Schnell und sicher zur Kopfschmerzdiagnose

Bei Kopfschmerzensollten im Allgemeinen stets die folgenden Punkte erfragt werden: Beginn und Umstände, Intensität, Lokalisation, Dauer und Häufigkeit, Begleiterscheinungen, verstärkende und lindernde Faktoren und das Ansprechen auf bisherige analgetische Maßnahmen. Bei länger bestehenden primären Kopfschmerzen könnte zudem das Erheben einer kurzen Anamnese zu psychischen Begleitfaktoren angezeigt sein.

Ausschluss sekundärer Kopfschmerzen

Erster Schritt ist immer, bedrohliche sekundäre Kopfschmerzen auszuschließen. In der Hausarztpraxis sind dazu die wichtigsten Fragen: (1) Handelt es sich um lange bekannte oder neue Kopfschmerzen? (Achtung: Auch eine deutliche Änderung der Kopfschmerzcharakteristika bei bekannten Kopfschmerzen ist ein Warnsymptom).Bei neu aufgetretenen, akuten Kopfschmerzen: (2) Liegt ein Vernichtungskopfschmerz vor (als Warnsymptom für eine Subarachnoidalblutung)?Und: (3) Finden sich ein ausgeprägtes Krankheitsgefühl, Fieber und Meningismus (als Warnsymptome für eine Meningitis)? Die wichtigsten „red flags“ lassen sich gut unter dem englischsprachigen Akronym SNOOP zusammenfassen (Tab.1).

Auf einige Beispiele soll hier genauer eingegangen werden.

Vernichtungskopfschmerz oder Donnerschlagkopfschmerz

Ein schlagartig auftretender, stärkster Kopfschmerz, der innerhalb von Sekunden bis wenigen Minuten sein Maximum erreicht, ist Grund für eine unmittelbare Einweisung in die Notaufnahme mit V.a. eine (vital bedrohliche) Subarachnoidalblutung. Auch wenn das Ereignis mehrere Tage her ist, gilt die Gefahr aufgrund einer Warnblutung, die potenziell stattgefunden hat,noch nicht als gebannt. Dennoch sollte explizit nach genauer Intensität und zeitlicher Entwicklung gefragt werden, um unnötige Untersuchungen zu vermeiden.

Unterscheidung zwischen Migräneaura und Schlaganfall

Die Migräneaura äußert sich typischerweise als transientes Flimmerskotom, seltener mit Gefühls- oder Sprachstörungen. Diese Symptome entwickeln sich langsam über Minuten und gehen meist nach 15 bis 60 Minuten langsam wieder zurück (Sensibilitätsstörungen können auch länger anhalten). Sie treten vor oder, seltener, während der Kopfschmerzen auf, noch seltener als eine isolierte Aura. Immer wieder gleiche transiente neurologische Symptome in Zusammenhang mit Kopfschmerzen machen eine Migräneaura sehr wahrscheinlich. Beim Schlaganfall ist der Symptombeginn dagegen schlagartig und betrifft weniger häufig das Sehen,häufiger sind Lähmungen, Gefühls- oder Sprachstörungen. Bei erstmaligem Auftreten einer Migräneaura ist die Unterscheidung nicht immer sicher möglich und im Zweifelsfall eine bildgebende Diagnostik notwendig.

Kopfschmerzen und HWS

Viele Patienten haben die Vorstellung, dass ihre Kopfschmerzen von der Halswirbelsäule ausgehen. Dazu ist es wichtig zu wissen, dass die (viel häufigere) Migräne sehr oft mit Nackenschmerzen einhergeht, die auch als Prodromalsymptom vor Beginn der eigentlichen Kopfschmerzen auftreten können. Man sollte also immer nach Migränecharakteristiken fragen. Ein weiterer wichtiger Punkt ist, dass nur die obere HWS (Segmente 1–3) an der Innervation von Nacken und Hinterkopf beteiligt ist. Eine foraminale Enge auf typischer Höhe (HWK 5/6 oder 6/7) ist also nicht mit Kopfschmerzen in Zusammenhang zu bringen.

Neue Kopfschmerzen in Schwangerschaft

Eine Migräne ohne Aura bessert sich meist während der Schwangerschaft. Exazerbationen oder neue Kopfschmerzen erfordern daher erhöhte Wachsamkeit, insbesondere ist an eine Sinusvenenthrombose oder eine (Prä-)Eklampsie (insbesondere bei hohem Blutdruck und Proteinurie) zu denken.

Neue Kopfschmerzen im Alter

Hier können schlagartig aufgetretene, neue Kopfschmerzen Hinweis auf einen Schlaganfall sein. Bei Stürzen und/oder Antikoagulanzieneinahme sollte auch an akute oder chronische Subduralhämatome gedacht werden. Auch eine Arteriitis temporalis kommt infrage, v.a. wenn zusätzlich Schmerzen beim Kauen, Sehstörungen, proximale Muskelschmerzen oder ein Erschöpfungssyndrom vorliegen. Die Bestimmung der Blutsenkungsgeschwindigkeit hilft hier weiter.

Kopfschmerzen nach Covid-19-Impfung

Kopfschmerzen sind hier meist Teil der normalen Impfreaktion. Die seltene gefürchtete Sinusvenenthrombose nach Vektorimpfstoffen präsentiert sich mit einer Latenz von 4 bis 16 Tagen nach der Impfung mit Dauerkopfschmerzen von meist starker und fluktuierender Intensität. Beim Vorliegen weiterer neurologischer Symptome, einer Thrombopenie oder eines erhöhten D-Dimers sollte eine Bildgebung mit Venografie durchgeführt werden.

Differenzierung primärer Kopfschmerzen

Migräne, Spannungskopfschmerz und Clusterkopfschmerz sind die häufigsten primären Kopfschmerzen. Die richtige Diagnose ist entscheidend für die Therapie. Dafür sind die genaue Anamnese sowie die klinische Untersuchung maßgeblich. Bei primären Kopfschmerzen zeigt sich die klinisch-neurologische Untersuchung im Intervall unauffällig (mit Ausnahmeeiner Miosis auf der Seite des Schmerzes, die zwischen Clusterattacken persistierend sein kann). Im Folgenden einige Fragen, die bei der Diagnosestellung primärer Kopfschmerzen helfen können und bei positiver Beantwortung zur jeweiligen Kopfschmerzart passend sind. Die Unterscheidungskriterien finden sich zusammengefasst in Tabelle2, die vollständigen Diagnosekriterien sind auf der Website der IHS (International Headache Society) unter der ICHD-3-Klassifikation abrufbar ( https://ichd-3.org/de ).

Fragen zur Migräne

• Sind die Kopfschmerzen einseitig, evtl. auch mit Seitenwechsel?

• Verstärken sich die Kopfschmerzen bei Anstrengung und werden dann pulsierend?

• Sind die Kopfschmerzen mindestens mittelstark?

• Bestehen während der Kopfschmerzen Begleiterscheinungen, z.B. Übelkeit, Licht- und Lärmempfindlichkeit, Geruchsempfindlichkeit?

• Dauert die Kopfschmerzattacke (unbehandelt) 4 bis 72 Stunden?

Fragen zur chronischen Migräne

• Bestehen Kopfschmerzen an 15 oder mehr Tagen/Monat?

• Sind die Kopfschmerzen zumindest an manchen Tagen (formal mind. 8 Tage/Monat) weiterhin migräneartig? (Zu beachten: Bei der chronischen Migräne kann sich der Kopfschmerz an einem Teil der Kopfschmerztage als eher spannungskopfschmerzartig präsentieren.)

• Haben sich die chronischen Kopfschmerzen (≥ 15 Tage/Monat) über die Zeit aus einer typischen Migräne heraus entwickelt?

Fragen zur chronischen Migräne mit Medikamentenübergebrauch

• Werden Schmerzmittel oder Triptane seit >3 Monaten an 10 Tagen/Monat oder häufiger eingenommen? In diesem Fall besteht ein Medikamentenübergebrauch, der zur Chronifizierung der Kopfschmerzen beitragen kann.

Fragen zum Cluster-Kopfschmerz

• Dauern die Kopfschmerzattacken (unbehandelt) 15 bis 180 Minuten?

• Ist der Kopfschmerz einseitig und immer auf derselben Seite?

• Ist der stärkste Kopfschmerz hinter dem oder um das Auge?

• Ist der Kopfschmerz extrem stark?

• Treten (nur auf der Seite des Kopfschmerzes) trigeminoautonome Symptome auf, wie Augentränen, Augenrötung, Naselaufen oder eine verstopfte Nase?

Abgrenzung zwischen Spannungskopfschmerz und Migräne

In diesem Fall sind positive Antworten passend zum Spannungskopfschmerz:

• Sind die Kopfschmerzen beidseitig und haben eine drückende, einengende Qualität wie ein „zu enger Hut“ oder ein „Schraubstock“?

• Sind die Kopfschmerzen eher leicht bis höchstens mittelstark?

• Führt körperliche Aktivität eher zu einer Besserung?

• Fehlen ausgeprägte Licht- oder Lärmempfindlichkeit und/oder Übelkeit?

Es gibt Übergangsformen zwischen Migräne und Spannungskopfschmerzen.Es wird sogar diskutiert, ob Migräne und Spannungskopfschmerz nur extreme Manifestationen derselben Erkrankung darstellen.

Literatur:

• Kamm K et al.: Clusterkopfschmerz und andere trigeminoautonome Kopfschmerzen: Was gibt es Neues. neuro aktuell 2020; 5: 7-15

• Kamm K et al.: Die Klassifikation von Kopfschmerzen: Welche anamnestischen Angaben und welche Diagnostik helfen dabei? Dtsch Med Wochenschr 2017; 142: 409-17

• Do TP et al.: Red and orange flags for secondary headaches in clinical practice: SNNOOP10 list. Neurology 2019; 92(3): 134-44

• Diener HC et al.: Chronische Kopfschmerzen durch den Übergebrauch von Schmerz- und Migränemitteln. Dtsch Arztebl Int 2018; 115: 365-70