GOLD 2023: Neues zu Ätiologie, Diagnostik und Klassifikation

Der GOLD-Report 2023 enthält neben aktualisierten Therapieempfehlungen einige weitere COPD-Updates, welche die Heterogenität der Erkrankung vermehrt berücksichtigen. Unter anderem wurde die GOLD-Einteilung unter Berücksichtigung von Exazerbationen adaptiert. Ein weiterer Fokus liegt auf der Früherkennung anhand genetischer und umweltbedingter Faktoren, die Prim. Priv.-Doz. Dr. Arschang Valipour, Wien, in einem Webinar vorstellte.

Jedes Jahr gibt die Global Initiative forChronic Obstructive Lung Disease (GOLD) aktualisierte Empfehlungen bzw. Strategiepapers zum Management der COPD heraus. Obwohl es sich um keine Leitlinien im eigentlichen Sinn handelt, wird der Großteil der GOLD-Aktualisierungen in den Handlungsempfehlungen der Fachgesellschaften und in der Folge auch in der Praxis übernommen.

In seinem Vortrag im Rahmen des Innere Medizin LiveStreams „COPD – Update 2023“ ging Prim. Priv.-Doz. Dr. Arschang Valipour, Vorstand der Abteilung für Innere Medizin und Pneumologie in der Klinik Floridsdorf, Wien, konkret auf neue Erkenntnisse bezüglich Ätiologie und Phänotypen sowie auf Ergänzungen zu Diagnose und die neue GOLD-Schweregrad-Einteilung der COPD ein. Weiters besprach er die Rolle der Exazerbationen bei der Risiko-stratifizierung und welche Faktoren dabei zu berücksichtigen sind.

Berücksichtigung der Ätiologie

„Noch vor rund 20 Jahren wurden alle COPD-Patienten in einer Kategorie subsumiert, unabhängig von den zugrundeliegenden Faktoren bzw. Krankheitsmerkmalen“, erklärte Valipour zu Beginn seines Vortrages. „Mittlerweile werden Leitsymptome wie ein Lungenemphysem oder triggernde Begleiterkrankungen wie Asthma und Herzinsuffizienz von vornherein mit berücksichtigt, weil sie von therapeutischer Relevanz sind.“

Anhand mehrerer Patientenfälle machte Valipour deutlich, dass die COPD ein sehr „buntes“ Krankheitsbild mit unterschiedlichen Historien darstellt, die wiederum zu individuellen Symptomatiken führen: „Wir haben in den letzten Jahren dazugelernt, dass es unterschiedliche Faktoren entlang der Lebensspanne gibt, die zur Ausprägung bzw. zu den Krankheitsmerkmalen beitragen.“ Diese bedeutenden Einflüsse beginnen bereits pränatal in der Schwangerschaft bzw. in den ersten Lebensjahren, z.B. in Form von Infekten oder Schadstoffbelastung.

Ausgehend von der Ausprägung der Lungenreife bzw. der Lungenfunktion im Alter von ca. 20 Jahren kristallisieren sich im Laufe des Lebens unterschiedliche Kohorten von COPD-Patienten heraus, die wiederum vom physiologischen bzw. beschleunigten Lungenfunktionsverlust im Laufe der Zeit beeinflusst werden.¹ Diese Kohorten liefern somit eine plausible Erklärung für die unterschiedlichen Krankheitsverläufe bei COPD, da sie auch Patienten berücksichtigen, die von vornherein nie über das volle Lungenvolumen verfügen konnten. Valipour: „Kommt dann bei diesen Menschen auch nur eine Noxe dazu, kann das zu einem beschleunigten Verlust der Lungenfunktion führen.“

Die wichtigsten Einflussfaktoren auf die Entwicklung einer COPD abseits vom Nikotinabusus wie Genetik, Umwelteinflüsse, pathologische Lungenentwicklung oder auch kindliches Asthma und wiederholte Infektionen werden daher in den GOLD-Empfehlungen in einer neuen Taxonomie zusammengefasst (Tab. 1).²

Ein neuer Begriff: Prä-COPD

„Zuletzt wurde auch der Begriff der Prä-COPD entwickelt“, erklärte Valipour. Sie besteht dann, wenn die klassischen Lungenfunktionsparameter keine Hinweise auf eine Atemflussobstruktion liefern, aber bereits eine verdächtige Symptomatik besteht – wie rezidivierende Infekte bzw. Exazerbationen, die mit Obstruktionen und einem Wheezing einhergehen, das auskultierbar ist.³ Valipour: „In vielen Fällen findet man dann mithilfe erweiterter, diagnostischer Maßnahmen, wie z.B. einer Bodyplethysmografie oder DLCO-Messung, bereits Pathologien, die mit der Spirometrie nicht nachweisbar sind.“ Aus diesem Grund nimmt auch die Computertomografie (CT) mittlerweile einen zunehmend wichtigen Stellenwert beim Nachweis von Veränderungen der kleinen Atemwege oder einem Lungenemphysem ein, auf den Valipour in der Folge nocheinging.

Möglichst frühzeitige Diagnostik

„Es gibt Kardinalsymptome bzw. für die COPD typische Symptombilder wie Dyspnoe, chronischer Husten mit oder ohne Auswurf, pfeifendes Atemgeräusch ähnlich dem bei Asthma und die Neigung zu wiederholten Infekten der unteren Atemwege. Kommt dieser Symptomkomplex mit den genannten Risikofaktoren zusammen, dann muss an eine COPD gedacht werden“, führte der Experte weiter aus. Für die Diagnoseschritte bei Verdacht auf COPD verwies Valipour auf die deutsch-österreichische Leitlinie.⁴

Sprechen die Symptome für eine COPD, sollten laut diesen Empfehlungen ein Thoraxröntgen sowie eine Spirometrie durchgeführt werden. Sollte die Diagnose der Atemwegsobstruktion anhand der Spirometrie gesichert sein, reichen diese Diagnoseschritte aus.

Zur Absicherung der Diagnose können noch eine Ganzkörperplethysmografie (GKP) und eine DLCO-Messung angehängt werden, wodurch u.a. ein Lungenemphysem oder eine Lungengerüsterkrankung ausgeschlossen bzw. bestätigt werden kann, so Valipour: „Diese Schritte sind sinnvoll, da es COPD-Patienten gibt, die anhand der Lungenfunktion nicht rechtzeitig erkannt werden.“ Dass die COPD nach wie vor unterdiagnostiziert ist, bestätigt auch eine aktuelle Populationsstudie mit Probanden über 45 Jahre.⁵ Auf der anderen Seite besteht laut dieser Untersuchung ebenso auch eine Überdiagnostizierung der COPD im selben Ausmaß von 4%.

Weitere Daten zeigen: Ca. 69% der COPD-Patienten befinden sich bei der Diagnose im GOLD-Stadium 1 oder 2 (50–80% FEV₁). 26% werden erst im Stadium 3 bzw. 5% im Stadium 4, also bereits mit schwerer Atemwegsobstruktion, diagnos-tiziert.⁶ Daher müssten die Bemühungen weiterhin vorrangig in die Richtung gehen, die Diagnose früher stellen zu können, damit die Lungenfunktion der Betroffenen über längere Zeit stabil gehalten werden könne, so Valipour: „Gerade Patienten in den beiden ersten COPD-Stadien, insbesondere im Stadium 2, büßen bereits einen vergleichsweise hohen Anteil der Lungenfunktion ein.“

Der Stellenwert der CT

Da das Ausmaß eines vorhandenen Lungenemphysems und einer Atemwegsverdickung ein bedeutender prognostischer Marker ist, nimmt die CT mittlerweile auch in den neuen GOLD-Empfehlungen einen wichtigen Stellenwert in der COPD-Diagnostik ein, so Valipour: „In der Thorax-CT sind aber auch noch weitere Atemwegspathologien wie Non-CF-Bronchiektasien oder Lungenfibrose bzw. häufige Komorbiditäten wie die koronare Herzkrankheit und Osteoporose zu erkennen, die das Mortalitätsrisiko erhöhen.“ Nicht unerwähnt blieb in diesem Zusammenhang die Bedeutung der erweiterten Diagnostik für zahlreiche Raucher, für die laut Valipour ein systematisches Lungenkrebs-Screening mittels CT sinnvoll wäre, „das in Österreich nach wie vor nicht etabliert ist“.

In den aktuellen GOLD-Empfehlungen steht explizit, dass die CT nicht nur zur Abklärung von Differenzialdiagnosen beitragen, sondern auch durchaus wichtige therapeutische Konsequenzen bedingen kann. Als Beispiel nannte Valipour die Lungenvolumsreduktion zur Erfolgversprechenden Emphysembehandlung bei ausgesuchten Patienten. Auch eine erhöhte Mukusproduktion lasse sich so endoskopisch leichter behandeln.

Zusammenfassend empfiehlt der aktuelle GOLD-Report, dass bei COPD-Patienten mit anhaltenden Exazerbationen bzw. Symptomen, die in keinem Verhältnis zum Schweregrad der Erkrankung im Lungenfunktionstest stehen, sowie mit einem FEV₁ von weniger als 45% mit signifikanter Lungenüberblähung oder bei Patienten, welche die Kriterien für ein Lungenkrebs-Screening erfüllen, eine Lungen-CT-Bildgebung in Betracht gezogen werden sollte.¹

Valipour: „Es gibt viele Indikationen, um eine Thorax-CT ohne Kontrastmittel, idealerweise mit Niedrigdosis durchzuführen. Ich empfehle sie bei fortgeschrittener Erkrankung mit persistierender Symptomatik, wiederholten Exazerbationen, in der Differenzialdiagnostik, zur Detektion von Komorbiditäten und bei Lungenkrebsrisiko im Sinne einer Lungenkrebs-Früherkennung (Abb. 1).“

Aktualisierung der GOLD-Einteilung anhand der Exazerbationen

Die Einteilung der COPD-Patienten nach GOLD 1–4 erfolgt wie bisher abhängig vom Ergebnis der Lungenfunktionsmessung bzw. der Einschränkung der Lungenfunktion anhand der Einsekundenkapazität (FEV₁). Bei der weiteren Klassifizierung abhängig von der Häufigkeit bzw. dem Schweregrad der Exazerbationen wurde aus dem früheren „ABCD Assessment Tool“ mit vier Kategorien das „ABE Assessment Tool“ mit nur noch drei Kategorien (Abb. 2), wie Valipour erklärte: „Das Schema wurde somit vereinfacht und ist nun in A,B und E eingeteilt. In der klinischen Praxis geht es vorwiegend um Patienten mit dem Schweregrad B bzw. E, die eine gewisse Symptomatik wie Belastungsdyspnoe, Husten, Auswurf zeigen, die anhand des CAT(COPD-Assessment-Test) oder des mMRC(modified Medical Research Council)-Grades ermittelt wird.“ Hatten Patienten der Kategorie B in einem Jahr wiederholte Exazerbationen, konkret mindestens zwei moderate mit Bedarf an Antibiotika bzw. systemischen Kortikosteroiden oder mindestens eine schwere Exazerbation, die zu einem Spitalsaufenthalt geführt hat, dann zählen sie bereits zur Gruppe E.

Bedeutung von Exazerbationen

In einer großen europäischen Kohortenstudie mit COPD-Patienten wurde der Anteil von „Exazerbierern“ mit mindestens zwei Exazerbationen im Jahr untersucht.⁷

Das Ergebnis: Rund 63% zählten zu den Nicht-Exazerbierern, rund 30% erlitten wiederum häufige Exazerbationen: „Diese Patienten werden einem eigenen Phänotyp zugeordnet“, erklärte Valipour. Die Bedeutung der Exazerbationen liege auch in ihrer Rolle als Prädiktor für den weiteren Krankheitsverlauf, so der Experte: „Wir wissen, dass betroffene Patienten ein erhöhtes Risiko für weitere Exazerbationen haben und zudem auch für bakterielle Kolonisation, reduzierte Lebensqualität, schwere Depressionen, kardiovaskuläre Erkrankungen und nicht zuletzt Hospitalisierung und Mortalität. Bezeichnend ist nicht nur, dass diese Patienten mit wiederholten Exazerbationen eine schlechtere Prognose haben, sondern auch einen beschleunigten Verlust der Lungenfunktion aufweisen. Valipour: „Das heißt, jede Exazerbation ist ein schwerwiegender Einschnitt in den Krankheitsverlauf der Patienten, den es zu vermeiden gilt.“

Schweregrad der Exazerbationen in Anlehnung an „The Rome Proposal“

In die neuen GOLD-Empfehlungen flossen auch Aspekte des „Rome Proposal“ ein.⁸ Der Hintergrund dazu: Eine Gruppe internationaler Experten unter der Leitung von Prof. Bartolome R. Celli, Harvard, erarbeitete 2021 im Zuge einer Konsensuskonferenz eine neue Definition der Exazerbation der COPD (ECOPD) inklusive einer Schweregradklassifikation. Diese Empfehlungen wurden unter der Bezeichnung „The Rome Proposal“ publiziert.

In dieser neuen Schweregradklassifikation wird anhand messbarer Parameter wie Atem- und Herzfrequenz, CRP-Wert und Sauerstoffsättigung zwischen milder, moderater und schwerer Exazerbation unterschieden. „Wir müssen dieses Schema nicht sofort im klinischen Alltag übernehmen“, so Valipour. „Aber wir sollten uns durchaus Gedanken machen, ob es nicht sinnvoll ist, in Zukunft mehr auf diese objektiven Parameter zu achten und nicht nur auf den therapeutischen Reflex.“

Berücksichtigung häufiger Komorbiditäten

Zusätzlich sollte im Management der COPD auch immer berücksichtigt werden, dass es eine Reihe von Komorbiditäten gibt, die sich wie eine Exazerbation äußern bzw. eine Exazerbation triggern können, so Valipour: „Eine Pneumonie beispielsweise lässt sich auskultatorisch schlecht diagnostizieren, dazu wäre ein Lungenröntgen notwendig.“ Und selbst bei einem unauffälligen Röntgenbefund zeigen sich in bis zu 30% der Fälle in einem Thorax-CT alveoläre Infiltrate, die Hinweise für eine Lungenentzündung sind. Ähnliches gilt für eine Lungenembolie, die in 7–10% der Fälle bei einer Exazerbation gefunden werden könne, sofern eine CT durchgeführt wird. Valipour: „Ein weiterer sehr wichtiger Trigger der Exazerbation mit wechselseitiger Beeinflussung ist die Herzinsuffizienz. Hier sind eine ausführliche Anamnese, der BNP-Wert und ein EKG hilfreich.“

Zusammenfassung

Bezüglich der Ätiologie der COPD werden in den GOLD-Empfehlungen unterschiedliche Krankheitsgeschichten bzw. Risikofaktoren – auch genetischer Natur – berücksichtigt, die bereits pränatal Einfluss haben können. All das trägt zur individuellen Ausprägung bzw. auch zum Krankheitsverlauf der COPD bei.

Bei der Diagnostik stellt die Spirometrie nach wie vor die vorrangige Säule dar, wobei weitere Methoden wie DCLO-Messung, Bodyplethysmografie und auch Thorax-CT zunehmende Bedeutung erlangen. Bei der GOLD-Klassifikation wurde aus dem früheren „ABCD Assessment Tool“ das „ABE Assessment Tool“ mit nur noch drei Kategorien A, B und E, wobei der Schweregrad E Patienten mit zwei oder mehr moderaten Exazerbationen bzw. einer schweren Exazerbation im vergangenen Jahr repräsentiert.

Letztlich bleibt es ein vorrangiges Ziel, die COPD möglichst frühzeitig zu diagnostizieren und Exazerbationen mit allen möglichen Mitteln zu verhindern, da sie zu einer beschleunigten Krankheitspro-gression beitragen.

Quelle:

Literatur: