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Spezielle Diätformen bei der Prävention und Therapie des Typ-2-Diabetes

„Low fat“, „low carb“, Formula-Diät oder Intervallfasten – für jeden geeignet?

Jatros

Autor:

Dr. Stefan Kabisch (Studienarzt)

Charité - Universitätsmedizin Berlin

Klinik für Endokrinologie und Stoffwechselmedizin

Campus Benjamin Franklin

Studienambulanz Diabetologie / Deutsches Zentrum für Diabetesforschung e.V.

E-Mail: stefan.kabisch@charite.de

08.11.2022

Ungesunde Ernährung betrifft vor allem ärmere Bevölkerungsschichten und führt besonders in westlichen Ländern zu Adipositas und Typ-2-Diabetes. Gesunde Ernährung ist hier nach aktuellen Daten für Menschen mit geringem Einkommen nicht bezahlbar. Für die angestrebte Gewichtsreduktion werden „low carb“, Formula-Diäten und das Intervallfasten häufig der fettarmen Diät vorgezogen. Doch wie effektiv und sicher sind diese Ernährungsformen tatsächlich?

Keypoints

  • Adipöse Menschen mit Typ-2-Diabetes profitieren von gewichtsreduzierenden Diäten meist metabolisch, aber nicht unbedingt in Langzeit-Outcomes.

  • Kohlenhydratarme Ernährung ist Low-fat-Diäten in vielen Stoffwechselaspekten bei vergleichbarer Compliance kurz- bis mittelfristig überlegen, aber Langzeitdaten fehlen.

  • Formula-Diäten bewirken eine schnelle, starke Gewichtsreduktion, allerdings bei limitierter Compliance und unklaren mittel- und langfristigen systemischen Risiken.

  • Intervallfasten zeigt beim Menschen gegenüber konventioneller Kalorienreduktion keine relevanten metabolischen Vorteile bei bislang zu vage bekannten Nebenwirkungen.

Die Ernährungstherapie bildet die Grundlage der Vorbeugung und Behandlung des Typ-2-Diabetes. Die verschiedenen Diätoptionen unterscheiden sich vor allem im Makronährstoffverhältnis und in der Kalorienbilanz sowie in praktischen Aspekten, der Erschwinglichkeit und der kulturellen Akzeptanz.

„Low fat“: Goldstandard auf Abruf

Die über viele Dekaden empfohlene „Low fat“-Ernährung war in Diabetespräventionsstudien erfolgreich, ihr Nutzen bei der kardiovaskulären Vorbeugung hat sich jedoch als weniger konsistent gezeigt. Die Empfehlung einer fettarmen Ernährung geht auf Beobachtungsstudien seit den 1950er-Jahren zurück. In diesen internationalen Kohorten zeigte sich eine Assoziation der Zufuhr von gesättigten Fetten mit der (kardiovaskulären) Mortalität.1–3 Verschiedene Präventionsstudien der letzten Dekaden untermauern, dass durch eine komplexe Intervention mit Fettreduktion die Diabetesinzidenz um etwa 50% sinkt. Zur Diabetesremission gibt es weniger Daten.5

Zeitgenössische epidemiologische Studien bewerten die kardiovaskuläre Bedeutung der gesättigten Fette sehr zurückhaltend,6–8 auch in Interventionsstudien fehlt der klare Low-fat-Benefit für Herz und Gefäße.9–11 Bei vielen Surrogatparametern schneidet „low fat“ ebenfalls nur mäßig ab: Körpergewicht, Blutdruck, Blutglukose und Blutfette sinken mit anderen Ernährungskonzepten besser ab.12–15

Diese Diskrepanz zwischen jahrzehntelanger Empfehlung und aktueller wissenschaftlicher Enttäuschung hat vermutlich mehrere Ursachen. So lässt mangelnde Compliance im praktischen Alltag die Fettzufuhr kaum sinken, zugleich bleiben gerade die Ballaststoffe bei „low fat“ zugunsten einfacher Kohlenhydrate oftmals unnötig auf der Strecke. Auch regionale Vorlieben und das limitierte Budget vieler Haushalte erschweren die langfristige Umsetzung.16

„Low carb“: starke Gewichtsreduktion, variabler metabolischer Benefit

Mit mehr als 150 randomisiert-kontrollierten Studien in mehr als 60 Metaanalysen ist die kohlenhydratarme Ernährung eine der am besten untersuchten Diätformen. Trotzdem lassen die Testreihen an insgesamt mehr als 30000 Personen, darunter nur etwa 3000 Menschen mit Diabetes, zu vielen Parametern noch Fragen offen. Konsistent gezeigt ist die Überlegenheit gegenüber „low fat“ mit Blick auf Gewichtsreduktion,15 Körperfettanteil,17 Blutdruck,13 Triglyzeride,12 HbA1c und Nüchternglukose.14 Beim LDL- und HDL-Cholesterin ist der Nutzen strittig.12,18

Bei Diabetespatienten sind die diätspezifischen Benefits (im Vergleich mit Gesunden) teils geringer.18,19 Durch den hohen Anteil an Eiweiß, zumeist gesättigtem Fett und Purinen sind Outcomes wie Nierenfunktion, Entzündungshaushalt, Harnsäure und Fettleber von großem Interesse, aber noch nicht ausreichend durch Interventionsdaten abgedeckt.20–22

Die Diätcompliance ist vergleichbar oder besser als bei „low fat“.23 Problematisch sind fehlende Langzeitinterventionsdaten zu kohlenhydratarmen Ernährungskonzepten, die hohen Lebensmittelkosten16 und die in der Regel schlechte Ökobilanz samt Tierwohlfragen.24

Formula-Diäten: kurzfristig stark, einfach umsetzbar, aber auch sicher?

Kalorienarme Mahlzeitenersatzprodukte finden in zahlreichen aktuellen Studien, aber auch längst in der klinischen Praxis breite Anwendung. Sie versprechen eine einfach umsetzbare, schnell und stark gewichtssenkende Diät. Dieser Nachweis ist durch viele Interventionsdaten eindrucksvoll erbracht.5,25, 26

Auch für die Diabetesremission und mikrovaskuläre Komplikationen (Nephropathie, Neuropathie) gibt es Hinweise auf einen günstigen Effekt.26–28 Für herzgesunde Menschen mit Typ-2-Diabetes ist auch ein kardiovaskulärer Benefit zu erkennen, abhängig von der erzielten Gewichtsreduktion.29 Allerdings: Nur knapp ein Drittel der Patienten bewältigt eine Formula-Diät lang und konsequent genug für eine Gewichtsreduktion von mehr als 10%.

Die effiziente Nachbetreuung nach einem Formula-Programm ist essenziell; sonst droht der rasche Rebound-Effekt.25,26 Zudem riskieren Patienten mit kardialer Vorerkrankung gegebenenfalls sogar eine erhöhte Mortalität durch intensive Lebensstilumstellung.30 Auch hinsichtlich Knochenstabilität und kognitiver Funktion ist eine radikale Gewichtsreduktion bei älteren Menschen mit Typ-2-Diabetes mittels Formula-Programm möglicherweise von Nachteil.31–33

Die variantenreiche Produktpalette der Formula-Diäten ist nur unzureichend untersucht. Jenseits der starken metabolisch erwünschten Wirkungen müssen wichtige Risiken (Gallensteine, Sarkopenie, Nährstoffmangel, Essstörungen) und Endpunkte (kardiovaskuläre Ereignisse, Frakturen) im Blick behalten werden.

Mit klinischem Monitoring und ausreichender Nachsorge sind Formula-Diäten bei ausgewählten Patienten ein geeignetes Mittel zur Gewichtsreduktion.

Intervallfasten: präklinisch gehypt, klinisch nur begrenzt wirksam

Einen regelrechten Boom erleben seit einigen Jahren die verschiedenen Formen des Intervallfastens. „16:8“ und „23:1“ lassen hierbei jeden Tag nur wenig Zeit zum Essen, Alternate-Day-Fasting und „5:2“ verknappen ganze Tage zu Hungerphasen. In verschiedenen Tiermodellen bewirkt vor allem das „time-restricted eating“ (16:8) einen dramatischen Vorteil für Lebenszeit und Stoffwechsel.34 Der Mensch praktiziert das Intervallfasten schon lange im Rahmen meist religiös motivierter Fastenphasen (z.B. Ramadan).Beobachtungsstudien zu diesem Setting beschreiben bei Gesunden nur geringe, transitorische metabolische Verbesserungen, vor allem der Lipide.35 Menschen mit Diabetes zeigen aber teilweise eine glykämische Verschlechterung durch die geballte Kalorienzufuhr zum Fastenbrechen.36

Praxistipp
Ernährungstherapie und Gewichtsreduktion versprechen nur unter Beach­tung des sozio­öko­no­mischen Settings der Patienten und mit adäquater langfristiger Betreuung Erfolg. Sie oder andere Betreuer müssen also „dranbleiben“.

Die Datenlage der bisherigen 50 RCTs ist zu verschiedenen Fastenformen, Kaloriendefiziten, Nährstoffvorgaben, Kohorten und Laufzeiten sehr heterogen. Gesunde erfahren nur gegenüber Ad-libitum-Ernährung einen Gewichtsvorteil mit Intervallfasten, nicht gegenüber einer konventionellen Kalorienreduktion.37–39 Bei Menschen mit Diabetes scheint sich das Intervallfasten aber stärker auf das Körpergewicht zu wirken.40 Umso erstaunlicher ist, dass ein Benefit sich nur für die Nüchternglukose, nicht aber für HbA1c und Nüchterninsulin ergibt.38,40–42 Die Wirkung auf Lipidprofil und Inflammation ist strittig.43,44 Potenziell ungünstig ist vermutlich die geringere Eiweißzufuhr beim unkompensierten Ausfall ganzer Mahlzeiten: Mehrere RCTs verweisen auf den überproportionalen Verlust an Muskelmasse unter 16:8- und Alternate-Day-Fasten. Dies könnte den schwachen metabolischen Benefit erklären und ein eigenständiges Sarkopenierisiko abbilden.45,46 Die Langzeitcompliance ist beim Intervallfasten sehr fraglich.47 Lange Interventionsstudien existieren bislang kaum, aber international laufen aktuell weit mehr als 100 weitere Projekte, die in naher Zukunft eine bessere Datenlage liefern werden. Der derzeitige Wissensstand genügt nicht zur Empfehlung irgendeiner Form des Intervallfastens.

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