©
Getty Images/iStockphoto
Innsbrucker Erfahrungen mit stereotaktischer RFA bei intermediärem HCC
<p class="article-intro">In den in Europa weitläufig akzeptierten BCLC(Barcelona Clinic Liver Cancer)-Leitlinien (Abb. 1) wird für das „intermediate stage HCC“ die palliative transarterielle Chemoembolisation (TACE) empfohlen. In Innsbruck werden in zunehmendem Maße Patienten mit einem intermediären HCC einer lokal kurativen stereotaktischen Radiofrequenzablation (SRFA) zugeführt. Dadurch kann in diesem Patientenkollektiv ein deutlich längeres medianes Überleben erzielt werden.</p>
<hr />
<p class="article-content"><h2>Einleitung</h2> <p>Die thermische Ablation ist eine minimal invasive Methode zur lokalen Tumorbehandlung und gilt als erste Wahl für die Behandlung inoperabler Malignome der Leber. Langzeitergebnisse hängen u.a. von der Rate der vollständigen Ablation des gesamten Tumors ab. Aufgrund exzellenter Kurz- und Langzeitergebnisse wird die thermische Ablation als Alternative zur chirurgischen Resektion bei sehr frühem („very early“) HCC (singuläres HCC <2cm) akzeptiert. Bei Tumoren >2cm gilt die chirurgische Resektion jedoch immer noch als Methode der Wahl. Die inakzeptablen Ergebnisse nach Ablation großer Läsionen resultieren aus einer unzureichenden Abdeckung des Tumors durch die Ablationszone durch die konventionelle Ultraschall/ CT-gezielte RFA in Einzelsondentechnik.<br /> Nach den BCLC-Richtlinien ist für das intermediäre HCC die transarterielle Chemoembolisation die Therapie der Wahl. Dies basiert auf einer Metaanalyse von sieben Studien, die zeigten, dass die wiederholte Behandlung mit TACE mit einer Überlebensdauer von durchschnittlich 20 Monaten bei Patienten mit intermediärem HCC assoziiert war. Die Gruppe des intermediären Tumorstadiums nach BCLC ist jedoch relativ heterogen (mehr als 3 HCC). In der Literatur wird zusätzlich kontroversiell diskutiert, ob Patienten mit einem singulären HCC >5cm (lt. BCLC Stadium A) aufgrund der schlechten Prognose ebenfalls dem intermediären Stadium zuzurechnen sind.</p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2018_Jatros_Onko_1802_Weblinks_jatros_onko_1802_s54_abb1.jpg" alt="" width="1458" height="1605" /></p> <h2>HCC-Behandlung außerhalb der Richtlinien</h2> <p>Es gibt mehrere Ansätze zur Erweiterung der derzeit etablierten BCLC-Richtlinien und insbesondere der Mailand-Kriterien für die Listung für die Lebertransplantation. Durch eine Transplantation bei Patienten innerhalb der UCSF-Kriterien, die 1 Knoten ≤6,5cm oder 2–3 Knoten ≤4,5cm bis zum Erreichen eines Gesamttumordurchmessers ≤8cm umfasste, ergab sich eine vergleichbare 5-Jahres-Rezidivfreiheit (90 % und 94 % ) bei Patienten innerhalb und außerhalb der Mailand-Kriterien. In einer retrospektiven multizentrischen Studie an 1156 BCLC-A-Patienten, bei denen die explantierten Lebern untersucht wurden, wurden Patienten außerhalb der Mailand- Kriterien in zwei Untergruppen – „bis zu sieben“ (7cm ist die Summe aus der Größe des größten Tumors und der Anzahl der Tumoren) und „Überschreiten von bis zu sieben“ – eingeteilt. Das 5-Jahres-Gesamtüberleben betrug 73,3 % für Patienten, die die Mailand-Kriterien erfüllten, und 53,6 % für diejenigen, die außerhalb der Kriterien transplantiert wurden. Allerdings lag das Überleben von 283 Patienten in der Gruppe der „Bis zu sieben“-Patienten ohne mikrovaskuläre Invasion bei 71,2 % . Dies deutet darauf hin, dass mehr HCC-Patienten einer LT zugeführt werden könnten.<br /> In histologischen Untersuchungen von explantierten Lebern nach Behandlung mit TACE wird bei weniger als 50 % der behandelten Läsionen eine vollständige Nekrose erreicht und somit gilt diese als rein palliatives Verfahren.<br /> Daher wurde auch bei intermediären HCC ein aggressiveres Vorgehen propagiert. Durch die Implementation der Resektion bei Patienten mit intermediären und fortgeschrittenen HCC wurden Überlebensvorteile berichtet. In einer multinationalen, retrospektiven Studie betrugen die 1-, 3- und 5-Jahres-Überlebensraten 87 % , 66 % und 55 % für 360 BCLC-B-Patienten mit Zirrhose und 71 % , 42 % und 31 % für 169 BCLC-C-Patienten, die sich einer Leberresektion unterzogen, mit entsprechenden 1-, 3- und 5-Jahres-Raten an krankheitsfreiem Überleben von 66 % , 42 % und 26 % für BCLC B und 42 % , 28 % und 17 % für BCLC C. In einer kürzlich durchgeführten randomisierten kontrollierten Studie, bei der Resektion versus TACE für resezierbare multiple HCC, die die Mailand-Kriterien überschritten, verglichen wurde, betrugen die 1-, 2- und 3-Jahres-Gesamtüberlebensraten 76 % , 63 % bzw. 51 % für die resezierten Patienten, verglichen mit 52 % , 35 % und 18 % für die TACE-Gruppe (p<0,001).<br /> Das Hauptproblem bei der Leberresektion bei Patienten mit Zirrhose besteht in einem hohen Risiko für ein postoperatives Leberversagen, insbesondere bei Patienten mit portaler Hypertension.<br /> Es stellt sich die Frage, ob die im Vergleich zur Resektion schonendere und im Vergleich zur TACE effektivere perkutane stereotaktische Radiofrequenzablation (SRFA) mit mehrfachen Sondenpositionen bei Patienten mit intermediärem HCC bessere Ergebnisse in Bezug auf Komplikationsrate, lokale Kontrolle und Überleben erzielen kann. Wir präsentieren die ersten Ergebnisse nach SRFA von Patienten mit intermediärem HCC im Zeitraum von zehn Jahren (2005 bis 2015), wobei auch Patienten mit einem singulären HCC >5cm eingeschlossen wurden.</p> <h2>Material und Methoden</h2> <p>3-D-Navigationssysteme ermöglichen die Echtzeit-Verfolgung verschiedener chirurgischer Instrumente bezüglich patientenspezifischer Bildgebungsdaten (CT, MRI, PET, SPECT und Echtzeit-Ultraschall) unter Verwendung von 3-D-Koordinatenmesssystemen. Zielvorrichtungen ermöglichen eine präzise perkutane Ansteuerung jeder anatomischen Struktur des Patienten. Die weltweit erste stereotaktische Radiofrequenzablation (SRFA) eines Lebertumors mit multiplen überlappenden Nekrosearealen wurde 2001 in Innsbruck durchgeführt. In der Zwischenzeit wurden an der Interventionellen Onkologie – Mikroinvasive Therapie Innsbruck mehr als 1000 Patienten mit primären und sekundären Lebertumoren mittels SRFA erfolgreich behandelt.<br /> Zwischen 2005 und 2015 wurden insgesamt 218 HCC-Patienten mit TACE und 266 HCC-Patienten mit SRFA behandelt. Das mediane Alter der mit SRFA behandelten Patienten lag bei 64,5 Jahren (31– 88 Jahre). Die mit SRFA behandelte Gruppe umfasste 36 Patienten mit sehr frühem („very early“) Stadium (0) (13,5 % ), 97 Patienten mit frühem („early“) Stadium (A) (36,5 % ), 115 Patienten mit intermediärem („intermediate“) Stadium (B) (43,2 % ) und 4 Patienten mit fortgeschrittenem („advanced“) Stadium (C) (1,5 % ). Die mittlere Anzahl der Tumoren und Tumorgröße betrugen 1 (1–12) und 2,8cm (1–19cm). 229 (86,1 % ) der Patienten hatten eine Leberzirrhose auf dem Boden einer ASH/NASH (57,4 % ), HCV (25,6 % ), HBV (7,2 % ), Hämochromatose (2,6 % ), PBC (1,5 % ) und kryptogen (5,6 % ). 73,4 % der Patienten mit einer Leberzirrhose hatten eine Child-A-, 24,8 % eine Child-B- und 1,9 % eine Child-C-Zirrhose. Der mediane MELD-Score lag bei 9 (6–40). 49 der 266 (18,4 % ) Patienten wurden einer Lebertransplantation zugeführt.</p> <h2>Ergebnisse</h2> <p>Die Lokalrezidivrate betrug insgesamt 8,3 % (50/605), die 1-, 3- und 5-JahresÜberlebensraten ab SRFA 90 % , 66 % und 52 % , mit einem medianen Gesamtüberleben von 60 Monaten. Die 1- und die 3-Jahres- Rate an tumorfreiem Überleben betrug 82 % und 56 % .<br /> In der Gruppe mit intermediären HCC (jeweils einschließlich der singulären HCC >5cm) betrug die perioperative Mortalitätsrate 1,2 % (2/170) und die Morbiditätsrate 12,9 % (22/170). 82 % der Komplikationen (Blutungen, Pleuraergüsse und Pneumothorax) konnten durch minimal invasive interventionell-radiologische Eingriffe behandelt werden. In der Gruppe mit intermediären HCC wurde ein medianes OS von 56,2 Monaten erreicht (das 1-, 3-, 5-Jahres-OS betrug 89 % , 63 % , 44 % ). Von den 115 Patienten mit intermediärem HCC konnten 17 Patienten aufgrund des erfolgreichen Downstagings durch SRFA einer Lebertransplantation zugeführt werden.</p></p>
<p class="article-footer">
<a class="literatur" data-toggle="collapse" href="#collapseLiteratur" aria-expanded="false" aria-controls="collapseLiteratur" >Literatur</a>
<div class="collapse" id="collapseLiteratur">
<p>beim korrespondierenden Verfasser<br /><br /> <strong>Link:</strong><br /> Video: Stereotaktische Radiofrequenzablation (SRFA) von Leberkarzinomen und Lebermetastasen (Deutsch): https://www.youtube.com/watch?v=HnCP5zoLeA4</p>
</div>
</p>
Das könnte Sie auch interessieren:
Erhaltungstherapie mit Atezolizumab nach adjuvanter Chemotherapie
Die zusätzliche adjuvante Gabe von Atezolizumab nach kompletter Resektion und adjuvanter Chemotherapie führte in der IMpower010-Studie zu einem signifikant verlängerten krankheitsfreien ...
Highlights zu Lymphomen
Assoc.Prof. Dr. Thomas Melchardt, PhD zu diesjährigen Highlights des ASCO und EHA im Bereich der Lymphome, darunter die Ergebnisse der Studien SHINE und ECHELON-1
Aktualisierte Ergebnisse für Blinatumomab bei neu diagnostizierten Patienten
Die Ergebnisse der D-ALBA-Studie bestätigen die Chemotherapie-freie Induktions- und Konsolidierungsstrategie bei erwachsenen Patienten mit Ph+ ALL. Mit einer 3-jährigen ...