Diagnostik und Operation bei einem pulmonalen Rundherd

Durch die verbesserte Bildgebung und mögliche Screening-Programme werden häufiger pulmonale Rundherde identifiziert. Prof. Dr. med. Felix J. F. Herth, Heidelberg, und PD Dr. med. Stephane Collaud, Essen, sprachen beim DGIM-Kongress 2022 über Diagnose und Operation bei diesen kleinen Läsionen.

Der solitäre Lungenrundherd ist definiert als Herd < 3cm Durchmesser, der komplett von Lungenparenchym umgeben wird. Allein im CT könne nicht diagnostiziert werden, ob es sich um eine maligne oder eine benigne Läsion handelt, bemerkte Herth. Eine Hilfestellung zur Risikoabschätzung gibt beispielsweise der Solitary Pulmonary Nodule Malignancy Risk Score der Mayo Clinic.¹ Bei gegebener Wahrscheinlichkeit für eine maligne Erkrankung sollte eine Bronchoskopie als wichtigste Methode zur Diagnosesicherung durchgeführt werden, so Herth. Die Erfolgsaussichten der Bronchoskopie sind von Größe und Lokalisation des Tumors abhängig. Eine erfolgreiche Bronchoskopie wird nur in etwa 30% der Fälle erreicht, was bei kleiner werdenden Rundherden noch problematischer wird.

Neue Technologien und KI verbessern Biopsie kleiner Rundherde

Ein Screening der Risikopopulation, abhängig von Alter und Rauchverhalten, führt zur Identifizierung auch von sehr kleinen Rundherden, die für eine Bronchoskopie nicht geeignet sind. Insgesamt werden durch vermehrte CTs, beispielsweise beim Kardiologen mit gleichem Risikoklientel und gleichzeitiger Bildgebung der Lunge, immer häufiger Lungenrundherde entdeckt. Etwa 25–30% dieser Rundherde sind inoperabel aufgrund der Komorbiditäten des Patienten.

Eine CT-gesteuerte Biopsie erhöht möglicherweise das Risiko für Metastasierung der Lunge, worauf in einer Metaanalyse von 6 Studien hingewiesen wird.² Es gibt aber eine Reihe von neuen Navigationsverfahren, die alle das CT als Grundvoraussetzung haben, wie beispielweise die transbronchiale Biopsie, den radialen endobronchialen Ultraschall (EBUS) mit Ultraschall-Minisonden, die Navigation, ultradünne Bronchoskope, Cone Beam CT (CBCT) und andere. Mit viel Technik und mithilfe von künstlicher Intelligenz können somit auch kleine Rundherde biopsiert werden. Begleitend mit der Diagnose können kleine Rundherde auch endoskopisch abladiert werden, insbesondere bei nicht operablen Läsionen.

Früher vs. späte OP?

Aus Sicht des Chirurgen ergänzte Collaud, dass die Entscheidung zur Operation interdisziplinär in erfahrenen Zentren getroffen werden sollte, um eine möglichst geringe Anzahl an Fehlentscheidungen zu erreichen.³ Der Zeitpunkt der Operation kann auch bei kleinen Läsionen wichtig für die Prognose des Patienten sein.⁴ Im Vergleich von einer frühen (0–30 Tage nach Diagnose) versus einer verspäteten Operation (90–120 Tage nach Diagnose) wurde in einer großen Studie für die Stadien IA1 beim Adenokarzinome und IA1–IA3 beim Plattenepithelkarzinom kein Überlebensunterschied bei früher oder später Operation gesehen, für die Stadien IA2–IB (Adenokarzinom) bzw. IB (Plattenepithelkarzinom) war die Prognose bei verspäteter Operation signifikant schlechter (p=0,004). Das bedeute, dass eine Optimierung des Ablaufs zur Abklärung notwendig ist, um ein bestmögliches Überleben zu erzielen, so Collaud.