Lichttherapie bei Vitiligo und Hypomelanosen

Jatros

Autor:

Univ.-Prof. Dr. Angelika Hofer, MME

Univ.-Klinik für Dermatologie und Venerologie Graz E-Mail: angelika.hofer@medunigraz.at

16.05.2019

In der heutigen Zeit nimmt das Aussehen der Haut eine zunehmend wichtige Rolle bei der Selbstdarstellung ein. Das spontane Auftreten von weißen Hautflecken wird auch heute noch häufig mit ansteckenden Erkrankungen in Zusammenhang gebracht und Betroffene fühlen sich dadurch im beruflichen wie privaten Bereich massiv eingeschränkt. <hr /> Interessant ist, dass oft Patienten mit kurzem Krankheitsverlauf und verhältnismäßig wenigen betroffenen Hautstellen einen besonders starken Leidensdruck äußern. Die Einleitung einer Therapie, auch wenn keine vollständige Abheilung erwartet werden kann, ist für diese Patienten besonders wichtig, da sie das Gefühl haben, einen Einfluss auf die Hauterkrankung nehmen zu können. Viele fürchten nämlich, dass die Depigmentierung unaufhaltsam fortschreitet und den ganzen Körper betreffen kann. Fotos, die diese Angst verstärken, sind im Internet leicht zu finden. Erworbene Hypopigmentierungen lassen sich, abgesehen von wenigen Ausnahmen (posttraumatische Hypopigmentierungen, Hypomelanosis guttata idiopathica), zumindest in ihrer Progression beeinflussen und kosmetisch verbessern. Die häufigsten erworbenen Hypopigmentierungen in der Praxis sind Vitiligo, Pityriasis alba und Pityriasis versicolor. Bei den beiden Letzten ist die Funktionsfähigkeit der Melanozyten im betroffenen Areal gestört, was zum Pigmentverlust im Vergleich zur nicht betroffenen Haut führt. Durch Lichttherapie oder Sonneneinwirkung erfolgt eine Aktivierung der Melanozyten und der Melanogenese und nach erfolgter Behandlung der Grunderkrankung meist eine diffuse, rasche Repigmentierung. Bei Vitiligo müssen funktionstüchtige Melanozyten erst wieder aus den Haarwurzeln in die Haut einwandern, wodurch eine Repigmentierung verzögert und follikulär gebunden auftritt. Auch spielt bei Vitiligo neben der melanozytenaktivierenden Wirkung von UV-Licht noch dessen immunsuppressiver Effekt eine wichtige Rolle. In Vitiligoläsionen konnte eine Hochregulation von IFN-γ nachgewiesen werden, welches unter Vermittlung von Langerhanszellen die Einwanderung von gegen Melanozyten gerichteten CD8+ T-Zellen fördert. Man geht heute davon aus, dass einzelne dieser Zellen langfristig in der Haut verbleiben. Diese sogenannten Memory-T-Zellen können nach Therapieende ein neuerliches Aufflammen der Vitiligo im gleichen Hautareal auslösen.1, 2 Für die Lichttherapie konnte gezeigt werden, dass diese die IFN-γ-Signalachse hemmt, Langerhanszellen aus der Haut vertreibt und möglicherweise auch einen Einfluss auf die Memory-T-Zellen haben kann.3 <h2>Kein erhöhtes Hautkrebsrisiko durch UVB-311 nm-Lichttherapie</h2> Aufgrund der geringeren Nebenwirkungen bei vergleichbarer Wirkung hat sich in den letzten Jahren die UVB-311 nm-Lichttherapie gegenüber der PUVA-Therapie bei der Behandlung von Pigmentstörungen wie Vitiligo durchgesetzt. Obwohl UVB-Licht ein karzinogenes Potenzial besitzt, konnte auch in großen Langzeituntersuchungen bisher kein erhöhtes Hautkrebsrisiko für behandelte Patienten mit Hauttyp III und IV gefunden werden.4 Bei der Lichttherapie einer Vitiligo war man zuletzt aber trotzdem oft sehr zurückhaltend, da lange ein erhöhtes Hautkrebsrisiko bei Vitiligo vermutet wurde. Neuere Studien zeigen jedoch, dass Vitiligopatienten kein höheres Melanom- oder NMSC-Risiko aufweisen als normal pigmentierte Personen.5–7 Trotzdem sollte der Einsatz jeder Lichttherapie nach genau erfolgter Nutzen-Risiko-Beurteilung und Aufklärung der Patienten erfolgen. Dies umso mehr, als viele Patienten, die mit Vitiligo vorstellig werden, Kinder sind. Aus heutiger Sicht kann gesagt werden, dass die UVB-311 nm-Lichttherapie bei leitlinienkonformem Einsatz auch bei Kindern eine sichere Therapieform darstellt.8, 9 Was das Alter bei Lichttherapie betrifft, gibt es keine genauen Richtlinien. Es wird aber empfohlen, dass Kinder erst dann eine Lichttherapie erhalten sollen, wenn sichergestellt ist, dass das Kind während der Belichtung möglichst unbewegt bleiben kann und den Augenschutz toleriert. Eine strenge Indikationsstellung wird bei Kindern gefordert.10 Eine generalisierte, kurz bestehende und rasch progrediente Vitiligo stellt beim Kind eine solche Indikation dar. Um mögliche Risiken einer Lichttherapie gerade auch bei Kindern weiter zu minimieren, wurden in den letzten Jahren verschiedene Therapiesysteme zur gezielten Lichttherapie entwickelt. Der Excimer-Laser oder das Excimer-Licht nutzen dafür Wellenlängen, die mit 308 nm dem Schmalband- UVB-311 nm-Licht sehr nahekommen und auch in Studien vergleichbare Ergebnisse bei Vitiligo erzielten. An der Universitätsklinik in Graz wird derzeit ein gezieltes Belichtungssystem eingesetzt (Skintrek PT3, Fa. Lüllau, Adendorf, Deutschland), das die genaue Lokalisation und Ausdehnung einzelner Vitiligoläsionen automatisch unter Woodlichtbeleuchtung erkennen kann und die ausgewählten Hautstellen nachfolgend gezielt belichtet. <h2>Durch UVB-311 nm-Therapie erreichbare Therapieziele</h2> <ul> <li>Repigmentierung bei generalisierten Vitiligoläsionen mit kurzer Krankheitsdauer</li> <li>Stabilisierung einer langsam progredienten Vitiligo</li> <li>Repigmentierung nach entzündlich bedingter postläsioneller Hypopigmentierung (Pityriasis versicolor, Pityriasis alba)</li> </ul> <h2>Durch UVB-311 nm-Therapie nicht erreichbare Therapieziele</h2> <ul> <li>Repigmentierung von Vitiligoläsionen an Fingern, Handgelenksinnenseiten, Handflächen, Sprunggelenk/Knöchelbereich, Zehen, Fußsohlen/Fersen</li> <li>Repigmentierung einer depigmentierten Kopfhaut/Stirn-Haaransatz-Grenze bei grauhaarigen Patienten</li> <li>Repigmentierung einer segmentalen Vitiligo, die trotz Sonnenexposition keine Anzeichen einer follikulären Repigmentierung zeigt</li> <li>Repigmentierung von Halo-Nävi (wird nicht empfohlen)</li> <li>Kosmetisch zufriedenstellende Repigmentierung von Patienten mit langjährigem, progredientem Vitiligoverlauf und zusätzlichen assoziierten Autoimmunerkrankungen (Hashimoto-Thyreoiditis, perniziöse Anämie, Alopecia areata, Diabetes mellitus Typ 1)</li> <li>Repigmentierung von Narben oder Hypomelanosis guttata idiopathica</li> <li>Repigmentierung angeborener Hypomelanosen (Piebaldismus, Naevus depigmentosus, Hypomelanosis Ito)</li> </ul> <h2>Durchführung der Lichttherapie mit UVB 311 nm</h2> Bei Vitiligo wird die UVB-311 nm-Lichttherapie meist 2 x/Woche durchgeführt. Die initiale Dosis beträgt 0,2 J/cm2 und kann wöchentlich abhängig vom Hauttyp gesteigert werden, wobei üblicherweise Steigerungen von 0,1 J/cm2 gut toleriert werden. Sobald eine Rötung nach der Lichttherapie auftritt, wird die Dosis nicht weiter erhöht. Eine erste Repigmentierung ist nicht vor 8 Wochen zu erwarten. Zeigt sich nach 12 Wochen kein Therapieerfolg, wird die Lichttherapie beendet. Wenn eine Repigmentierung auftritt, wird die Therapie fortgesetzt. Nach 6 Monaten sollte zumindest eine Repigmentierung von 25 % in einzelnen Läsionen zu sehen sein, damit eine Fortsetzung über maximal 1 bis 2 Jahre gerechtfertigt erscheint.10 <h2>Kombinationstherapie</h2> In den Leitlinien wird die Kombination der Lichttherapie mit topischen Steroiden (Methylprednisolon oder Mometason) empfohlen, die 1 x täglich für 3 Wochen appliziert und dann eine Woche pausiert werden. Dieser 4-Wochen-Zyklus wird 3-mal in den ersten Monaten der Lichttherapie durchgeführt. Systemische Steroide können bei Patienten mit neu aufgetretener und sehr progredient verlaufender Vitiligo eine Option sein.11 Die Kombinationstherapie der UVB- 311 nm-Therapie mit Vit.-D3-Analoga oder Calcineurininhibitoren zeigt in einzelnen Fällen eine deutliche Verbesserung der Vitiligo. Für eine generelle Empfehlung dieser Kombinationstherapie reicht die Datenlage derzeit aber nicht aus.12 Ebenso wird die Kombinationstherapie mit einer topischen Pseudokatalase in der Literatur kontrovers bewertet, auch wenn es gerade bei Kindern Hinweise gibt, dass diese Kombinationstherapie den Therapieerfolg verbessern kann.13 Derzeit laufen Studien zur Kombination der UVB-311 nm-Lichttherapie mit Afamelanotid, einem synthetischen Analogon des melanozytenstimulierenden Hormons (α-MSH), das als resorbierbares Implantat subkutan appliziert wird. Erste Ergebnisse zeigen eine besser Repigmentierung unter der Kombinationstherapie im Vergleich zur UVB-311 nm-Licht-Monotherapie bei Patienten mit Hauttyp IV und darüber.14 Diese Therapie ist derzeit, nicht zuletzt wegen der sehr hohen Therapiekosten, nicht erhältlich. Mit Spannung wird die Wirkung topischer JAK-Inhibitoren beobachtet, die den bei Vitiligo wichtigen INF-γ-Signalweg hemmen können. In topischer Anwendung wurde beispielsweise Tofacitinib sehr gut vertragen und zeigte in einer Pilotstudie bei allen 11 behandelten Patienten in Kombination mit der UVB-311 nm-Lichttherapie eine gute bis sehr gute Repigmentierung der Vitiligoläsionen im Gesicht.15 <h2>Wirkung und Langzeiterfolg einer UVB-311 nm-Therapie bei Vitiligo</h2> In einer Studie wurde unter der UVB-311 nm-Therapie bei 64 % der behandelten Patienten eine durchschnittliche Repigmentierung von mehr als 50 % erreicht.16 Diese Daten sind jedoch schwer auf den Einzelfall zu übertragen, da das Ansprechen der Vitiligoläsionen auf die UVB-311 nm-Lichttherapie von zahlreichen individuellen Faktoren wie Lokalisation, mechanischer Belastung, Krankheitsdauer und Vorliegen assoziierter Autoimmunerkrankungen abhängt. Das Therapieziel bei erwachsenen Vitiligopatienten ist daher in den seltensten Fällen eine kosmetisch zufriedenstellende Repigmentierung sämtlicher Läsionen. Vielmehr bespricht man mit den Patienten, dass neu aufgetretene Läsionen oder besonders störende Vitiligoflecken beispielsweise im Gesicht verbessert werden sollen und die Progression der Vitiligo zum Stillstand kommt. So aufgeklärt, sind die Patienten dann auch bei mäßiger Repigmentierung meist mit dem Therapieerfolg zufrieden. Ein besonders gutes Ansprechen in Bezug auf die Repigmentierung zeigt sich bei Kindern. Eine Studie an 51 Kindern ergab eine mehr als 75 %ige Repigmentierung bei 53 % der Kinder und eine Stabilisierung des Krankheitsverlaufes bei 80 %.9 Der immunmodulierende Einfluss der Lichttherapie auf die Haut hält nach Absetzen der Lichttherapie länger an, als dies nach Absetzen von topischen Steroiden zu erwarten ist. Zuletzt wurden Rezidive bei 20 % der behandelten Patienten im ersten Jahr nach der UVB-311 nm-Lichttherapie gesehen.17 Durch eine 2 x wöchentliche Gabe von topischen Calcineurininhibitoren nach Ende der Lichttherapie kann die Rezidivrate deutlich reduziert werden.18 <div id="fazit"> <h2>Fazit</h2> Zusammenfassend kann gesagt werden, dass die UVB-311 nm-Lichttherapie eine effektive und sichere Therapie ist, die eine zentrale Rolle bei der Behandlung der Vitiligo bei Kindern und Erwachsenen einnimmt. </div> <img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2019_Jatros_Derma_1902_Weblinks_jatros_derma_1902_s55_abb1_hofer.jpg" alt="" width="725" height="1079" /> <img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2019_Jatros_Derma_1902_Weblinks_jatros_derma_1902_s55_abb2_hofer.jpg" alt="" width="723" height="1083" /> <a class="literatur" data-toggle="collapse" href="#collapseLiteratur" aria-expanded="false" aria-controls="collapseLiteratur" >Literatur</a> <div class="collapse" id="collapseLiteratur"> 1 Harris JE et al.: A mouse model of vitiligo with focused epidermal depigmentation requires IFN-γ for autoreactive CD8+ T-cell accumulation in the skin. J Invest Dermatol 2012; 132: 1869-76 2 Cheuk S et al.: CD49a expression defines tissue-resident CD8+ T-cells poised for cytotoxic function in human skin. Immunity 2017; 46: 287-300 3 Vieyra-Garcia PA, Wolf P: From early immunomodulatory triggers to immunosuppressive outcome: therapeutic implications of the complex interplay between the wavebands of sunlight and the skin. Front Med 2018; 5: 232 4 Sokolova A et al.: The safety and efficacy of narrow band ultraviolet B treatment in dermatology: a review. Am J Clin Dermatol 2015; 16(6): 501-31 5 Rodrigues M: Skin cancer risk (nonmelanoma skin cancers/melanoma) in vitiligo patients. Dermatol Clin 2017; 35(2): 129-34 6 Teulings H et al.: Decreased risk of melanoma and nonmelanoma skin cancer in patients with vitiligo. A survey among 1307 patients and their partners. Br J Dermatol 2013; 168: 162-71 7 Paradisi A et al.: Markedly reduced incidence of melanoma and nonmelanoma skin cancer in a nonconcurrent cohort of 10.040 patients with vitiligo. JAMA 2014; 71(6): 1110-6 8 Sen BB et al.: Narrow-band ultraviolet B phototherapy in childhood. Cutan Ocul Toxicol 2014; 33(3): 189- 91 9 Njoo MB et al.: Treatment of generalized vitiligo in children with narrow-band (TL-01) UVB radiation therapy. JAMA Dermatol 2000; 42: 243-53 10 Taieb A et al.: Guidelines for the management of vitiligo: the European Dermatology Forum consensus. Br J Dermatol 2013; 168: 5-19 11 Passeron T: Medical and maintenance treatment for vitiligo. Dermatol Clin 2017; 35: 163-70 12 Li R et al.: Effect of narrow band ultraviolet B phototherapy as monotherapy or combination therapy for vitiligo: a meta-analysis. Photodermatol Photoimmunol Photomed 2017; 33: 22-31 13 Schallreuther KU et al.: From basic research to the bedside: efficacy of topical treatment with pseudocatalase PCKUS in 71 children with vitiligo. Int J Dermatol 2008; 47(7): 743-53 14 Lim HW et al.: Afamelanotide and narrowband UV-B phototherapy for the treatment of vitiligo. A randomized multicenter trial. JAMA Dermatol 2015; 151(1): 42-50 15 McKesey J, Pandya AG: A pilot study of 2 % tofacitinib cream with narrow-band UVB for the treatment of facial vitiligo. J Am Acad Dermatol 2019, accepted manuscript 16 Yones SS et al.: Randomized double-blind trial of treatment of vitiligo: efficacy of psoralen-UVA-therapy versus narrowband-UVB-therapy. Arch Dermatol 2007; 143: 578- 84 17 Silpa-Archa N et al.: Treatment outcome and persistence of repigmentation from narrow-band ultraviolet B phototherapy in vitiligo. J Dermatolog Treat 2018; 25: 1-20 18 Cavalie M et al.: Maintenance therapy of adult vitiligo with 0.1 % tacrolimus ointment: a randomized, double blind, placebo-controlled study. J Invest Dermatol 2015; 135(4): 970-4 </div>

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