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Psoriasis & Arthritis: eine komplexe Erkrankung
<p class="article-intro">Die Psoriasisarthritis (PsA) ist eine sehr vielschichtige Erkrankung und nicht immer einfach zu diagnostizieren. Durch die nötige Sensibilisierung für das komplexe Krankheitsbild kann gerade der Allgemeinmediziner einen entscheidenden Beitrag zur Früherkennung leisten.</p>
<p class="article-content"><div id="keypoints"> <h2>Keypoints</h2> <ul> <li>Die Psoriasisarthritis ist eine chronisch-entzündliche Gelenkserkrankung mit vielschichtigem klinischem Erscheinungsbild.</li> <li>Nur ein Teil der Patienten mit Psoriasis entwickelt auch eine Arthritis.</li> <li>Eine frühzeitige adäquate Behandlung wirkt sich positiv auf den klinischen Verlauf aus.</li> </ul> </div> <p>Es ist bekannt, dass Psoriasis auch mit einer Gelenksentzündung, sprich Psoriasiarthritis (PsA), vergesellschaftet sein kann. Etwa 1–2 % der Bevölkerung sind von der Psoriasis per se betroffen. Verschiedenen Studien zufolge entwickeln zwischen 5 und 15 % von ihnen im Lauf ihres Lebens auch eine Arthritis. Im Unterschied zu vielen anderen rheumatologischen Erkrankungen betrifft die PsA beide Geschlechter gleich häufig. Sie tritt meist zwischen dem 3. und 5. Lebensjahrzehnt auf und in etwa 80 % der Fälle geht die Psoriasis der Gelenksentzündung voraus. Patienten, die schon jahrelang wegen einer Schuppenflechte in Behandlung sind, entwickeln plötzlich Gelenksbeschwerden oder es treten Gelenksschwellungen auf. Selten, aber doch sind Gelenksbeschwerden gleichzeitig mit oder sogar schon vor dem Auftreten der Psoriasis zu finden.</p> <h2>Klinische Bilder der soriasisarthritis</h2> <p>Zur leichteren Klassifizierung der völlig verschiedenen Verlaufsformen der PsA unterscheidet man folgende fünf große Gruppen:<br /><br /> <strong>Symmetrische Polyarthritis</strong><br /> Sehr häufige Form, klinisch nicht von der rheumatoiden Arthritis differenzierbar. Es sind die proximalen Interphalangealgelenke sowie die Metacarpophalangealgelenke betroffen.<br /><br /> <strong>Distale interphalangeale (DIP) Arthritis</strong><br /> Die Entzündung der Fingerendglieder ist charakteristisch für die Psoriasisarthritis.<br /><br /> <strong>Mutilierende Arthritis</strong><br /> In seltenen Fällen kann es zu mutilierenden Gelenksveränderungen bis hin zur Gelenksauflösung kommen (Abb. 1).<br /><br /> <strong>Asymmetrische Oligoarthritis</strong><br /> Häufig bzw. zu Beginn sind nur wenige Gelenke betroffen (etwa Kniegelenke, Sprunggelenke).<br /><br /> <strong>Ankylosierende Spondylitis</strong><br /> Kann mit oder ohne periphere Gelenksbeteiligung auftreten. Nicht selten führt die Psoriasisarthritis auch zu einer Entzündung der Kreuzdarmbeingelenke (Iliosakralgelenke) und zu einer Entzündung der kleinen Gelenke der Wirbelsäule, zu einer sogenannten Spondylarthropathie.<br /> Zusätzlich kann die PsA auch eine Entzündung der Sehnen verursachen. Man spricht dann von einer Enthesitis (Abb. 2). Bei Entzündung der Sehnenscheiden, einer Tendovaginitis, können ganze Zehen oder Finger anschwellen (Wurstzehe, Wurstfinger).</p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2017_DAM_Allgemeinm_1704_Weblinks_s23_abb1.jpg" alt="" width="887" height="728" /></p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2017_DAM_Allgemeinm_1704_Weblinks_s23_abb2.jpg" alt="" width="681" height="684" /></p> <h2>Krankheitsverlauf und Therapieoptionen</h2> <p><strong>Basistherapie</strong><br /> Patienten mit mildem Verlauf der PsA, bei denen nur wenige Gelenke betroffen sind, werden zunächst nur mit NSAR behandelt, bei Bedarf können zusätzlich Kortikosteroide in die betroffenen Gelenke appliziert werden. Bei Patienten mit aggressiverem Verlauf oder Polyarthritis sollte eine Basistherapie mit Methotrexat oder alternativ Leflunomid bzw. Sulfasalazin eingeleitet werden. Zeigen die Patienten nach 3–4 Monaten unter ausreichend dosierter Standardtherapie (i.e. Methotrexat 20– 25mg 1x/Woche) noch immer eine hochaktive Krankheit, so kann von der Basistherapie auf ein Biologikum gewechselt werden.<br /><br /> <strong>Alternative Biologika</strong><br /> Abhängig vom Mechanismus, welcher der Erkrankung zugrunde liegt, stehen zwei unterschiedliche Gruppen von Biologika zur Verfügung. Die eine große Gruppe blockiert TNF-a, die neueren Biologika inhibieren den Botenstoff IL-17.<br /> Zu Beginn der Therapie einer Po- lyarthritis ist es nicht entscheidend, zwischen rheumatoider Arthritis (RA) und PsA zu differenzieren. Beide Erkrankungen werden primär mit Methotrexat behandelt. Bei Therapieversagen von Methotrexat kann man die Therapie mit einem TNF-Blocker erweitern. Spätestens bei Versagen bzw. Nichtansprechen einer TNF-Blockertherapie ist die Differenzierung RA versus PsA entscheidend.<br /> So z.B. kommen der IL-17-Blocker Secukinumab und der IL-12/-23-Blocker Ustekinumab ausschließlich in der Behandlung bei PsA zum Einsatz, während der IL-6-Rezeptor-Blocker Tocilizumab und der selektive T-Zell-Inhibitor Abatacept sowie die neuen „small molecules“ Baricitinib und Tofacitinib (beides JAK-Inhibitoren) nur zur Behandlung der RA zugelassen sind.</p> <h2>Enge Zusammenarbeit ist wünschenswert</h2> <p>Wichtig ist die enge Zusammenarbeit zwischen Allgemeinmedizinern, Rheumatologen und Dermatologen. Primär ist hier das Bewusstsein des Hausarztes für die Erkrankung und die unterschiedlichen Verlaufsformen entscheidend. Ein typisches Zeichen der PsA sind z.B. befallene Fingernägel. Patienten mit Gelenksschwellungen und Psoriasis sollen auf jeden Fall dem Rheumatologen vorgestellt werden. Dieser wird aber auch den Dermatologen integrieren.</p> <h2>Zusammenfassung</h2> <p>Das Um und Auf ist das Erkennen einer Psoriasisarthritis, was aufgrund der völlig unterschiedlichen Erscheinungsbilder nicht immer einfach ist. Man sollte daran denken, dass Patienten mit Psoriasis nicht selten auch eine Gelenksentzündung entwickeln. Ohne Abklärung sollten Patienten primär weder nur mit NSAR noch nur mit Kortikosteroiden behandelt werden, denn Patienten mit Polyarthritis bedürfen einer sofortigen Basistherapie. Ebenso bedenklich wäre jedoch eine sofortige Verordnung von Biologika, da diese zwar sehr wirksam sind, ihre Einnahme allerdings mit einem Risiko für Nebenwirkungen assoziiert ist. Der Einsatz von Biologika sollte jenen Patienten vorbehalten sein, die eine ausgeprägte Gelenksbeteiligung aufweisen und auf eine Standardtherapie nicht ansprechen. Gleiches gilt für Patienten mit ausgeprägter Psoriasis bei Versagen der Standardtherapie. Insgesamt ist die PSA eine komplexe Erkrankung mit völlig unterschiedlichem klinischem Verlauf und unterschiedlichen Therapiekonzepten.</p></p>
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