Gastroduodenale Ulkuskrankheit

Die gastroduodenale Ulkuskrankheit gehört zu den häufigsten Krankheitsbildern in der Gastroenterologie; Ulzera gehören mit 30–70% auch zu den häufigsten Ursachen einer oberen gastro-intestinalen (GI) Blutung. Die Risikofaktoren für die Entstehung von Ulzera sind in der Gesellschaft weit verbreitet. Die Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselerkrankungen (DGVS) für die Ulkuskrankheit wurden 2022 aktualisiert.¹ Die vorliegende Übersichtsarbeit orientiert sich in grossen Teilen daran. Für das Management der akuten Ulkusblutung stehen ebenfalls verschiedene Leitlinien zur Verfügung, u.a. die aktuellen Guidelines der European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) von 2021.²

Die häufigsten Ursachen von Ulzera des Magens und Duodenums sind weiterhin die Infektion mit Helicobacter pylori (HP) und die NSAR-Einnahme. Die Inzidenz und Prävalenz der Ulkuskrankheit korrelieren auch stark mit der Helicobacter-Prävalenz in der Bevölkerung des Landes. So liegt das Risiko für das Auftreten eines Ulkus des Magens oder Duodenums bei HP-positiven Menschen bei circa 1% pro Jahr, was 5- bis 10-mal höher ist als bei HP-negativen. Insgesamt sind Ulkuserkrankungen seltener geworden, analog dem Rückgang der HP-Prävalenz, wobei es gleichzeitig zu einer Zunahme von NSAR-assoziierten Ulzera gekommen ist (durch vermehrte NSAR-Einnahme und das zunehmende Alter der Bevölkerung). Die HP-Prävalenz ist in Europa sehr unterschiedlich ausgeprägt, in Portugal ist sie beispielsweise sehr hoch (85%), in Deutschland (35%) oder der Schweiz (19%) deutlich niedriger. Zudem hängt die Häufigkeit auch von der ethnischen Herkunft, dem sozioökonomischen Status und den Hygienebedingungen ab.

Weitere Ursachen für das Auftreten eines Ulkus bzw. einer Ulkuskomplikation sind in Tabelle 1 zusammengefasst. Wichtig sind:

1. Medikamente wie Kortikosteroide, Thrombozytenaggregationshemmer (z.B. Clopidogrel) und orale Antikoagulanzien (OAK), wobei das Risiko hier v.a. in Zusammenhang mit NSAR besteht bzw. dadurch vervielfacht wird. Ein weitere Substanzklasse, bei der in den letzten Jahren ein Zusammenhang mit GI Blutungen festgestellt wurde, sind SSRI (selektive Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer).

2. Komorbiditäten wie Niereninsuffizienz/Lebererkrankung oder eine akute schwere Erkrankung mit Betreuung auf einer Intensivstation oder andere Risikofaktoren wie Rauchen und Alkoholkonsum.

Klinik

Man unterscheidet unkomplizierte von komplizierten Ulzera, d.h. solchen mit Auftreten einer Blutung, einer Perforation (offen oder gedeckt), einer Fistulierung zu anderen Hohlorganen oder einer Stenose. Die Inzidenz von komplizierten Ulzera ist in den letzten Jahren rückläufig (wohl analog zum Rückgang der HP-Prävalenz).

Schätzungsweise 50–70% der Patienten mit Ulzera sind asymptomatisch, wobei im weiteren Verlauf Beschwerden oder Komplikationen wie Blutungen oder Perforationen auftreten können. 40–80% der Patienten mit einer Ulkusblutung hatten vor dem akuten Ereignis keine dyspeptischen Beschwerden oder andere Symptome, die ein Ulkus angekündigt hätten.

Epigastrische Schmerzen oder epigastrisches Unwohlsein ist das häufigste Symptom, gelegentlich mit Ausstrahlung in den linken Oberbauch oder seltener auch in den Rücken. Die klassische Ulkussymptomatik (die im Alltag aber oft nicht so typisch vorhanden ist) besteht beim Duodenalulkus aus Schmerzen 5–7h postprandial mit einer Besserung nach Nahrungseinnahme, beim Magenulkus aus Schmerzen vor allem während und kurz nach der Mahlzeit. Dazu können weitere Symptome wie Völlegefühl, Übelkeit, frühes Sättigungsgefühl vorkommen.

Ulkusblutung: Die Ulkusblutung ist die häufigste Komplikation des Ulkus und präsentiert sich mit Meläna/Teerstuhl, Abdominalschmerzen, Übelkeit und in 20% mit Hämatemesis/Kaffeesatzerbrechen (v.a. beim Magenulkus; seltener auch beim Duodenalulkus möglich). Bei starken Blutungen kann auch eine Hämatochezie auftreten (einem Frischblutabgang ab ano muss also nicht zwingend eine Blutungsquelle im unteren GI-Trakt zugrunde liegen). Bei geringer Blutungsmenge kann sich eine Ulkusblutung auch nur durch eine Eisenmangelanämie manifestieren.

Gastroduodenale Obstruktion: Das Auftreten eines Ulkus in der Pylorusregion oder im Duodenum kann zu einer Stenose mit entsprechendem Völlegefühl und postprandialem Erbrechen führen.

Diagnostik

Der diagnostische Goldstandard ist weiterhin die Endoskopie, welche in Studien eine Sensitivität von ca. 90% hat und abhängig von der Lokalisation der Läsion und der Erfahrung des Endoskopeurs ist.

Die Differenzialdiagnose von Oberbauchschmerzen ist breit. Die genaue Anamnese und das Vorliegen von Alarmsymptomen entscheiden, ob primär eine Endoskopie oder primär eine probatorische Therapie oder eine andere Diagnostik durchgeführt wird. Die generelle Abklärung von Oberbauchschmerzen/Dyspepsie ist nicht Teil dieses Artikels und wird deshalb nur am Rande erwähnt (ein Update zu Refluxerkrankung und Barrett-Ösophagus ist in der Ausgabe 6/2022 dieser Zeitschrift oder unter www.universimed.com zu finden³).

Endoskopie

Wird eine obere Panendoskopie durchgeführt und wird ein Ulkus im Magen entdeckt, wird es nach der sogenannten Forrest-Klassifikation beurteilt (Abb. 1). Anhand des Stadiums kann das Risiko einer (Re-)Blutung abgeschätzt werden. Analog können formal auch Ulzera im Duodenum nach Forrest klassifiziert werden. Zudem wird einerseits nach Helicobacter pylori gesucht (mittels Biopsien aus dem Magen mit Histologie/HP-Schnelltest). Dies sollte auch dann erfolgen, wenn andere Risikofaktoren wie z.B. eine NSAR-Therapie in der Anamnese bestehen. Andererseits muss beurteilt werden, ob es sich um ein malignes Ulkus handeln könnte (für Beispiele von Ulzera siehe Abb. 2). Es werden ggf. Biopsien vom Ulkusrand entnommen, zudem sollte ein Ulkus im Magen prinzipiell eine endoskopische Abheilungskontrolle nach 4–8 Wochen nach sich ziehen, um eine Malignität definitiv auszuschliessen. Ulzera im Duodenum sind sehr selten maligne, hier wird individuell entschieden, ob eine Biopsie und eine endoskopische Nachkontrolle sinnvoll sind.

Akute Ulkusblutung/endoskopische Blutstillung

Im Falle einer akuten GI Blutung können verschiedene Scores angewendet werden, um die Mortalität abzuschätzen, z.B. der «Glasgow-Blatchford bleeding score» (Tab. 2), bei welchem ein Score von 0 ein sehr niedriges Risiko einer 30-Tages-Mortalität darstellt, sodass Patienten mit einem Score von 0 Kandidaten für ein ambulantes Management sind.⁴

Im Falle einer aktiven Ulkusblutung wird als endoskopische Therapie eine Injektion von verdünntem Adrenalin in Kombination mit einer mechanischen Blutstillung durchgeführt.² Zur mechanischen Blutstillung stehen verschiedene Methoden inklusive Hämoclips, Katheter mit bipolarer Elektrokoagulation (Gold Probe®) oder grosse Over-the-scope-Clips (OTSC®) zur Verfügung. Kann die Blutung damit nicht gestillt werden, können neuartige Pulversprays (Hemospray®) oder Gels (Purastat®) eingesetzt werden. Rescue-Therapien beinhalten angiografische Embolisationen und die Chirurgie.

Zusätzlich wird vor oder spätestens nach der Endoskopie eine Therapie mit Protonenpumpenhemmern (PPI) begonnen, entweder mittels Perfusor über 72h oder als Bolus i.v. mit anschliessender Umstellung auf eine orale Therapie je nach Verlauf. Gerinnungsaktive Substanzen werden je nach medizinischer Indikation und Schwere der Blutung pausiert oder bei hämodynamisch anhaltend instabilen Patienten falls möglich auch antagonisiert. Eine Aspirin-Therapie in sekundärpräventiver kardiovaskulärer Indikation sollte jedoch fortgesetzt werden.

Medikamentöse Therapie

Therapie bei Helicobacter pylori

Die Therapie eines HP-induzierten Ulkus besteht aus einer Kombination aus PPI und Antibiotika. Die Eradikationsrate beträgt auch im besten Fall mit guter Compliance leider nur circa 90%; zudem sind Resistenzen auf regelmässig eingesetzte Antibiotika häufig. Frühere Empfehlungen zur Erstlinientherapie richteten sich vor allem nach der Prävalenz der Clarithromycin-Resistenzrate in der Bevölkerung (> oder <20%). Das Vorliegen einer Clarithromycin-Resistenz reduziert den Eradikationserfolg einer Behandlung mit dieser Substanz um 30–60%. Faktoren, die den Eradikationserfolg zusätzlich beeinflussen, sind die Compliance (Weglassen von 10% der Tabletten reduziert den Therapieerfolg um 20–30%) und Nikotinkonsum.

Die neuen Guidelines der DGVS empfehlen als erste Therapie eine Bismut-haltige Quadrupeltherapie (Bismut, PPI plus zwei Antibiotika) für mindestens 10 Tage, mit der Argumentation, dass nur ungenügende Daten über die Clarithromycin-Resistenz bestehen.¹ In der Schweiz entspricht dies einer Therapie mit Pylera®, welches neben Bismut auch Metronidazol und Tetracyclin enthält.

Es steht eine Vielzahl an alternativen Regimes (inkl. italienischer Tripeltherapie aus PPI, Metronidazol, Clarithromycin und französischer Tripeltherapie aus PPI, Amoxicillin, Clarithromycin) zur Verfügung.⁵

Ein relevanter Faktor, der die Therapieadhärenz der Eradikation reduziert, sind Antibiotika-assoziierte Nebenwirkungen wie Diarrhö. Es gibt einige Studien, die einen positiven Effekt einer gleichzeitigen (Off-Label-)Therapie z.B. mit Saccharomyces (Perenterol®) auf die Diarrhö zeigen, vor allem bei Kindern.

Eradikationskontrolle: Nach der antibiotischen Therapie eines HP-assoziierten Ulkus sollte eine Eradikationskontrolle durchgeführt werden.¹ Wenn eine endoskopische Kontrolle notwendig ist, kann die Eradikationskontrolle während dieser Gastroskopie erfolgen. Alternativ kann sie auch nicht invasiv mittels Stuhlantigentest oder 13C-Atemtest durchgeführt werden. Diese Tests sind ähnlich sensitiv/spezifisch. Wichtig ist, den Test erst 4 Wochen nach beendeter Antibiotikatherapie und 2 Wochen nach Pausieren/Absetzen der PPI-Therapie durchzuführen, um eine optimale Treffsicherheit zu bekommen. Die Serologie im Blut ist zur Diagnostik nicht geeignet, da sie nach erfolgter Eradikation positiv bleiben kann.

Bei einem ersten Therapieversagen wird neuerdings direkt eine HP-Resistenztestung empfohlen mit anschliessender resistenzgerechter Therapie. Nach erfolgreicher Therapie ist die Reinfektionsrate in Industrieländern sehr niedrig. Die spontane Eradikation ohne Therapie wird bei Säuglingen und Kleinkindern beobachtet, ist danach aber sehr selten.

Idiopathische Ulzera

Bei einem HP-negativen Ulkus ohne NSAR-Anamnese sollte zuerst nochmals sorgfältig nach HP und ulzerogenen Medikamenten gesucht werden (unter Berücksichtigung der ggf. reduzierten Sensitivität der HP-Diagnostik, s.o.).⁶

Viele initial als idiopathisch beurteilte Ulzera können doch einer der beiden häufigsten Ursachen zugeordnet werden. Andernfalls sollte endoskopisch mittels Biopsien nach seltenen Infektionen (v.a. bei immunkompromittierten Patienten, s. auch Tab. 1), Malignität (Lymphom, Karzinom, GIST) und M. Crohn gesucht werden. Bei Ausschluss dieser Ursachen wird je nach Ausmass der Befunde ggf. auch nach anderen seltenen Ätiologien inkl. Gastrinom gesucht.

Bleibt das Ulkus idiopathisch und liegt eine Ulkuskomplikation vor, wird in der Regel eine PPI-Dauertherapie empfohlen.

Ulkusprophylaxe

Da die erwähnten Risikofaktoren für das Auftreten eines Ulkus bzw. einer Ulkuskomplikation in der Gesellschaft weit verbreitet sind, stellt sich die Frage nach einer Ulkusprophylaxe. Der Nutzen einer Prophylaxe muss gegen die potenziellen (Langzeit-)Nebenwirkungen von PPI abgewogen und mit dem Patienten diskutiert werden (vergleiche Artikel zur Refluxerkrankung in Leading Opinions Innere Medizin 6/2022).³

Eine mögliche Prophylaxe besteht einerseits in der Suche nach HP (und bei Nachweis der Eradikation) und andererseits in einer prophylaktischen PPI-Therapie.

Die neuen DGVS-Guidelines empfehlen die HP-Suche bei Patienten, bei denen sowohl ein Risikofaktor (positive Ulkusanamnese oder andere Komorbiditäten, s. Tab.1) als auch eine der folgenden Konstellationen vorliegen:

• geplante Dauermedikation mit Aspirin, NSAR oder OAK

• geplante Dauermedikation mit SSRI («Kann»-Empfehlung)

• geplante PPI-Dauermedikation (s.u.)

Eine PPI-Dauertherapie kann bei HP-Positivität zu atrophischen Veränderungen der Magenkorpusschleimhaut und zu einer Korpus-dominanten HP-Gastritis führen, die ein Risikofaktor für ein Magenkarzinom darstellt. Wichtig ist, dass bei diesen Entscheidungen das Alter alleinnicht als Risikofaktor für ein Ulkus gewertet wird.

Prophylaktische PPI-Therapie

Eine prophylaktische PPI-Therapie sollte gut mit dem Patienten besprochen werden bezüglich Vor- und Nachteilen bzw. etwaigen Risiken (s.o.).

Die DGVS-Leitlinien empfehlen in unterschiedlicher Empfehlungsstärke eine prophylaktische PPI-Therapie in den folgenden Situationen:

• Beginn einer Dauertherapie mit NSAR, Aspirin und anderen Thrombozytenaggregationshemmern (P₂Y₁₂-Inhibitoren, z.B. Clopidogrel), SSRI oder OAK bei Patienten mit einem in Tabelle 1 erwähnten weiteren Risikofaktor («Soll»-Empfehlung bei klassischen NSAR, «Sollte»-Empfehlung bei Coxiben), wobei das Alter alleine wiederum nicht als Risikofaktor zählt;

• Beginn einer Medikation mit zwei gerinnungsaktiven Substanzen oder einer Kombination von SSRI plus NSAR oder ASS/P₂Y₁₂-Inhibitoren, OAK (unabhängig von anderen Risikofaktoren);

• Auftreten einer gastroduodenalen Blutung unter NSAR, ASS, OAK, P₂Y₁₂-Inhibitoren (PPI-Therapie, bis Ulkus abgeheilt, danach erneute PPI-Therapie, sobald die Ulkus-ursächliche Therapie wieder begonnen werden muss).

Es wird sich zeigen, inwieweit diese neuen weitgreifenden Empfehlungen im klinischen Alltag durchgesetzt werden können.

Literatur: