Anterolaterale Rotationsstabilisierung zusätzlich zur VKB-Rekonstruktion: Ist das nötig?

Bei Sportlern findet sich nach VKB-Rekonstruktion eine Rerupturrate von bis zu 28%. Gemäss neuesten Erkenntnissen könnte hierfür eine persistierende Rotationsinstabilität des Kniegelenks aufgrund einer Insuffizienz des anterolateralen Ligaments (ALL) eine mögliche Ursache sein. Diese Übersichtsarbeit beschreibt die Anatomie und Funktion der anterolateralen Strukturen sowie Empfehlungen, welche Patienten von einer anterolateralen Stabilisation in Kombination zur VKB-Rekonstruktion profitieren könnten.

Die Verletzung des vorderen Kreuzbandes (VKB) ist eine der häufigsten Verletzungen des Kniegelenkes und kann zu Schmerzen, Instabilität und konsekutiv zu signifikanten Einschränkungen des alltäglichen Lebens sowie der sportlichen Aktivität führen.¹⁹

Prinzipiell kann eine isolierte VKB-Ruptur konservativ behandelt werden,⁸ jedoch zeigt die Literatur bei sehr sportlichen und jüngeren Patienten einen nachweisbaren Benefit der operativen Therapie.¹⁵ Nach einer frühzeitigen Intervention werden eine signifikant bessere tibiofemorale Stabilität, ein vermindertes Risiko für sekundäre Knorpel- und Meniskusschäden und auch eine schnellere Rückkehr zur Arbeitsfähigkeit und zu sportlichen Aktivitäten beschrieben.^10,14

Die arthroskopische VKB-Rekonstruktion mit autologem Sehnenmaterial (Hamstring-, Quadriceps- oder Patellarsehne) ist in den letzten Jahrzehnten zur Goldstandard-Operation avanciert, die gute und reproduzierbare Resultate liefert. So wurde etwa 25 Jahre nach VKB-Rekonstruktion eine Graft-Überlebensrate von 91% in einem Kollektiv mit 1355 Patienten beschrieben.²⁵ Es muss jedoch auch erwähnt werden, dass in dieser Gruppe das sportliche Aktivitätsniveau der Patienten nicht berücksichtigt wurde und dass jüngere Patienten (≤22 Jahre) eine signifikant höhere Graftversagensrate aufwiesen.²⁵

Von grösstem prognostischem Interesse ist auch die Rückkehr zum präoperativen Sportniveau nach VKB-Rekonstruktion: So konnten bis zu 90% der professionellen Fussballspieler und immerhin 65% der Hobbyathleten dieses Niveau 12 Monate postoperativ wieder erreichen.^1,37

Während die durchschnittliche Rerupturrate nach VKB-Rekonstruktion bei 5,8% liegt,³⁶ beschrieben mehrere Studien eine bis zu 28%ige Inzidenz im Hochrisikokollektiv der (Leistungs-)Sportler,^12,21,35 was in mehr als einem Viertel der Fälle (26%) eine Revisionsoperation erforderlich machte.^11,13 Eine geeignete Graftauswahl,²⁰ anatomische oder nichtanatomische Rekonstruktionen,¹⁸ Einzel- oder Doppelbündeltechniken,³¹ die optimale Tunnelplatzierung¹⁶ und auch Fixationsmethoden²⁰ wurden diskutiert, um dieser inakzeptabel hohen Versagensrate zu begegnen, ohne jedoch letztlich eine signifikante Verbesserung erzielen zu können.

Einem Review von Southam et al. zufolge könnte jedoch auch eine persistierende anterolaterale Rotationsinstabilität eine entscheidende Rolle hierbei spielen.³⁰

Die Rolle des anterolateralen Ligaments (ALL)

Die Publikation von Claes im Jahr 2013 über die «Anatomie des anterolateralen Ligaments (ALL) im Knie» entfachte das Interesse und die Diskussionen über die Bedeutung der anterolateralen Strukturen neu.³ Bis heute wird kontrovers darüber diskutiert und es herrscht nur wenig Konsens über die Anatomie und Biomechanik dieser Strukturen.

Sonnery-Cottet et al.beschrieben 2017, dass der femorale Ursprung des ALL genau posterior und proximal des Epicondylus lateralis liege, es oberhalb des Aussenbandes verlaufe und 4–10mm unterhalb der Gelenklinie exakt 21,6mm posterior vom Tuberculum Gerdy an der Tibia ansetze (Abb.1).^29,3 Demgegenüber steht die Konsensusgruppe um Getgood und Muhsal, die erst kürzlich publizierten, dass eher von einem sog. «anterolateral complex» (ALC) ausgegangen werden müsse, zu dem die oberflächlichen und tiefen Anteile des Tractus iliotibialis mit den Kaplanschen Fasern, dem ALL sowie auch Anteilen der Gelenkkapsel zählen (Abb.2).⁹ Dessen Hauptaufgabe ist es, als sekundärer Stabilisator die anterolaterale Rotationsstabilität zu gewährleisten.

Bei einer VKB-Ruptur sind gemäss aktuellem Erkenntnisstand häufig somit auch der anterolaterale Komplex sowie die posterolaterale Meniskuswurzel mitverletzt, was konsekutiv in einer Rotationsinstablität resultiert.⁹ Ferretti et al. unterteilten die akute ALL-Ruptur in insgesamt 4 Verletzungstypen und postulierten, dass sie in bis zu 90% begleitend zur VKB-Ruptur auftrete.⁶ Demgegenüber berichtete van Dyck von einer Inzidenz von 46%.³³

Auch die Segond-Fraktur (Abb.2), bei der es zu einer Avulsion eines kortikalen Fragmentes vom Tibiaplateau posterior und proximal des Tuberculum Gerdy kommt, ist häufig mit Verletzungen des ALC und VKB assoziiert,²⁹ wobei unklar ist, welche Struktur letztlich für diese Verletzung verantwortlich ist.⁹

Diagnostik von ALL-Verletzungen

Die Diagnostik der ALL- bzw. ALC-Verletzung ist durch Ultraschall oder MRI möglich, wenngleich dies nicht immer einfach und stark untersucherabhängig ist. Eine Hilfestellung zur Detektion der kombinierten ALL- und VKB-Verletzung könnte gemäss Dimitriou et al.⁵ das sogenannte «deep lateral femoral notch sign» (DLFNS) im MRI darstellen (Abb.2). Diese Impression des lateralen Femurkondylus erlaubt mit einer Sensitivität von 89% und einer Spezifität von 95% die korrekte Identifikation der o.g. Kombinationsverletzung, sofern das DLFNS >1,8mm ist.⁵

ALL-Rekonstruktion: pro und contra

Wurde eine begleitende ALC-Verletzung diagnostiziert, stellt sich die Frage, ob diese gleichzeitig mit einer Rekonstruktion des VKB versorgt werden sollte bzw. welche Patienten davon profitieren könnten. Sobrado et al.zeigten, dass Patienten, die eine kombinierte VKB- und ALL-Verletzung erlitten hatten, signifikant höhere Rerupturraten und schlechtere funktionelle Scores aufwiesen als Patienten mit isolierter VKB-Ruptur.²⁷ Dies bestätigend, berichtete Sonnery-Cottet in einem narrativen Review, dass die kombinierte VKB- und ALL-Rekonstruktion signifikante Verbesserungen im Hinblick auf das Graft-Überleben und die Rückkehr zur sportlichen Aktivität mit sich brächten, im Vergleich zur isolierten VKB-Rekonstruktion.²⁸ Rosenstiel et al. zeigten, dass Profisportler ebenfalls von der kombinierten Operation profitieren würden: 1 Jahr postoperativ wiesen diese hervorragende klinisch-funktionelle Resultate, eine verbesserte Kniestabilität und eine ebenfalls niedrigere Rerupturrate auf.²³ Darüber hinaus wurden in einer biomechanischen Untersuchung eine signifikant bessere Rotationsstabilität bei kombinierten VKB- und ALL-Eingriffen im Vergleich zur isolierten VKB-Rekonstruktion beschrieben.²² Auch im Hinblick auf eine mögliche Prävention einer sekundären Arthrose zeigte die Kombination von VKB-Rekonstruktion und extraanatomischer anterolateraler Tenodese 25 Jahre postoperativ einen protektiven Effekt, bei gleichzeitig besseren Funktionsscores und einem höheren sportlichen Aktivitätsniveau.⁷

Diese durchweg positiven Resultate könnten daher den Schluss nahelegen, dass eine anterolaterale Stabilisation also prinzipiell immer zusätzlich zur VKB-Rekonstruktion durchgeführt werden sollte. Dies ist jedoch mit Vorsicht zu betrachten: Die Santi-Studiengruppe berichtete, dass immerhin 14% (77/548) der kombinierten VKB- und ALL-Rekonstruktionen innerhalb von 2 Jahren revidiert werden mussten.³² Häufig waren sekundäre Meniskusschäden und Arthrofibrosen die Ursachen für erforderliche Revisionsoperationen.³²

Durch die anterolaterale Stabilisierung wird, wie eingangs beschrieben, eine Korrektur der Rotationinstabilität und somit des Pivot-Shift-Mechanismus postuliert. Eine biomechanische Studie belegte, dass die kombinierte VKB- und ALL-Rekonstruktion tatsächlich zu einer verbesserten Rotationsstabilität im Vergleich zur alleinigen VKB-Rekonstruktion führt.²² Jedoch zeigte diese Studie auch, dass eine ALL-Rekonstruktion keinen signifikanten Einfluss auf die Stabilisierung der AP-Translation hat und den Haupteffekt auf die Rotation bei 60°-Flexion ausübt.²² Dieser Effekt ist mit maximal 3° Differenz im Vergleich zur kombinierten VKB- und ALL-Rekonstruktion jedoch gering und von fraglicher klinischer Relevanz, zumal sich der Effekt bei kleineren Flexionswinkeln (20–40°), bei denen der Pivotmechanismus eigentlich auftritt, noch weiter reduziert.

Darüber hinaus demonstrierte die Gruppe um Robert LaPrade in einer Reihe von In-vitro-Studien, dass die anterolaterale Rekonstruktion (anatomisch oder extraanatomisch) in jedem Fixationswinkel zu einer forcierten Aussenrotation der Tibia führt.²⁶ Infolge dieses sogenannten «Overconstraint» kommt es wiederum zu einer eingeschränkten Innenrotation mit pathologischer Bewegung in Extensionsnähe.²⁶ Ob dieser Overconstraint letztlich zu klinisch relevanten negativen Folgen wie etwa frühzeitiger Arthrose führt, konnte bislang jedoch noch nicht nachgewiesen werden.

Empfehlungen von Expertenkommissionen

Diese Erkenntnisse zeigen deutlich die noch immer bestehende Kontroverse in der Diskussion auf: Es herrscht noch immer Uneinigkeit darüber, bei welchem Patienten und auch wie eine ALL-Rekonstruktion durchgeführt werden sollte.²⁴ Um diese Fragen möglichst einstimmig und wissenschaftlich fundiert beantworten zu können, wurden in den vergangenen Jahren zwei Expertengruppen gegründet: 2017 die «ALL Expert Group» und 2019 die «ALC Consensus Group». In beiden Positionspapieren wird betont, dass es zum aktuellen Zeitpunkt keine hinreichende klinische Evidenz gibt, um eine klare Indikation zur ALL-Rekonstruktion stellen zu können. Es wird jedoch empfohlen, zur Entscheidungsfindung die in Abbildung 3 dargestellten Gesichtspunkte zu evaluieren.

Mögliche Indikationen zur ALL-Rekonstruktion sind gemäss beiden Expertengruppen demnach neben der VKB-Revisionsoperation bei klinischer Rotationsinstabilität vor allem auch hochaktive Patienten oder Profiathleten, insbesondere wenn ein hochgradiger Pivot-Shift in der klinischen Untersuchung vorliegt und/oder pivotierende Sportarten ausgeführt werden. Weiterhin wird die ALL-Rekonstruktion auch bei höhergradigen Verletzungen des anterolateralen Komplexes, wie etwa dem Vorliegen einer Segond-Fraktur oder einer generellen Hyperlaxizität, empfohlen.^9,29 Relative Indikationen sind gemäss den Konsensuspapieren eine kontralaterale VKB-Ruptur, eine signifikante antero-posteriore Instabilität (Lachman >7mm), ein positives DLFNS sowie ein junges Patientenalter.^9,29

Offene Fragen und unser Behandlungsansatz

Wenngleich diese Parameter eine wichtige Hilfestellung für den klinischen Alltag darstellen, bleiben viele Fragen weiterhin offen, deren Beantwortung nötig wäre, um eine optimale Behandlung unserer Patienten zu gewährleisten. So ist die bildgebende Diagnostik leider noch nicht ausgereift und detailliert genug, um das genaue Ausmass der Verletzungen des ALC beurteilen zu können. Diese Kenntnis wäre jedoch von grosser Relevanz, um beispielsweise vorhersagen zu können, ob eine Verletzung das Potenzial hat, konservativ stabil zu verheilen, oder einer Rekonstruktion bedarf. Und zuletzt bleibt die Frage, wie man eine ALL- bzw. ALC-Rekonstruktion durchführen sollte: Es wurden mehrere anatomische^2,38 und extraanatomische^17,34 Rekonstruktionsmöglichkeiten in der Literatur beschrieben, ohne dass bislang der Nachweis der Überlegenheit der einen oder der anderen Methode erbracht werden konnte.⁴ Insbesondere das eingangs genannte «Overconstraint», das zu unphysiologischen Bewegungsabläufen und somit zu einer Häufung von sekundären Verletzungen und/oder Arthrose führen könnte, bleibt in seiner Relevanz bislang unklar. Hierbei ist auch die Tatsache zu berücksichtigen, dass die meisten publizierten Studien In-vitro-Untersuchungen mit begrenzter Übertragbarkeit auf die Klinik sind. Es wird jedoch postuliert, dass eine Erfolg versprechende ALL-Rekonstruktion mit optimaler Isometrie erzielt werden könnte, sofern die femorale Positionierung proximal und posterior des Epicondylus lateralis gelegen ist und das ALL straff in Extension und locker in Flexion fixiert wurde.²⁹

Die Indikation zur kombinierten VKB- und ALL-Rekonstruktion ist für uns gegeben bei Rezidiv-VKB-Rupturen nach Ausschluss sämtlicher weiterer potenzieller Ursachen (z.B. falsch positionierte femorale oder tibiale Bohrkanäle, ausgeprägte Deviationen der Beinachse oder des posterioren tibialen Slopes). Auch junge, sportlich ambitionierte Patienten, die High-Impact-Sportarten nachgehen, oder Patienten, die intraoperativ nach VKB-Rekonstruktion einen persistierenden Pivot-Shift aufweisen, können unserer Ansicht nach von einer zusätzlichen anterolateralen Stabilisierung profitieren.

Wurde die Indikation zur zusätzlichen ALL-Rekonstruktion gestellt, führen wir diese hier im Anschluss an die VKB-Rekonstruktion in der modifizierten Technik nach Lemaire durch, wie von Wagner und Weiler beschrieben.³⁴ Die Nachbehandlung unserer Patienten richtet sich nach der VKB-Rekonstruktion bzw. allfälligen Begleitoperationen wie etwa Meniskusnähten. Eine Rückkehr zum kompetitiven Sport ist dabei nach ca. 8–9 Monaten vorgesehen.

Literatur: