein Screening durchlaufen, damit ihm bei Auftreten von Symptomen schnellstmöglich passende Therapieoptionen aufgezeigt werden können. Dies sollte während der Therapie und im Nachsorgeprozess regelmäßig wiederholt werden.8 Da bei vielen Patienten die Fatigue als ein erstes Anzeichen der Krebserkrankung auftritt, ist es wichtig, die Patienten darüber aufzuklären, dass Fatigue-Symptome nach Beendigung der Therapie nicht zwangsläufig auf ein Rezidiv hindeuten. Andernfalls besteht die Gefahr, dass die Angst vor einem potenziellen Rezidiv den Patienten daran hindert, den behandelnden Arzt über die Fatigue zu informieren. Der erste Schritt zur Diagnose einer Fatigue ist eine Selbsteinschätzung des Patienten mittels einer numerischen Bewertungsskala (NRS, &bdquo;numeric rating scale“). Ab einer Bewertung der Beschwerden mit 4 auf einer Skala von 0 bis 10 sollte ein klar strukturiertes diagnostisches Prozedere durchgeführt werden (Assessment).12 Dazu gehören die klinische Anamnese mit allen Einzelheiten des Therapieverlaufs und eine detaillierte Dokumentation der Fatigue und ihrer Begleitsymptome (z. B. Schmerzen, Übelkeit, Schlaf- und Konzentrationsprobleme, Depression, Angstgefühle) mittels spezieller validierter Fragenkataloge. Weitere notwendige Maßnahmen sind die Analyse relevanter Laborwerte sowie die Untersuchung auf eventuell bestehende Infektionen und Komorbiditäten wie Herz- oder Niereninsuffizienz, Lungenerkrankungen, endokrine Dysfunktion sowie hepatische oder neurologische Funktionsstörungen. <h2>(Selbst-)Management der CRF</h2> Zusätzlich zur Therapie aller behandelbaren Kofaktoren wie Anämie, Schmerzen, Infektionen, Übelkeit oder Schlafprobleme braucht der Patient ein individuelles Programm zur Bewältigung der immensen Belastung durch die CRF. Während es für viele Nebenwirkungen der Krebstherapie inzwischen gut wirksame Medikamente gibt, fühlen sich Patienten, die unter CRF leiden, oft von ihren Ärzten allein gelassen.9 Denn es ist schwierig, die mentale, physische und emotionale Erschöpfung zu quantifizieren und das Gefühl der Belastung zu vermitteln. Außerdem gibt es nahezu keine Erfolg versprechenden pharmakologischen Interventionsmöglichkeiten. Psychopharmaka kommen zur Behandlung nur dann infrage, wenn eine diagnostizierte Depression vorliegt. Kortikosteroide sollen nur bei Patienten in fortgeschrittenem Krankheitsstadium und auch dann nur für ein bis zwei Wochen zum Einsatz kommen.10 Eine große Zahl von Patienten leidet aber an einer schwer fassbaren Form von Erschöpfung, die nicht nach einem Standardschema behandelt werden kann. Hier hat sich eine Kombination von Psychoedukation, psychosozialen Interventionen und körperlicher Bewegung als hilfreich erwiesen.12 Einerseits ist es von entscheidender Bedeutung, die Patienten und ihre Angehörigen zu beraten und zu informieren, damit die zugrunde liegende Symptomatik sowohl vom Patienten als auch in seinem Umfeld richtig eingeschätzt und verstanden wird. Andererseits brauchen der Patient und seine Angehörigen diese Informationen, um aktiv an einer Strategie zur Bewältigung der CRF mitzuarbeiten. In Schulungsprogrammen zum (Selbst-)Management der CRF erhalten Patienten und Therapeuten unter anderem eine Anleitung zum individuellen Umgang mit psychosozialen Aspekten des Fatigue-Syndroms. Ein Fatigue-Tagebuch ist zum Beispiel ein sinnvolles Instrument zur Selbsteinschätzung, um Anhaltspunkte für notwendige Verhaltensänderungen zu gewinnen. Gezielte Zeit- und Energieeinteilung sowie eine konstruktive Auseinandersetzung mit negativen Emotionen in der spezifischen Krankheitssituation können dazu beitragen, dass der Patient ein Gefühl der Selbstwirksamkeit und eine deutliche Steigerung der Lebensqualität erreicht.4, 5 Ein weiterer wesentlicher Bestandteil des Therapieplans ist ein individuell zusammengestelltes Bewegungsprogramm, das immer wieder an die Tagesform angepasst werden muss.10 Günstig ist dabei eine Kombination aus einem Ausdauertraining mittlerer Intensität (5-mal pro Woche, jeweils 30 min) und leichtem Krafttraining (2- bis 3-mal pro Woche, 15 bis 20 min). Sport in der Gruppe kann dabei die Motivation fördern; Unterstützung erfahren viele Patienten auch in einer Selbsthilfegruppe. Um besser mit der Erkrankung und mit ihren krankheits- und therapieassoziierten Nebenwirkungen umgehen zu können, empfinden viele Patienten das Erlernen von Entspannungstechniken wie Meditation, &bdquo;mindfulness-based stress reduction“ (MBSR), Yoga oder Tai-Chi als hilfreich.8 Es fehlen jedoch in diesem Kontext bislang große systematische und auch prospektive Studien, sodass in den Leitlinien noch keine allgemeinen Empfehlungen mit hohem Empfehlungsgrad zu finden sind. Mittlerweile existiert im Supportivbereich auch für das Syndrom Fatigue ein webbasiertes Informationsportal: Die von Psychologen, Patienten und Forschern entwickelte und vom britischen National Health Service zugelassene App &bdquo;untire“ macht Patienten eine breite Palette von Tipps, Übungsanweisungen und Hilfsangeboten kostenlos zugänglich. Eine solche Initiative ist umso wichtiger, als die schon 2015 von Berger et al. dringend geforderte klinische Implementierung von Leitlinien zum CRF-Management bisher nicht flächendeckend umgesetzt werden konnte.12 Man braucht evidenzbasierte Empfehlungen, die gleichzeitig praktikabel, effizient und bezahlbar sind – und von den Patienten akzeptiert werden. Nicht zuletzt müssen der Aufbau von Versorgungsstrukturen und die Bereitstellung personeller Ressourcen gewährleistet sein.13 <h2>Fazit: Es braucht Bewegung – in jeder Hinsicht</h2> Die notwendige Forschung zu CRF muss systematisiert und methodologisch vereinheitlicht werden, um für alle betroffenen Patienten auf der Basis evidenzbasierter Leitlinien ein maßgeschneidertes Behandlungskonzept erstellen zu können.14 Auch gesundheitspolitisch hat das Phänomen CRF erhebliche Relevanz: einerseits durch die demografisch bedingte Zunahme von Krebserkrankungen, andererseits (dank verbesserter Therapiemodalitäten) durch die wachsende Zahl an Langzeitüberlebenden. Eine patientenorientierte und interdisziplinäre Herangehensweise bietet die besten Chancen für langfristig wirksame Verbesserungen des CRF-Managements. Wie notwendig Kenntnis und konsequente Umsetzung des CRF-Managements sind, zeigt sich auf verschiedenen Ebenen: Auf dem diesjährigen ESMO- Kongress wurde das Thema &bdquo;fatigue in cancer“ in die Clinical Guidelines Sessions integriert und damit als gleichberechtigt mit der Behandlung der onkologischen Hauptdiagnose gesehen. Dies ist zweifellos ein wichtiger Schritt. In dieser Session stellten J. Brandt und F. Roila auch einen klinischen Fall mit Diskussion vor. Die entsprechenden ESMO Clinical Practice Guidelines für Diagnose, Kategorisierung und Behandlung der CRF sind zur Veröffentlichung eingereicht und werden im klinischen Alltag eine wesentliche Hilfestellung beim Fatigue-Management bieten. Langfristig wird die CRF nur durch verstärkte Forschung und intensive Zusammenarbeit zwischen Patienten, Ärzten und weiteren in die Behandlung eingebundenen Berufsgruppen suffizient zu behandeln sein. In diesem multimodal angelegten Behandlungskonzept steht letztlich ein individuell angepasstes Bewegungsprogramm im Zentrum. Quelle: https://deutsche-fatigue-gesellschaft.de (Stand 06. 10. 2019) • www.krebsinformationsdienst.de/leben/fatigue/fatigue-index.php (Stand 06. 10. 2019) • NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Cancer-related fatigue (Version 2.2018 – February 20, 2018) • https://oncolife.com.ua/doc/nccn/fatigue.pdf (Stand 06. 10. 2019) • https://untire.me (Stand 06. 10. 2019) <a class="literatur" data-toggle="collapse" href="#collapseLiteratur" aria-expanded="false" aria-controls="collapseLiteratur" >Literatur</a> <div class="collapse" id="collapseLiteratur"> 1 Bouguet G: Making fatigue visible: results of the Lymphoma Coalition 2018 survey. Vortrag beim Patient Advocacy Track auf dem ESMO 2019 (www.esmo.org/Conferences/ ESMO-Congress-2019/Programme/Patient-Advocacy- Track; Stand: 06.10.2019) 2 Ebede CC et al.: Cancer-related fatigue in cancer survivorship. Med Clin North Am 2017; 101: 1085-97 3 O’Regan P et al.: Cancer related fatigue and self-care agency: a multicentre survey of patients receiving chemotherapy. J Clin Nurs 2019; doi: 10.1111/ jocn.15026 [Epub ahead of print] 4 de Vries U et al.: Fatigue individuell bewältigen (FIBS): Schulungsmanual und Selbstmanagementprogramm für Menschen mit Krebs. Huber Verlag, 2011 5 Reif K et al.: Die FIBS-Studie: Entwicklung und Evaluation eines Selbstmanagementprogramms bei tumorbedingter Fatigue – erste Ergebnisse. Abteilung 3 Interdisziplinäre Alterns-und Pflegeforschung; ein Projekt des Pflegeforschungsverbunds Nord (www.kokkrebsgesellschaft. de/wp-content/uploads/2015/07/fibsstudie_ dkk_2008.pdf; Stand: 06.10.2019) 6 Koornstra RH et al.: Management of fatigue in patients with cancer -- a practical overview. Cancer Treat Rev 2014; 40: 791-9 7 O’Higgins CM et al.: The pathophysiology of cancer-related fatigue: current controversies. Support Care Cancer 2018; 26: 3353-64 8 Aapro M et al.: A practical approach to fatigue management in colorectal cancer. Clin Colorectal Cancer 2017; 16: 275-85 9 Fessl S: When more sleep won’t do it: Tackling cancer-related fatigue. Cancerworld Winter 2018/2019; 84: 62-7 10 Radbruch L et al.: Research Steering Committee of the European Association for Palliative Care (EAPC). Fatigue in palliative care patients -- an EAPC approach. Palliat Med 2008; 22: 13-32 11 Strasser F: Cancer disease and cancer-treatment related fatigue: mechanism and management. ESMO Preceptorship Supportive & Palliative Care, Session 3; 1. Februar 2019, Lugano 12 Berger AM et al.: Screening, evaluation, and management of cancer-related fatigue: ready for implementation to practice? CA Cancer J Clin 2015; 65: 190-211 13 Schierl D et al.: Tumorassoziierte Fatigue: Einstellungen, Kenntnisse, Vorgehensweisen und Informationsbedarf von Fachleuten der onkologischen Versorgung – eine qualitative Interviewstudie. Oncol Res Treat 2019; 42 (suppl): 5 14 Mohandas H et al.: Cancer-related fatigue treatment: an overview. J Can Res Ther 2017; 13: 916-29 </div>

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