Therapie der Hypothyreose mit T4 mono oder T4/T3-Kombi

In einer Pro-&-Kontra-Sitzung zur Therapie der Hypothyreose waren sich die beiden Referenten einig: Eine T4/T3-Kombinationstherapie bleibt höchstens selektierten Patientengruppen vorbehalten, während die T4-Monotherapie die Therapie der Wahl ist.

Eigentlich lautete der Titel der Sitzung „Kontroversen in der Endokrinologie“. Dr. med. Viktoria F. Köhler, München, und PD Dr. med. Joachim Feldkamp, Bielefeld, waren sich allerdings weitgehend einig über den Einsatz von T4/T3-Kombinations- und T4-Monotherapie zur Einstellung der Hypothyreose.

Seit 1949 steht das synthetisch hergestellte Natriumsalz von L-Thyroxin (T4) zur Verfügung. T4 wird zu 80% resorbiert, erreicht 2–4 Stunden nach oraler Einnahme die Spitzenspiegel und hat eine Halbwertszeit von 190 Stunden. Das 1952 entdeckte Triiodthyronin (T3) wird zu 90% resorbiert, erreicht 1–2 Stunden nach oraler Einnahme die Spitzenspiegel und die Halbwertszeit liegt bei nur 19 Stunden. 1970 wurde dann die Umwandlung von T4 zu T3 bei athyreoten Patienten entdeckt. Die menschliche Schilddrüse sezerniert im Normalfall T4 und T3 in einem Verhältnis von ungefähr 14:1. Etwa 80% des aktiven Metaboliten T3 entsteht in den peripheren Organen durch bedarfsgerechte Dejodierung des Prohormons T4 durch die Typ-1(D1) und Typ-2 (D2)-Dejodinase. Wurde bis 1970 versucht, dieses natürliche Verhältnis von 14:1 zu imitieren, so wurde danach aufgrund gehäufter Nebenwirkungen zur T4-Monotherapie als Goldstandard gegriffen. In aktuellen tierexperimentellen Daten konnten normale Gewebshormonspiegel nur durch eine zusätzliche Gabe von T3 erreicht werden. Dies warf die Diskussion auf, ob nicht doch eine Kombination von T4 und T3 gegeben werden müsse.

Mangelnde Evidenz für Kombinationstherapie

Daten zur Kombinationstherapie sind limitiert, da sie aus unkontrollierten, kleinen oder schlecht dokumentierten Studien stammen, in denen Patienten mit Hypothyreose unterschiedlicher Genese eingeschlossen waren und divergente T4:T3-Verhältnisse zwischen 4:1 bis 19:1 verwendet wurden. Viele klinische Studien zeigen zwar eine subjektive Patientenpräferenz der Kombinationstherapie, jedoch ohne valide objektive Resultate. Wird die Kombination gegeben, so sollte das T4/T3-Verhältnis zwischen 13:1 und 20:1 liegen und es sollte darauf geachtet werden, dass T4 einmal und T3 zweimal täglich, mit einer niedrigeren Dosis morgens und einer höheren Dosierung abends, appliziert werden, bemerkte Köhler. Bei Planung einer langfristigen Kombinationstherapie sollten Herzfrequenz und EKG sowie bei postmenopausalen Frauen alle drei Jahre eine Osteodensitometrie durchgeführt werden. Komme es innerhalb von 3-6 Monaten nach Therapiebeginn nicht zu einer klinischen Besserung der Hypothyreose-Symptome, sollte die Kombinationstherapie wieder beendet werden.

Expertenmeinung Leitlinien-konform

Die beiden Experten waren sich einig, dass die Kombinationstherapie mit T4/T3 derzeit nicht der Goldstandard ist. Damit stimmen sie mit den Leitlinien überein. Eine Metaanalyse zum Effekt von Kombinationstherapie versus Monotherapie auf die psychische Gesundheit zeigt keinen Nutzen durch die Kombination von T4 mit T3.¹ Ziel der Therapie mit der T4-Monotherapie ist ein TSH im Normbereich. Eine Dosisanpassung sollte bei Malabsorption, Medikamenteninteraktionen, Gewichtszunahme, Östrogentherapie und Schwangerschaft erfolgen. Abschließend empfahl Feldkamp die Einnahme von T4 vor dem Schlafengehen, da dies mit einer mindestens gleichwertigen, wenn nicht besseren Einstellung der Substitution einherzugehen scheint.