Physiotherapie bei Belastungsinkontinenz

„High-impact“-Belastungen als Training der Beckenboden-Reflexaktivität?

Jatros

Autor:

Prof. Dr. Lorenz Radlinger

Autor:

Helena Luginbühl, PhD, MME, Physiotherapeutin

Berner Fachhochschule Gesundheit E-Mail: helena.luginbuehl@bfh.ch

30.11.2017

Physiotherapie zur Kräftigung der Beckenbodenmuskulatur (BBM) ist nachgewiesenermaßen die Therapie erster Wahl bei Belastungsinkontinenz (BI). Allerdings fokussiert das BBM-Training bis heute fast ausschließlich auf willkürliche BBM-Kontraktionen, obwohl das Problem bei BI die unwillkürlichen reflektorischen Kontraktionen sind. <div id="keypoints"> <h2>Keypoints</h2> <ul> <li>Physiotherapie ist wirksam bei Belastungsinkontinenz.</li> <li>Obschon Situationen, welche ungewollten Urinverlust auslösen, vor allem unwillkürliche Schnell- und Reaktivkraft erfordern, fokussiert ein BBM-Training bis heute vor allem auf Willkürmotorik.</li> <li>Optionen für ein unwillkürliches reflektorisches BBMTraining könnten stochastische Ganzkörpervibration, aber auch Joggen oder Sprünge sein, da dadurch eine hohe und reaktive BBAktivierung ausgelöst wird.</li> <li>Dies lässt vermuten, dass Situationen, die ungewollten Urinabgang provozieren können, in angepasster Form als Training einsetzbar sind.</li> </ul> </div> Beckenbodenmuskeltraining ist definiert als ein Programm wiederholter willkürlicher Beckenbodenkontraktionen, welche durch eine Gesundheitsfachperson instruiert und kontrolliert werden. Es ist die üblichste physiotherapeutische Behandlung für Frauen, die an BI leiden, ist wirksam bei allen Formen der Inkontinenz und wird deshalb als Therapie erster Wahl empfohlen.1, 2 Gemäß Empfehlungen der International Consultation on Incontinence (ICI) sollte bei BI BBM-Training die erste Behandlungsmaßnahme darstellen, bevor eine Operation in Erwägung gezogen wird.3 <h2>BI bei schnellen und hohen Belastungen</h2> Die Definition von BI – unwillkürlicher Urinverlust bei körperlicher Anstrengung (z.B. während sportlicher Aktivitäten) oder beim Niesen oder Husten4 – beschreibt, wann der Urinabgang vorkommt. Die Definition sagt jedoch nichts über die Qualität der Belastung aus, bei der ein Urinverlust auftritt respektive ausgelöst wird. Momente schneller und hoher Belastung erweisen sich als Situationen, bei denen BI auftritt. So läuft z.B. der expulsive Prozess des Niesens innerhalb von 150 Millisekunden (ms) ab.5 Der &bdquo;peak flow“ beim Husten erfolgt bei einer Frau nach 57–110 ms.6 Die Bodenreaktionskräfte beim Joggen betragen 2,4- bis 3,9-mal und beim Weitsprung sogar 16,4-mal das Körpergewicht.7 So erstaunt es nicht, dass BI bei Breiten- wie Spitzensportlerinnen weit verbreitet ist8, 9 und Sportlerinnen, die &bdquo;High-impact“-Sportarten betreiben, die höchsten Prävalenzen dieses Problems aufweisen.9 Um diesen schnellen und hohen Belastungen gegensteuern zu können und damit die Kontinenz zu garantieren, muss die BBM kräftig,10, 11 schnell und reflektorisch12, 13 kontrahieren können. Die Fähigkeit zu schnellen und kräftigen BBMKontraktionen führt zu einem adäquaten Druck in der proximalen Urethra, welcher höher als der Blasendruck ist und somit den Harnabgang verhindert.14 Um die Kontinenz zu gewährleisten, sind schnelle und reflektorische BBM-Kontraktionen vor abrupten intraabdominellen Druckerhöhungen im Zusammenhang mit Husten, Niesen, Laufen oder Springen ausschlaggebend.13 Studien belegen, dass die BBMFunktion betreffend Schnellkraft (&bdquo;rate of force development“) bei inkontinenten im Vergleich zu kontinenten Frauen beeinträchtigt ist.12, 13 <h2>Neue Ansätze des BBM-Trainings</h2> Obschon in Situationen, in denen eine Belastungsinkontinenz ausgelöst wird, vor allem Schnell- und Reaktivkraft erforderlich ist, fokussiert ein BBM-Training heute in erster Linie auf die Willkürmotorik. Folglich gibt es bis heute kaum Trainingsprotokolle, die auch auf unwillkürliche, schnelle und reflektorische Beckenbodenkontraktion fokussieren,15, 16 obgleich diese Trainingsprinzipien in der Trainingswissenschaft längst bekannt sind.17, 18 Es stellt sich die Frage, wie denn unwillkürliche reflektorische BBM-Aktivierungen trainiert werden können. Als vielversprechende Option bietet sich die stochastische Ganzkörpervibration (sGKV) an.19, 20 Lauper et al.19 untersuchten mittels Elektromyografie (EMG) die BBMAktivierung von Frauen post partum mit schwacher BBM (Oxford Grading Score M0–M321) und einer gesunden Kontrollgruppe mit kräftiger BBM (M4–M521) während sGKV mit unterschiedlichen Vibrationsintensitäten (2–12 Hertz [Hz]). Mit zunehmender Intensität stieg die BBM-Aktivierung signifikant an und erreichte letztlich Werte, die höher als bei einer maximalen willkürlichen Kontraktion (MWK) waren (BBM schwach: 127,2 % MWK; BBM normal: 63,9 % MWK). Wenn die Studienteilnehmerinnen während der Vibration zusätzlich ihre BBM maximal anspannten, erhöhte sich die BBM-Aktivierung mit zunehmender Vibrationsintensität (BBM schwach: 88,0–165,5 % MWK; BBM normal: 88,3–113,1 % MWK). Ritzmann et al.22 zeigten, dass bei GKV die Anzahl der EMG-Aktivitätsspitzen pro Sekunde in vier Beinmuskeln (M. soleus, M. gastrocnemius medialis, M. tibialis anterior, M. rectus femoris) exakt mit der eingestellten Vibrationsfrequenz übereinstimmte. Sie begründeten dies mit den durch die GKV provozierten Dehnreflexen und fanden nur minimalen Einfluss von Bewegungsartefakten (Bewegung der Kabel oder Elektrodenbewegung). Folglich kann vermutet werden, dass sGKV entsprechend der Vibrationsintensität bis zu 12 BBM-Kontraktionen pro Sekunde erzeugen kann.19 Lauper et al.19 kamen zum Schluss, dass die BBM z.B. beim Treppabsteigen mit einer Frequenz von 6,85Hz kontrahiert (da der Impact innerhalb von 146ms erfolgt). Diese Frequenz ist jedoch so hoch, dass sie nicht durch willkürliche BBM-Kontraktionen erreicht werden kann. Folglich könnte sGKV eine Option zum Training der schnellen, unwillkürlichen Aktivität der BBM sein. sGKV ist eine praktikable, sichere und gut verträgliche Trainingsmethode auch für untrainierte ältere Personen.23 Sie hat den Vorteil einer kurzen Interventionsdauer von in der Regel 30 Sekunden bis 5 Minuten.24 Die Wirkung der sGKV auf eine Belastungsinkontinenz wurde jedoch bis heute noch nicht untersucht. <h2>Alternative Methoden zum sGKVTraining</h2> Als Alternativen zu einem sGKV-Training zur Aktivierung der BBM-Schnellund Reaktivkraft könnten sich &bdquo;high impacts“, wie sie beim Laufen oder Springen erfolgen, anbieten. Laufen ermöglicht eine Zunahme von Belastungshäufigkeit (Anzahl der Schritte) und -stärke (Höhe der Geschwindigkeit)25–28 ähnlich wie bei der sGKV.19 So fanden Luginbühl et al.,25 dass die BBM bei jungen, gesunden Nulliparae beim Laufen unmittelbar vor und nach dem Fersenaufschlag eine signifikant höhere Aktivität als in Ruhe zeigte. Die BBMAktivierung erreichte eine Höhe von bis zu 106 % MWK bei einer Geschwindigkeit von 11km/h (Abb. 1). Auch Leitner et al.29 fanden Reflexaktivität der BBM beim Laufen. Sie zeigten diese bei Gesunden wie bei von einer leichten BI betroffenen Frauen. Im Gegensatz zur sGKV ist Laufen &bdquo;gratis“ und für jede Frau leicht zugänglich, als Training also äußerst praktisch und leicht umsetzbar. Auch Sprünge – als einzelne &bdquo;Highimpact“- Belastungen – scheinen in Hinblick auf eine starke reaktive BBM-Aktivierung vielversprechend (Abb. 2). Sprünge wurden bezüglich der Muskulatur der unteren Extremitäten ausgiebig untersucht und es zeigte sich, dass diese – entsprechend ihren &bdquo;high impacts“ – eine hohe Schnell- und Reaktivkraft und -aktivierung hervorrufen. Aus diesem Grunde werden sie für die untere Extremität für Reaktiv- und Schnellkrafttraining empfohlen.30–32 Die Fähigkeit zur starken und schnellen BBM-Aktivierung ist bei Frauen mit BI reduziert.13 Trotzdem fehlen bis heute publizierte Studien zur BBM-Aktivierung bei Sprüngen. Erste Studien der BB-Aktivierung während sportlicher Aktivitäten (Laufen, Sprünge) zeigen hohe BBM-Aktivierungen im Zusammenhang mit &bdquo;High impact“- Belastungen. Dies lässt vermuten, dass Ganzkörperaktivitäten, die eine BI auslösen können, in angepasster und dosierter Form als Training für schnelle, reflektorische BB-Aktivierung eingesetzt werden können. Daher braucht es weitere Studien mit gesunden und vor allem mit von BI betroffenen Frauen, um vertiefte Erkenntnisse zu erlangen. Aktuell prüft eine randomisierte, kontrollierte Studie ein neues Trainingsprogramm: Ein periodisiertes und standardisiertes herkömmliches Trainingsprotokoll wird mit einem neu entwickelten Trainingsprotokoll verglichen, welches nach den Phasen Sensomotorik-, Maximalkraftund Hypertrophietraining auch ein Schnell- und Reaktivkrafttraining integriert. Als Schnell- und Reaktivkrafttraining werden Laufen und Sprünge in angepasster Form eingesetzt. Resultate werden in etwa einem Jahr erwartet.15 <img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2017_Jatros_Gyn_1705_Weblinks_jatros_gyn_1705_s15_abb1.jpg" alt="" width="1423" height="772" /> <img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2017_Jatros_Gyn_1705_Weblinks_jatros_gyn_1705_s15_abb2.jpg" alt="" width="2116" height="841" /> <div id="fazit"> <h2>Fazit</h2> Ein herkömmliches BBM-Training für Frauen mit BI adressiert nur die BBMWillkürmotorik und nicht die eigentliche Problematik, nämlich die schnellen, reflektorischen BBM-Kontraktionen, welche entscheidend für die Garantie der Kontinenz in Belastungssituationen sind. Laufen und Sprünge – beides Situationen, die eine BI provozieren können – lösen eine reflektorische BBM-Aktivierung aus. Es braucht weitere Studien, die a) die BBM-Aktivierung in verschiedenen Momenten leichter bis hoher Belastung bei gesunden und von BI betroffenen Frauen untersuchen und b) die Wirksamkeit bezüglich der Integration solcher Situationen in angepasster Form in ein Therapieprogramm prüfen. </div> <a class="literatur" data-toggle="collapse" href="#collapseLiteratur" aria-expanded="false" aria-controls="collapseLiteratur" >Literatur</a> <div class="collapse" id="collapseLiteratur"> 1 Dumoulin C et al.: Pelvic floor muscle training versus no treatment, or inactive control treatments, for urinary incontinence in women. Cochrane Database Syst Rev 2014; 5: CD005654 2 Bo K: Pelvic floor muscle training in treatment of female stress urinary incontinence, pelvic organ prolapse and sexual dysfunction. World J Urol 2012; 30: 437-43 3 Abrams P et al.: Fourth International Consultation on Incontinence Recommendations of the International Scientific Committee: evaluation and treatment of urinary incontinence, pelvic organ prolapse, and fecal incontinence. Neurourol Urodyn 2010; 29: 213-40 4 Haylen BT et al.: An International Urogynecological Association (IUGA)/ International Continence Society (ICS) joint report on the terminology for female pelvic floor dysfunction. Neurourol Urodyn 2010; 29: 4-20 5 Tomori Z, Widdicombe JG: Muscular, bronchomotor and cardiovascular reflexes elicited by mechanical stimulation of the respiratory tract. J Physiol 1969; 200: 25-49 6 Gupta JK et al.: Flow d ynamics and characterization of a cough. Indoor Air 2009; 19: 517-25 7 Zadpoor AA, Nikooyan AA: The relationship between lower- extremity stress fractures and the ground reaction force: a systematic review. Clin Biomech 2011; 26: 23-8 8 Salvatore S et al.: The impact of urinary stress incontinence in young and middle-age women practising recreational sports activity: an epidemiological study. Br J Sports Med 2009; 43: 1115-8 9 Bo K: Urinary incontinence, pelvic floor dysfunction, exercise and sport. Sports Med 2004; 34: 451-64 10 Shishido K et al.: Influence of pelvic floor muscle contraction on the profile of vaginal closure pressure in continent and stress urinary incontinent women. J Urol 2008; 179: 1917-22 11 Peng Q et al.: Spatial distribution of vaginal closure pressures of continent and stress urinary incontinent women. Physiol Meas 2007; 28: 1429- 50 12 Deffieux X et al.: Sacral reflexes and urinary incontinence in women: new concepts. Ann Phys Rehabil Med 2009; 52: 256-68 13 Morin M et al.: Pelvic floor muscle function in continent and stress urinary incontinent women using dynamometric measurements. Neurourol Urodyn 2004; 23: 668-74 14 Miller J et al.: Review of muscle physiology with application to pelvic muscle exercise. Urol Nurs 1994; 14: 92-7 15 Luginbuehl H et al.: Involuntary reflexive pelvic floor muscle training in addition to standard training versus standard training alone for women with stress urinary incontinence: study protocol for a randomized controlled trial. Trials 2015; 16: 524 16 Sapsford R: Rehabilitation of pelvic floor muscles utilizing trunk stabilization. Manual Therapy 2004; 9: 3-12 17 American College of Sports Medicine: American College of Sports Medicine position stand. Progression models in resistance training for healthy adults. Med Sci Sports Exerc 2009; 41: 687-708 18 Schmidtbleicher D, Güllich A: Dimensionen des Kraftverhaltens. Orthopädische Praxis 1999; 35: 683-7 19 Lauper M et al.: Pelvic floor stimulation: what are the good vibrations? Neurourol Urodyn 2009; 28: 405-10 20 Bhend J et al.: Whole body vibration and pelvic floor – cross-section study on muscular activation. Physioscience 2007; 3: 177-80 21 Frawley HC et al.: Reliability of pelvic floor muscle strength assessment using different test positions and tools. Neurourol Urodyn 2006; 25: 236-42 22 Ritzmann R et al.: EMG activity during whole body vibration: motion artifacts or stretch reflexes? Eur J Appl Physiol 2010; 110: 143-51 23 Rogan S al.: Feasibility and effects of applying stochastic resonance whole-body vibration on untrained elderly: a randomized crossover pilot study. BMC Geriatr 2015; 15: 25 24 Chanou K et al.: Whole-body vibration and rehabilitation of chronic diseases: a review of the literature. J Sports Sci Med 2012; 11: 187-200 25 Luginbuehl H et al.: Pelvic floor muscle electromyography during different running speeds: an exploratory and reliability study. Arch Gynecol Obstet 2016; 293: 117-24 26 Luginbuehl H et al.: Intra-session test-retest reliability of pelvic floor muscle electromyography during running. Int Urogynecol J 2013; 24: 1515-22 27 Rowlands AV et al.: Influence of speed and step frequency during walking and running on motion sensor output. Med Sci Sports Exerc 2007; 39: 716-27 28 Keller TS et al.: Relationship between vertical ground reaction force and speed during walking, slow jogging, and running. Clin Biomech (Bristol Avon) 1996; 11: 253-9 29 Leitner M et al.: Evaluation of pelvic floor muscle activity during running in continent and incontinent women: An exploratory study. Neurourol Urodyn 2017; 36: 1570-6 30 Lorenz DS et al.: Periodization: current review and suggested implementation for athletic rehabilitation. Sports Health 2010; 2: 509-18 31 Komi PV: Stretch-shortening cycle: a powerful model to study normal and fatigued muscle. J Biomech 2000; 33: 1197-206 32 Guellich A, Schmidtbleicher D: Structure of motor strength and the training methods. Deutsche Zeitschrift für Sportmedizin 1999; 50: 223-34 33 Luginbuehl et al.: Involuntary reflexive versus standard voluntary pelvic floor muscle training – RCT protocol testing a new therapy concept for stress urinary incontinence. WCPT 2017; www.gesundheit.bfh. ch/fileadmin/wgs_upload/users/rgl2/WCPT_2017_Luginbuehl_ Poster_SUIP.pdf </div>

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