PCI: intravaskuläre Bildgebung besser als Angiografie

Angiografie-geleitete perkutane Interventionen sind seit Langem Standard in der Versorgung koronarer Läsionen. Mit dem intravaskulären Ultraschall (IVUS) und in den letzten Jahren auch mit der optischen Kohärenztomografie sind zwei intravaskuläre bildgebende Verfahren hinzugekommen, die zumindest in bestimmten Indikationen der Angiografie überlegen sein dürften. Eine Netzwerk-Metaanalyse schafft zusätzliche Klarheit.

Dr. Gregg Stone von der Icahn School of Medicine at Mount Sinai, New York, weist auf einige ältere Metaanalysen hin, die generell eine reduzierte Inzidenz schwerer kardiovaskulärer Ereignisse (MACE) nach perkutaner Intervention mit intravaskulärer Bildgebung zeigen, wobei es bislang allerdings nicht gelungen sei, einen Mortalitätsvorteil nachzuweisen. Da sich die Studienlage auf diesem Gebiet permanent verändert, entwickelten Stone et al. das Konzept einer rasch „updatebaren“ Real-Time-Metaanalyse, in die neue Evidenz sehr schnell eingebaut werden kann. So wurde es möglich, dass Stone unmittelbar nach Präsentation der Studie ILUMIEN IV und OCTOBER auch gleich die Metaanalyse präsentieren konnte, in die die Daten dieser beiden klinischen Studien bereits eingegangen waren.

Erhebliche und signifikant geringere Mortalität

Dabei wird sowohl auf direkte als auch auf indirekte Vergleiche gesetzt, zumal eine Vielzahl von Studien zum Vergleich von IVUS und Angiografie verfügbar ist, Vergleiche zwischen OCT und Angiografie oder gar OCT und IVUS deutlich seltener durchgeführt wurden.

Die Analyse verglich den Gesamteffekt intravaskulärer Bildgebung (IVUS und OCT) im Vergleich zu Angiografie, IVUS und Angiografie, OCT und Angiografie sowie IVUS und OCT. Insgesamt wurden 20 Studien mit 12 428 Patienten erfasst, von denen sich 7038 unter Einsatz eines intravaskulären bildgebenden Verfahrens einer PCI wegen eines akuten oder chronischen Koronarsyndroms unterzogen. Das Follow-up lag in den verschiedenen Studien zwischen 6 Monaten und 5 Jahren.

Der primäre Endpunkt war „Target Lesion Failure“, definiert als Komposit aus kardiovaskulärem Tod, Infarkt im Zielgefäß oder Revaskularisierung im Zielgefäß. Zu den sekundären Endpunkten zählten die einzelnen Komponenten des primären Endpunkts sowie Stent-Thrombose, Gesamtmortalität und Myokardinfarkt.

Die Auswertung ergab die signifikante Überlegenheit der intravaskulären Bildgebung. Die Inzidenz des primären Endpunkts wurde durch den Einsatz der intravaskulären Verfahren (IVUS und OCT) im Vergleich zur Angiografie um 31% reduziert. Auch hinsichtlich der meisten sekundären Endpunkte zeigte sich eine klare Überlegenheit der intravaskulären Verfahren mit einer Reduktion kardialer Todesfälle um 46%. Auch die Gesamtmortalität war mit IVUS oder OCT signifikant geringer, Stent-Thrombosen wurden um mehr als die Hälfte reduziert.

IVUS und OCT erwiesen sich als ebenbürtig, und zwar sowohl in Vergleichen beider Verfahren mit der Angiografie als auch im direkten Vergleich. Damit hat diese Metaanalyse, so Stone, hohe praktische Relevanz. Intravaskuläre Verfahren sollten im Rahmen der PCI eingesetzt werden, um die langfristige Prognose nach Stent-Implantation zu verbessern.

Direkter Vergleich zeigt Non-Inferiority der OCT

Eine weitere im Rahmen derselben Session präsentierte Studie bestätigt die Gleichwertigkeit von IVUS und OCT. In der koreanischen OCTIVUS-Studie wurden die beiden Verfahren direkt im Hinblick auf den primären Endpunkt „Target Vessel Failure“ miteinander verglichen. OCTIVUS war als Noninferiority-Studie ausgelegt und erreichte den primären Endpunkt.

Hinsichtlich „Target Vessel Failure“ zeigte sich eine numerische Überlegenheit der OCT, die allerdings nicht signifikant war, womit die Nichtunterlegenheit von OCT gegenüber IVUS bestätigt werden konnte. Dieses Ergebnis war in einer Sensitivitäts-Analyse sowie in allen Subgruppen stabil. In beiden Armen war die Inzidenz des primären Endpunkts geringer als erwartet, betont Studienautor Dr. Duk-Woo Park, University of Ulsan College of Medicine in Seoul, was vermutlich auf Verbesserungen der PCI wie auch auf eine generell besser werdende Versorgung der Patienten zurückgeführt werden könne.