Entzündliches Rheuma und Sport?

Rheumapatienten können von Bewegung in vielerlei Hinsicht profitieren. Oft benötigen sie aber Hilfe bei der Auswahl der richtigen Sportart und eine Extraportion Motivation, um mit körperlicher Aktivität zu beginnen.

Gemäss Weltgesundheitsorganisation (WHO) sollten sich Erwachsene pro Woche 150–300 Minuten mit mittlerer Intensität oder 75–150 Minuten mit höherer Intensität bewegen.¹ Mittlere Intensität bedeutet, dass man noch sprechen kann, aber nicht singen. Höhere Intensität bedeutet, dass nur noch kurze Wortwechsel möglich sind. Zwischendurch sollte man zweimal pro Woche muskelkräftigende Übungen machen und Sitzen so weit wie möglich vermeiden.

In der Schweiz bewegen sich 76 von 100 Menschen so, wie es die WHO empfiehlt.² Das ist löblich, aber jeder Sechste betreibt nie Sport und jeder Zehnte unregelmässig. Die Pandemie hat die Situation verschlimmert: Jeder Fünfte macht heute weniger Sport als vor Corona. «Auch wenn wir in der Schweiz sportlicher sind als unsere Nachbarn, leben hierzulande noch zu viele Sportmuffel», sagt Prof. Dr. med. Christian Schmied, der 15 Jahre die sportmedizinische Ambulanz im Universitätsspital Zürich leitete und jetzt als Kardiologe in HerzGefässZentrum Im Park und im HerzZentrum Hirslanden in Zürich arbeitet. «Dabei ist Sport eine so einfache und kostengünstige Massnahme, um lange mit guter Lebensqualität zu leben. Und Rheumapatienten profitieren noch mehr, weil sie damit ihr erhöhtes Herz-Kreislauf-Risiko senken können.» Rheumapatienten profitieren also sozusagen doppelt, aber Studien weisen immer wieder darauf hin, dass sie weniger sportlich aktiv sind als Menschen ohne rheumatische Erkrankungen.

Jede Bewegung zählt

Verschiedene Studien haben gezeigt, dass Bewegung Körper und Geist generell gesund hält. Eine der umfangreichsten stammt von der University of British Columbia in Vancouver.³ Sport senkt demnach das Risiko für Typ-2- und Gestationsdiabetes, für Hypertonie, Brust- und Darmkrebs, Gallensteinleiden und kardiovaskuläre Krankheiten. Der grösste Effekt war zu erkennen, wenn sich jemand vorher gar nicht bewegt hatte. Es profitierten auch diejenigen, die sich weniger bewegten, als die WHO empfiehlt.

Menschen mit entzündlich-rheumatischen Erkrankungen haben noch weitere Vorteile durch Sport: Ihre Symptome bessern sich und die Bewegung wirkt sich womöglich auch positiv auf Entzündung und Gelenkschaden aus. «Rheuma braucht Bewegung», sagt Dr. med. Wolfgang Böker, Fachreferatsleiter für Orthopädische Rheumatologie im Deutschen Berufsverband für Orthopädie und Unfallchirurgie. «Das Thema Bewegung wird bei Rheumapatienten immer noch zu wenig thematisiert.»

Eine der umfangreichsten Untersuchungen zum Benefit von Sport für Rheumapatienten stammt von einer Forschergruppe aus Oslo.⁴ Die Forscher werteten 26 Studien mit insgesamt 1286 Patienten mit entzündlichen rheumatischen Krankheiten aus – darunter die meisten mit rheumatoider Arthritis (RA) und daneben Patienten mit ankylosierender Spondylitis, Dermatomyositis, Polymyositis, juveniler rheumatoider Arthritis, Spondyloarthritis (SpA) und systemischem Lupus erythematodes. Das Sportprogramm bestand in der Hälfte der 28 Studien aus Herz-Kreislauf-Training, in 5 Studien wurden muskelstärkende Übungen durchgeführt und in 8 eine Kombination aus beidem. In den meisten Studien trainierten die Teilnehmer mit geringer bis moderater Intensität mit 50% bis maximal 77% der maximalen Herzfrequenz. Die Dauer der Sportprogramme in den Studien variierte erheblich: von 2 Wochen bis zu 2 Jahren, am häufigsten waren es 12 Wochen. Als Endpunkte wurden unter anderem Entzündungsmarker, radiologisch erkennbare Gelenkschäden, spezifische Krankheitsaktivitätsscores und klinische Symptome erfasst, und zwar innerhalb einiger Tage nach Abschluss des jeweiligen Übungsprogramms. Die Bewegungsprogramme zeigten einen kleinen Benefit für Symptome und Gelenkschäden, eine geringe Verbesserung der Blutkörperchensenkungsgeschwindigkeit, aber keinen Effekt auf das C-reaktive Protein. Auch wenn die Effekte statistisch gesehen klein sind, können sie sich bei dem einen oder anderen Patienten durchaus bemerkbar machen. Ob sich die Krankheitsaktivität jedoch wirklich durch Sport beeinflussen lässt, ist nicht abschliessend geklärt. So fanden Forscher aus China in einer Metaanalyse aus 13 randomisierten klinischen Studien mit insgesamt 967 RA-Patienten zwar einen Effekt von Ausdauertraining auf Symptome und Funktionalität, aber keinen auf die Krankheitsaktivität.⁵ Die Patienten der Kontrollgruppen bekamen unterschiedliche Interventionen, unter anderem Bewegungsübungen, Patientenedukation und Übungen für zu Hause, die aber nicht Ausdauertraining beinhalteten. Ausdauertraining besserte die Funktion der Patienten, erfasst mittels Health Assessment Questionnaire Disability Index (HAD-QI), und ihre Schmerzen. Das Training erhöhte die Ausdauer (maximale Sauerstoffaufnahme) und verbesserte den Score im Sit-to-Stand-Test. In den 6 Studien, die Nebenwirkungen erfassten, traten durch das Training keine unerwünschten Wirkungen auf.

Auch wenn das Ausdauertraining die Krankheitsaktivität nicht oder nur sehr wenig beeinflusst, können die Patienten doch davon profitieren, denn sie haben weniger Beschwerden im Alltag und sind mobiler. Ähnlich positiv kann sich ein hochintensives Intervalltraining für RA-Patienten auswirken, wie jüngst eine internationale Forschergruppe unter Federführung der Universität Oslo zeigte.⁶ 60 Patienten wurden in der randomisierten Studie mit Standardversorgung behandelt, welche die Beurteilung des Risikos für kardiovaskuläre Krankheiten, generelle Ratschläge zum Lebensstil und allenfalls Herz-Kreislauf-Medikamente beinhaltete. Die Hälfte der Teilnehmer bekam dann 12 Wochen lang ein spezielles hochintensives Intervalltraining. Nach 12 Wochen hatte sich die kardiorespiratorische Fitness dieser Teilnehmer deutlich gebessert, erkennbar an einem stärkeren Anstieg der maximalen Sauerstoffkapazität. Der Effekt war auch nach 6 Monaten noch erkennbar. Die Teilnemer fühlten sich im Schnitt auch subjektiv fitter. Auf die Krankheitsaktivität hatte das Training aber keinen Einfluss. Das Training wurde allgemein gut vertragen. In der Trainingsgruppe litt ein Patient nach dem Training unter Knieschmerzen und ein Patient mit einer Vorgeschichte von Palpitationen berichtete über unregelmässigen Herzschlag. Das EKG war aber normal und der Patient konnte weitertrainieren. «Wir müssen unsere Patienten davon überzeugen, wie wichtig körperliche Aktivität ist», sagt Dr. med. Yannic Bangert, Leiter des Bereichs Sportorthopädie und Sporttraumatologie, Orthopädische Universitätsklinik Heidelberg, und leitender Orthopäde am Olympiastützpunkt Metropolregion Rhein-Neckar. «Die Patienten müssen darauf hingewiesen werden, dass bei krankheitsadaptierter Durchführung keine vermehrten Gelenkschäden und keine erhöhte Krankheitsaktivität zu befürchten sind und dass es sogar zu einer Symptomverbesserung mit Schmerzreduktion kommen kann.»

Die richtige Sportart finden mit COMET

Der innere Schweinehund ist gross – egal ob Rheumapatient oder gesunder Mensch. Zahlreiche Hindernisse für körperliche Bewegung werden angegeben: zu wenig Zeit, zu viel Arbeit, zu müde, gesundheitliche Gründe, keine Sportmöglichkeiten in der Nähe etc. Dr. Böker sieht die Schuld aber auch teilweise bei den Kollegen: «Ärzte können häufig nicht richtig einschätzen, welche Sportart für den Patienten die richtige ist.» Dies führe dazu, dass der Arzt nicht bereit bzw. nicht in der Lage sei, eine Anleitung zu geben oder den Patienten zu motivieren. Auf der anderen Seite liege das Problem aber auch bei den Patienten, sagt Böker: «Es ist verständlich, dass man sich nicht bewegen möchte, wenn man Schmerzen hat.» Dr. Bangert erzählt, er erlebe in seinen Sprechstunden immer wieder, dass Patienten keinen Sport machten, weil sie Angst hätten, etwas falsch zu machen und dadurch eine Symptomverschlimmerung oder Steigerung der Krankheitsaktivität hervorzurufen.

Um alle Hinderungsfaktoren gleichzeitig anzugehen und die Allgemeinbevölkerung ebenso wie die Patienten für Sport zu begeistern, braucht es ein Paket von Massnahmen – das ist eines der Fazits eines Berichts der WHO in Zusammenarbeit mit der OECD.⁷ Würde sich jeder Europäer mindestens 150 Minuten pro Woche mit mittlerer Intensität bewegen, so die WHO/OECD-Experten, könnten dadurch 10000 vorzeitige Todesfälle vermieden werden. Zu den Massnahmenpaketen gehören unter anderem Sportprogramme am Arbeitsplatz, Investitionen in mehr Parks, Spazier- oder Radwege, individuelle Beratungen, «Sportverschreibungen» auf Rezept oder Sport-Apps.

All das seien wichtige Massnahmen, sagt Prof. Dr. med. Achim Conzelmann, Ordinarius der Abteilung Sportpsychologie und Forschungsmethoden in der Universität Bern. «Für Ärzte ist aber wichtig, dass sie nicht allen inaktiven Personen die gleichen Sportaktivitäten empfehlen, sondern gemeinsam mit dem Patienten überlegen, welcher Sport zu wem passt.» Das ist das Ziel des Berner Beratungskonzepts COMET («counseling based on motives and goals in exercise and sport»), das Conzelmann mitentwickelt hat. «Menschen haben ganz unterschiedliche Motive und Ziele für Sport, und die können sich über das Leben hinweg ändern. Passt der Sport zu den Motiven, erhöht sich die Wahrscheinlichkeit, dass man länger dabei bleibt.» Für die Beratung seien zum Beispiel folgende Fragen zentral: Will der Betroffene Sport machen, um gesund zu bleiben? Will ein Patient mit rheumatischer Erkrankung Sport betreiben, um weniger Beschwerden zu haben und den Verlauf seiner Krankheit etwas abzumildern? Oder sucht der Betroffene im Sport primär geselliges Miteinander?

In den regelmässigen Befragungen durch das schweizerische Sportobservatorium geben Schweizer mehr als 300 unterschiedliche Sportarten an. «Nur sehr wenige Menschen dürften davon keine finden, die zu ihnen passt», sagt Conzelmann. Diese sollten sich darauf konzentrieren, sich im Alltag genügend zu bewegen.

In einer Auswertung von COMET mit 129 Erwachsenen trieben diejenigen, die nach COMET beraten wurden, 2 Stunden Sport pro Woche statt einer halben, während Teilnehmer ohne Beratung ihr Sportpensum nicht steigerten.⁸ Grundlage der COMET-Beratung ist ein Fragebogen, der online ausgefüllt werden kann ( https://bmzi.ispw.unibe.ch/survey ). «Der Fragebogen funktioniert natürlich auch mit Rheumapatienten und allen anderen Patienten», erklärt Conzelmann. «Man muss eben bei der Beratung dann miteinfliessen lassen, welche körperliche Grenzen zu beachten sind.»

Auch Dr. Böker hat einige Tipps, wie man konkret bei der Sportberatung vorgeht: «Ich würde den Patienten da abholen, wo er gerade steht. Es ist ein Riesenunterschied, ob ich einen 21-jährigen, bisher immer sportlichen jungen Mann mit neu diagnostizierter RA vor mir habe oder einen 71-Jährigen mit einer chronischen Arthritis.» Grundsätzlich sei Ausdauersport gut: Radfahren, Nordic Walking und Schwimmen. Radfahren sei deshalb ideal, weil die Gelenke geführt und nicht belastet würden. «Nordic Walking ist zwar mit mehr Belastung verbunden, aber den Patienten fällt der Einstieg oft leichter, weil sie ja nur gehen müssen.» Schwimmen sei am besten, aber gerade im ländlichen Raum gebe es nicht immer Schwimmbäder in der Nähe. Von Sportarten mit Sturzgefahr rät Böker eher ab: «Aber es spricht nichts dagegen, dass ein Patient, der bisher gut Ski gefahren ist, das auch weiterhin macht.»

Man sollte Sportarten vorschlagen, die dem Patienten keine Schmerzen verursachten. Manchmal sei ein NSAR nicht schlecht für Patienten mit RA oder SpA, um die Anlaufschmerzen zu lindern. Der Beginn körperlicher Aktivität koste manchmal Überwindung, so Böker: «Das muss man dem Patienten erklären. Er wird schnell merken, dass er davon profitiert.»

Was sagen die Leitlinien?

Dass Sport ein essenzieller Bestandteil der Behandlung von Menschen mit entzündlichen rheumatischen Krankheiten ist, ist in den Leitlinien längst festgehalten. So empfiehlt beispielsweise die Leitlinie der AWMF zur frühen RA, dass man Patienten zu sportlicher Aktivität und Bewegung motivieren solle.⁹ Einschränkungen in Bezug auf bestimmte Sportarten seien nicht erforderlich. Regelmässige Kraft- und/oder Ausdauerprogramme seien geeignet, um Schmerzen zu lindern und die Funktion zu verbessern. Für Yoga gäbe es gute Evidenz für positive Effekte in Bezug auf Lebensqualität sowie physische und psychische Aspekte. Bei Empfehlungen zum Training sei die individuelle Belastbarkeit des Patienten auf jeden Fall zu berücksichtigen. Im akuten Schub sollten die Patienten ihre bisherige Sportart bzw. ihre Übungen schmerzadaptiert weiterführen.

Die EULAR hat im Jahr 2018 eine eigene Empfehlung für körperliche Aktivität für Patienten mit entzündlich-rheumatischen und degenerativen Erkrankungen herausgegeben.¹⁰ Die Empfehlung wurde 2023 ins Deutsche übersetzt und in einer laienverständlichen Version publiziert.¹¹ In den übergeordneten Prinzipien wird dargestellt, dass

• körperliche Aktivität Teil eines gesunden Lebensstils ist und die Lebensqualität verbessern kann,

• körperliche Aktivität für Menschen mit RA, SpA, Hüft- und Kniegelenkarthrose gesundheitliche Vorteile bringt,

• die Empfehlungen zu körperlicher Aktivität für Gesunde auch von Menschen mit RA, SpA, Hüft- und Kniegelenkarthrose wirksam und sicher angewendet werden können,

• vor Beginn eines Trainingsprogramms der Bewegungsplan mit professioneller Unterstützung erarbeitet werden sollte und dabei persönliche Vorlieben, Bedürfnisse und Fähigkeiten berücksichtigt werden sollten.

In 10 Tipps wird unter anderem betont, dass sich alle, die in die Betreuung der Patienten involviert sind, verantwortlich fühlen sollten, den Patienten zu körperlicher Bewegung zu motivieren, und dass dies ein integraler Bestandteil der Versorgung im gesamten Verlauf der Erkrankung sein sollte. Ärzte und nichtärztliche Behandler sollten mit standardisierten Methoden evaluieren, wie viel und welchen Sport der Patient aktuell macht und welche Domänen (Muskelstärke, kardiorespiratorische Fitness, Beweglichkeit, Koordination/Gleichgewicht) zu verbessern sind. Das Ziel des Sportprogramms sollte man immer wieder evaluieren, Hindernisse und «Motivationsbremsen» erkennen und beheben und das Bewegungsprogramm allenfalls an die aktuelle persönliche Situation anpassen, etwa an Schmerzschübe, depressive Phasen oder Fatigue. Als Behandler sollte man dem Patienten immer wieder verschiedene Möglichkeiten für körperliche Bewegung aufzeigen (in der Gruppe, alleine, mit Trainer oder ohne, vor Ort oder online) und sie an die Vorlieben des Patienten anpassen.

«Man sollte den Patienten klarmachen, dass regelmässige körperliche Aktivität ein wichtiger Baustein zu einem erfolgreichen Krankheitsmanagement und zum Erhalt der eigenen Gesundheit ist», sagt Dr. Bangert. «Jede Bewegung ist besser als keine Bewegung. Bieten Sie Ihren Patienten diesbezüglich Unterstützung an, betonen Sie aber gleichzeitig deren Eigenverantwortung für ihre Gesundheit.»

Literatur: