54. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Nuklearmedizin (DGN) 20.–23. April 2016, Dresden

Hoher Stellenwert der Nuklearmedizin bei Therapieplanung und Behandlung

Jatros

14.07.2016

Die Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Nuklearmedizin stand unter dem übergreifenden Thema „Moderne Nuklearmedizin für eine individualisierte Therapie“. Das Fach habe sich rasant entwickelt, sagte Kongresspräsident Prof. Dr. Jörg Kotzerke in Dresden. Die Technologie der Zukunft setze auf das Licht. Die Kombination von Fluoreszenz mit Radioaktivität eröffnet neue Möglichkeiten, Radionuklide in biologischen Systemen zu steuern und auch auf mikroskopischem Niveau, auf zellulärer Ebene, zu visualisieren. Die Nuklearmedizin erhöht ihren Stellenwert über das Schilddrüsenkarzinom hinaus, z.B. beim Prostatakarzinom und beim Hodgkin-Lymphom. <div id="keypoints"> <h2>Key Points</h2> <ul> <li>Das Iod-124-PET/CT kann zur Therapieplanung und zum (Re-)Staging von Schilddrüsenkarzinompatienten eingesetzt werden.</li> <li>Die Anwendung von I-125-Seeds ist eine wirksame und nebenwirkungsarme Therapieoption, wenn bei Rezidiven des Schilddrüsenkarzinoms keine R0-Resektion möglich erscheint.</li> <li>Das Ga-68-PSMA-PET/CT zeigt eine histopathologisch gesicherte hohe Sensitivität und Spezifität bei der Detektion von Lymphknotenmetastasen des Prostatakarzinoms.</li> <li>Die Interpretation der PET-6 als positiv, wenn sie oberhalb der Leberaufnahme lag, erwies sich in der tBEACOPP-Studie als sicher.</li> </ul> </div> <img src="/custom/img/files/files_data_Zeitungen_2016_Jatros_Onko_1603_Weblinks_Seite30.jpg" alt="" width="993" height="686" /> <h2>Diagnostische Aspekte der Nuklearmedizin beim Schilddrüsenkarzinom</h2> Um die Detektionsrate iodpositiver Filiae in der prätherapeutischen Iod-124-PET/CT und der intratherapeutischen Ganzkörperszintigrafie inkl. SPECT/CT des Halses (WBS+SPECT/CT) zu vergleichen, wurden die Daten von 137 Patienten mit differenziertem Schilddrüsenkarzinom (DTC) retrospektiv analysiert.1 Die fokalen Iodanreicherungen außerhalb der Schilddrüsenloge wurden als iodpositive Metastasen gewertet. Ergebnisse wurden auf Patienten- und auf Läsionsebene betrachtet. Insgesamt identifizierten die Nuklearmediziner 227 iodpositive Metastasen bei 61 Patienten. In der patientenbasierten Auswertung wurden durch die Iod-124-PET 97 % und durch die Iod-131-WBS+SPECT/CT 98 % der Patienten richtig als iodpositiv erkannt. 76 von 137 Patienten wurden in den Bildgebungen konkordant als iodnegativ bewertet. Die hohe Übereinstimmung der prätherapeutischen und intratherapeutischen Untersuchung lasse darauf schließen, dass das Iod-124-PET/CT zur Therapieplanung und zum (Re-)Staging von DTC-Patienten eingesetzt werden könne, folgerten die Autoren. In einer Analyse von 78 FDG-PET/CT-Untersuchungen bei 73 Patienten mit DTC wurden die therapeutische Relevanz und evidenzbasierte Indikationen für den Einsatz von PET/CT bei der Ausbreitungs- bzw. Rezidivdiagnostik ermittelt.2 40 Patienten erhielten ein postoperatives Staging (pT4- und/oder pN1-Tumoren) im Median 37 Tage nach Operation. Weitere 38 Patienten mit Verdacht auf ein Rezidiv (hTg >1ng/ml oder auffällige Halssonografie) erhielten das Staging im Median 6,25 Jahre nach Operation. Ziele waren der Nachweis kurativer operabler iod-negativer Herde sowie die Herdlokalisation vor PET/CT, rezidivfreies Überleben und Gesamtüberleben. In der ersten Gruppe wurden in 7 der 40 PET/CT-Untersuchungen iodnegative Metastasen entdeckt, welche in 5 Fällen lokoregionär waren. Drei dieser Metastasen waren kurativ operabel und bei zwei Patienten wurde eine komplette Remission erreicht. Drei der Patienten zeigten iodnegative Lungenmetastasen. Innerhalb der zweiten Patientengruppe wurden iodnegative Tumorherde in 16 der 38 Untersuchungen entdeckt. Fünf der Läsionen waren ausschließlich lokoregionär und operabel und es wurde ebenfalls bei zwei Patienten eine komplette Remission erreicht. In dieser Gruppe wurden bei 8 Patienten iodnegative Lungenmetastasen im PET/CT entdeckt. Das mittlere rezidivfreie Überleben betrug in den beiden Patientengruppen nach Operation 38,3 bzw. 44,4 Monate. Patienten mit inoperablen Metastasen zeigten ein Rezidiv innerhalb des ersten Jahres, wohingegen Patienten mit unauffälligem PET/CT mehr als 60 Monate rezidivfrei überlebten. Tumorbedingte Todesfälle betrugen 7,5 % bzw. 2,63 % in den beiden Gruppen. Aufgrund der geringen Anzahl an potenziell kurablen Befunden und der Häufigkeit iodnegativer Lungenmetastasen verweisen die Autoren auf ein natives Thorax-CT vor der PET/CT. Als hTg-Cut-off für die Indikation zur PET/CT werden 10ng/ml (erweitertes Staging) bzw. 2ng/ml (Rezidivverdacht) vorgeschlagen. <h2>Therapeutischer Einsatz der Nuklearmedizin beim Schilddrüsenkarzinom</h2> In einer prospektiven Studie wurde der Einfluss von Alter, Nierenfunktion, Geschlecht und Körperoberfläche auf die t_1/2 bei exogener Stimulation mit rhTSH bei Patienten mit differenziertem Schilddrüsenkarzinom untersucht.3 Die Stimulation wurde zweimal an aufeinanderfolgenden Tagen durchgeführt. Insgesamt wurden fünf TSH-Werte ab Tag 3 alle 12 Stunden bestimmt. Unabhängige Korrelationen von TSHpeak fanden sich mit Nierenfunktion, Alter, Geschlecht und Körperoberfläche, wohingegen t_1/2 mit Alter, Kreatinin und Geschlecht, nicht aber mit der Körperoberfläche korrelierte. Offensichtlich werden t_1/2 wie auch TSHpeak von Alter, Nierenfunktion und Geschlecht beeinflusst, sodass sich hieraus die Gesamtstimulation von rhTSH individuell abschätzen lässt, schlussfolgerten die Autoren. Da die Mehrheit der Rezidive im Schilddrüsenbett nicht dauerhaft sanierbar ist, wurde bei 28 Patienten eine zervikale I-125-Seed-Implantation durchgeführt. In einer retrospektiven Auswertung wurden die Wirksamkeit, definiert als lokale Rezidivfreiheit, sowie die Toxizität der Behandlung erfasst.4 Von den 28 Patienten wiesen 11 Patienten ein papilläres, 13 ein follikuläres, 2 ein anaplastisches und 2 Patienten ein medulläres Schilddrüsenkarzinom auf. 21 der eingeschlossenen Patienten waren bereits aufgrund von Rezidiven operiert worden. Bei 8 Patienten lag zusätzlich eine extrazervikale Metastasierung vor. Nach Entfernung des Lokalrezidivs im Tumorbett bzw. nach Tumordebulking wurden die Seeds auf der Oberfläche des Resttumors angebracht oder – bei einem Resttumor >0,5cm – im Tumor platziert. Die angestrebte Herddosis betrug >144Gy. Die Patienten wurden median 60 Monate nachbeobachtet. Bei 19 Patienten fanden sich lokale Rezidive, die im Median nach 28 Monaten auftraten. 15 Patienten starben, davon 7 an der Schilddrüsenerkrankung. Von den 9 permanent lokal tumorfreien Patienten waren 7 nicht in sano reseziert. Das mediane rezidivfreie Überleben betrug median 34 Monate für Patienten mit follikulären oder papillären Tumoren, 40 Monate für die Patienten mit medullären Karzinomen und 33 Monate für Patienten mit anaplastischem Schilddrüsenkarzinom. Bis auf die Fibrosierung des Gewebes um die Seeds, Hautverfärbungen und mäßige Schluckbeschwerden wurden keine Nebenwirkungen beobachtet. Ein Patient starb an einer nicht mit der Therapie assoziierten Blutung. <h2>Aspekte der Nuklearmedizin beim Prostatakarzinom</h2> Die Radionuklidtherapie mit Ra-223 umfasst maximal 6 Zyklen, wird aber häufig vorher abgebrochen. Daher war es das Ziel einer Untersuchung, Faktoren zu identifizieren, die bereits vor der Therapie auf einen vorzeitigen Abbruch der Therapie hindeuten.5 52 Prostatakarzinompatienten mit ossärer Metastasierung wurden mit Ra-223 behandelt, von diesen waren 32 Patienten auswertbar. Nur bei 10 Patienten konnte die Therapie ohne Unterbrechungen bis einschließlich zum 6. Zyklus durchgeführt werden, bei 22 Patienten wurde die Therapie vorzeitig abgebrochen. Häufigster Grund für einen Abbruch war – bei 9 Patienten – das Auftreten einer Fatigue. Bei 5 Patienten wurde eine relevante Myelotoxizität (3 Patienten mit Hb-Abfall, 2 Patienten mit Thrombopenie) als Grund für den Therapieabbruch angegeben. Der Therapieabbruch erfolgte im Durchschnitt nach dem 3. Zyklus. Bei 50 % der Patienten setzten die Nebenwirkungen bereits nach der ersten Injektion ein. Die Therapieabbrecher wiesen im Vorfeld einen laborchemischen Progress mit PSA-Werten >100ng/ml (677ng/ml; 30–2.286ng/ml) und anamnestisch eine nur geringe bzw. keine Reduktion der Schmerzen auf. Patienten, die alle 6 Zyklen absolvierten, zeigten eine stärkere Schmerzreduktion und wiesen im Vorfeld häufiger einen PSA <100ng/ml auf (PSA: 91ng/ml; 0,3–188ng/ml). Die hohe diagnostische Genauigkeit der Ga-68-PSMA-PET/CT beim Staging des Prostatakarzinoms wurde in verschiedenen Studien gezeigt. Anhand der Daten von 35 Patienten wurde die diagnostische Genauigkeit vor extendierter pelviner Lymphadenektomie (pLAD) bei lymphogen oligometastasierter Erkrankung histologisch überprüft.6 In die retrospektive Studie eingeschlossen waren 23 Patienten mit biochemischem Rezidiv (BCR) nach primär kurativer Therapie sowie 12 Patienten mit stanzbioptisch gesichertem Hochrisiko-Prostatakarzinom, die ein PET/CT zum Ausschluss von Metastasen vor kurativer Therapie erhalten hatten. 17 Patienten (48,6 % ) erhielten eine pLAD mit insgesamt 213 entfernten Lymphknoten. 91,5 % der Patienten hatten positive Befunde im PET/CT. Die mediane Anzahl histologisch positiver Lymphknoten waren 1 (1–2) pro BCR-Patient und 3 (2–3) pro Hochrisikopatient. Zwei Lymphknoten wurden falsch positiv, ein Lymphknoten falsch negativ beurteilt. Die Lymphknoten-spezifische Sensitivität des PET/CT betrug 94 % , die Spezifität 99 % , der positiv prädiktive Wert 89 % und der negativ prädiktive Wert 99,5 % . Nach median 3 Monaten Nachbeobachtungszeit blieb das PSA bei 14 der 17 pLAD-Patienten <0,2ng/ml. Bei 3 Patienten persistierte das BCR (PSA >0,2ng/ml) postoperativ. <img src="/custom/img/files/files_data_Zeitungen_2016_Jatros_Onko_1603_Weblinks_Seite32.jpg" alt="" width="720" height="352" /> <h2>Die Nuklearmedizin in Studien zum Hodgkin-Lymphom</h2> Seit der HD15-Studie gilt die Entscheidung über eine Radiatio auf Basis des PET-end, also nach Abschluss der Chemotherapie, als etabliert. In der HD18-Studie wurde weiter untersucht, ob die PET-adaptierte Reduktion der Chemotherapie die Therapie des Hodgkin-Lymphoms verbessern kann. Da optimierte Scannertechnik und Rekonstruktionsverfahren seit der HD15-Studie zu einer veränderten Sensitivität führten, wurde die Anzahl positiver PET-end-Befunde in der HD18-Studie analysiert.7 Die PET-end-Interpretationen wurden zwischen 2008 und 2012 jahresbezogen für 1.600 Patienten analysiert. Protokollgemäß galt eine FDG-Aufnahme im Restgewebe, die größer war als der mediastinale Bloodpool, als positiv. Bei der zentralen Begutachtung der Deutschen Hodgkin-Studiengruppe (GHSG) stieg der Anteil PET-end-positiver Interpretationen von 12 % im Jahr 2008 auf 29 % 2012 (Abb. 1). Auch vor Ort wurde die PET-end zunehmend positiv bewertet. Die positiven PET-Interpretationen waren mehrheitlich auf intermediäre Speicherintensitäten (20,8 % ) zurückzuführen. Speicherintensitäten im Restgewebe, die größer waren als die Aufnahme in die Leber, waren seltener (7,1 % ) und im Verlauf relativ konstant. Ein zentrales PET-Monitoring sei weiterhin erforderlich, um Faktoren, die den visuellen und quantitativen Bildkontrast beeinflussen, frühzeitig zu erkennen, betonten die Autoren. In der Phase-II-Studie tBEACOPP wurden zwei modifizierte Regime des BEACOPPesc-Schemas untersucht, in denen nebenwirkungsträchtigere Chemotherapeutika durch Brentuximab Vedotin ersetzt wurden.8 Das BrECAPP-Regime ersetzte Bleomycin und Vincristin durch Brentuximab Vedotin und das BrECADD-Regime ersetzte zudem Procarbacin durch Dacarbacin und Prednison durch Dexamethason. Zwischen Oktober 2013 und Juli 2014 wurden 104 Patienten rekrutiert. 50 Patienten wurden mit 6x BrECAPP und 52 Patienten mit 6x BrECADD behandelt. Zum Vergleich diente die parallel rekrutierende HD18-Studie mit 6 Zyklen BEACOPPesc. In allen Gruppen erhielten die Patienten nach 2 (PET-2) und 6 Zyklen (PET-6) ein PET/CT. Während im PET-2 der tBEACOPP-Studie eine FDG-Anreicherung im Restgewebe, die größer war als der mediastinale Bloodpool, als positiv gewertet wurde, wurde in der PET-6 eine Anreicherung, die größer war als die Leberaufnahme, gewählt, um eine übersensitive Beurteilung zu vermeiden. Das PET-2 wurde in der BrECAPP-Gruppe bei 59 % und in der BrECADD-Gruppe bei 56 % als positiv gewertet. In der Vergleichsgruppe der HD18-Studie wurden 50 % als positiv gewertet. Die Interpretation des PET-6 mit einer Schwelle oberhalb der Leberaufnahme führte in der BrECAPP-Gruppe bei 14 % und in der BrECADD-Gruppe bei 12 % der Patienten zu einer PET-positiven Bewertung. Die PET-6-positiven Patienten erhielten protokollgemäß eine Strahlentherapie. Das PFS nach 18 Monaten lag bei 95 % (BrECAPP) bzw. 88 % (BrECADD), das &bdquo;overall survival“ (OS) bei jeweils 100 % (Abb. 2). Die Interpretation des PET-6 als positiv, wenn es größer war als die Leberaufnahme, erwies sich in der tBEACOPP-Studie somit als sicher. Zwischen 11/2009 und 08/2015 wurden 1.106 Patienten in frühen Stadien IA–IIB ohne Risikofaktoren für die HD16-Studie rekrutiert.9 Nach 2 Zyklen Chemotherapie (ABVD) sollten alle Patienten eine PET-Untersuchung erhalten, damit bei negativem PET randomisiert der Verzicht auf die Bestrahlung geprüft werden konnte. Entscheidend war dafür das zentrale Review der GHSG mit dem mediastinalen Bloodpool als Cut-off für PET-Positivität. Von 942 randomisierten Patienten wurden 34,3 % als PET-positiv und 65,7 % als PET-negativ bewertet. Bei 13,9 % der Patienten stimmte die zentrale Bewertung nicht mit der lokalen Bewertung überein. 63,8 % der PET-positiven Patienten zeigten eine Nuklidaufnahme oberhalb des mediastinalen Bloodpools, aber unterhalb des Leberniveaus (Deauville Score 3). Bei Wertung des Deauville Score 3 als PET-positiv und mit einem zentralen Review konnte die Rekrutierung der HD16-Studie erfolgreich weitergeführt werden. Im Gegensatz zur H10-Studie der EORTC traten keine Ereignisse auf, die ein vorzeitiges Rekrutierungsende gefordert hätten. Sofern sich in der Endanalyse die Nichtunterlegenheit bestätigt, würde dies einen Bestrahlungsverzicht bei 65,7 % der Patienten bedeuten. <img src="/custom/img/files/files_data_Zeitungen_2016_Jatros_Onko_1603_Weblinks_Seite34.jpg" alt="" width="728" height="475" /> <a class="literatur" data-toggle="collapse" href="#collapseLiteratur" aria-expanded="false" aria-controls="collapseLiteratur" >Literatur</a> <div class="collapse" id="collapseLiteratur"> 1 Ruhlmann M et al: Hohe Übereinstimmung von prätherapeutischer Iod-124-PET/CT und intratherapeutischer Iod-131-Szintigraphie inkl. SPECT/CT in der Detektion von jodpositiven Filiae bei DTC. DGN 2016, Abstr. V5 2 Wissert P et al: Therapeutische Relevanz der FDG-PET/CT beim erweiterten postoperativen Staging und in der Rezidivdiagnostik des differenzierten Schilddrüsenkarzinoms. DGN 2016; Abstr. V10 3 Demir S et al: Prospektive Studie zur Pharmakodynamik von rhTSH bei Pat. mit Schilddrüsenkarzinom: Differentieller Einfluss von Alter, Geschlecht, Körperoberfläche und Nierenfunktion auf TSHpeak und TSH-Halbwertszeit. DGN 2016; Abstr. V6 4 Reithmair AE et al: I-125-Seeds als lokale Behandlungsoption beim radiojodrefraktären Schilddrüsenkarzinom. DGN 2016; Abstr. V11 5 Avermidding H et al: Therapieadhärenz bei der Radionuklidtherapie von Knochenmetastasen mit Ra-223. DGN 2016; Abstr. V28 6 Sahlmann CO et al: Ga-68-PSMA-PET/CT: histopathologisch gesicherter hoher Stellenwert vor extendierter pelviner Lymphadenektomie bei oligometastasiertem Prostatakarzinom. DGN 2016; Abstr. V52 7 Dietlein M et al: HD18 der GHSG für fortgeschrittene Stadien des Hodgkin-Lymphoms: Zunahme des intermediären FDG-Uptakes zwischen 2008 und 2012 – Ursachen und Konsequenzen für HD21. DGN 2016; Abstr. V118 8 Dietlein M et al: F-18 FDG PET/CT zur Therapiekontrolle in der targeted (t)BEACOPP-Studie der GHSG beim Hodgkin-Lymphom: Kriterien der PET-Interpretation am Outcome adaptiert. DGN 2016; Abstr. V119 9 Kobe C et al: Rekrutierung für die HD16-Studie kann erfolgreich beendet werden. In den frühen Stadien des Hodgkin-Lymphoms ist mediastinaler Bloodpool weiterhin Cut-off für PET-Positivität. DGN 2016; Abstr. V120 </div>

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