Endoskopische Enukleation der Prostata

Urologik

Autor:

Dr. Maximilian Pallauf

E-Mail: m.pallauf@salk.at

Autor:

Prim. Prof. Dr. Lukas Lusuardi

E-Mail: l.lusuardi@salk.at Universitätsklinik für Urologie und Andrologie Paracelsus Medizinische Privatuniversität Salzburger Landeskliniken

16.05.2018

1983 erstmals von Y. Hiraoka beschrieben, war die endoskopische Enukleation der Prostata lange in Vergessenheit geraten.1 Erst mit der Einführung von leistungsstarken Lasergeräten konnte sie in der Urologie Fuß fassen.2 Heute erfreut sich die endoskopische Enukleation einer noch nie da gewesenen Beliebtheit. <hr /> <h2>Einleitung</h2> Grundsätzlich bedienen sich alle Operationstechniken, die unter dem Überbegriff endoskopische Enukleation der Prostata (EEP)3 zusammengefasst werden, desselben Konzepts. Hierbei wird das Prostatagewebe entlang der anatomischen Strukturen aus der Kapsel herausgelöst und anschließend mithilfe eines mechanischen Morcellators zerkleinert und stückweise entfernt. Ein Konzept, welches zu zufriedenstellenden Kurz- und Langzeitergebnissen sowohl bei großen als auch kleinen Drüsen führt.4–6 Trotz der guten Operationsergebnisse benötigte es einige Zeit, bis die EEP ihren Weg in den klinischen Alltag fand. Grund hierfür sind sicherlich die Komplexität des Eingriffes und die damit verbundene längere Lernkurve.7 Mittlerweile wird die EEP nicht mehr nur in spezialisierten Zentren, sondern von vielen Urologen weltweit angewandt. Im Zuge dieser Verbreitung haben sich viele unterschiedliche Verfahren entwickelt. Die gängigsten Methoden sind HoLEP (Holmium-Laserenukleation der Prostata), ThuLEP (Thulium-Laserenukleation der Prostata) und ThuVEP (Thulium-Vapoenukleation der Prostata), TmLRP-TT (Thulium-Laserresektion der Prostata – &bdquo;tangerine technique“), Green-LEP (Greenlight-Laserenukleation der Prostata), DiLEP (Dioden-Laserenukleation der Prostata), ELEP (Eraser-Laserenukleation der Prostata) und BipolEP (bipolare Enukleation der Prostata). Die einzelnen Methoden unterscheiden sich hierbei nicht nur durch die Anwendung unterschiedlicher Energiequellen, es gibt auch Unterschiede in einzelnen Operationsschritten. Während zum Beispiel bei der HoLEP oder ThuLEP der Laser primär dazu dient, die einzelnen anatomischen Schichten zu lösen und so das Prostatagewebe &bdquo;stumpf“ von der Kapsel abzupräparieren,2, 8 so wird bei der ThuVEP die Energie des Lasers genützt, um das Prostatagewebe aus der Kapsel herauszuschneiden.9 Mit dem Tm-LRP-TT wurde zudem eine Weiterentwicklung des primären Operationskonzepts eingeführt. Bei der sogenannten &bdquo;tangerine technique“, zu Deutsch Mandarinen-Methode, wird mithilfe des Lasers das resezierte Gewebe so weit zerkleinert, dass eine mechanische Morcellierung nicht mehr notwendig ist.10 Damit sollen der zeitaufwendige Prozess der Morcellierung und somit auch die Operationszeit reduziert werden. <h2>HoLEP</h2> Erstmals 1998 von Fraundorfer und Gilling2 beschrieben, stellt die HoLEP den Referenzstandard für die endoskopische Enukleation dar. Dies ist auf die jahrelangen Erfahrungen und die damit verbundene gute Studienlage zurückzuführen. Mehrere randomisierte Studien verglichen die HoLEP mit dem endourologischen Goldstandard TURP (transurethrale Resektion der Prostata). Hierbei zeigte sich stets ein Vorteil für die HoLEP in puncto Katheterverweildauer und Krankenhausaufenthaltsdauer.4, 6, 11 Auch eine Reduktion der Morbiditätsrate konnte nachgewiesen werden.12 Zudem erfreut sich die HoLEP zufriedenstellender Operationsergebnisse. Dies lässt sich anhand der signifikanten Erhöhung des Qmax (der maximalen Harnflussrate) wie auch der Reduktion des Restharnvolumens sowie des IPSS (International Prostate Symptom Score) nachvollziehen.4, 6, 11, 12 Unmittelbar postinterventionell scheint die HoLEP der TURP sogar überlegen zu sein.4, 12 Auch im Langzeitergebnis ist eine suffiziente Beschwerdebesserung festzustellen, welche mit der der TURP vergleichbar ist.6 Aber auch im Vergleich mit der offenen suprapubischen Adenomektomie finden sich ähnliche Vorteile für die HoLEP. Die Katheterverweildauer und die Zeit des Krankenhausaufenthaltes werden verkürzt, die Morbidität wird gesenkt, das funktionelle Kurz- und Langzeitergebnis jedoch nicht beeinträchtigt.5, 13, 14 Einzig die Operationszeit stellt einen klaren Nachteil der HoLEP dar. Sie ist sowohl signifikant länger als die TURP als auch die offene suprapubische Adenomektomie.4, 11–14 <h2>ThuLEP und ThuVEP</h2> ThuLEP und ThuVEP bilden die gesamte Bandbreite der EEP ab. Während bei der ThuLEP das Prostatagewebe mehr oder weniger &bdquo;stumpf“ aus der Kapsel herauspräpariert wird und der Laser nur dem Trennen der einzelnen anatomischen Schichten oder der Koagulation von Gefäßen dient, wird bei der ThuVEP das Prostatagewebe aus der Kapsel herausgeschnitten, was ein rasches, blutarmes Arbeiten ermöglicht.8, 9 Beide Operationsmethoden weisen ein gutes postoperatives Ergebnis bei gleichzeitig niedriger Komplikationsrate auf.15, 16 Sowohl bei der ThuLEP als auch bei der ThuVEP können im Vergleich mit der TURP ähnliche Vorteile wie bei der HoLEP nachgewiesen werden. Der intraoperative Blutverlust kann durch die Anwendung des Thulium-Lasers deutlich minimiert, die postoperative Katheterverweildauer reduziert und somit die Dauer des Krankenhausaufenthaltes verkürzt werden.17, 18 Aber auch in puncto Nachteile gleichen sich ThuLEP, ThuVEP und HoLEP. Denn die benötigte Operationszeit ist bei den beiden Ersteren ebenfalls deutlich länger als bei der TURP.17–19 Angesichts der ähnlichen Eigenschaften finden sich erwartungsgemäß im Vergleich mit der HoLEP keine signifikanten Unterschiede.20, 21 Ob sich ThuLEP und ThuVEP in den Operationsergebnissen unterscheiden, ist nicht bekannt. Unserem Wissen nach liegen diesbezüglich keine Studien vor.  <img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2018_Urologik_Uro_1802_Weblinks_48.jpg" alt="" width="1464" height="1335" /> <h2>GreenLEP, DiLEP und ELEP</h2> Aufgrund des großen Erfolges der oben genannten Laserenukleationsverfahren wurde stets versucht, das Spektrum an potenziell nützlichen Lasern zu erweitern. So wurde auch der Einsatz von mehreren Lasern, die primär als für den Eingriff untauglich eingestuft wurden, untersucht. In mehreren kleinen Studien konnten die Machbarkeit sowie die Sicherheit von GreenLEP22, DiLEP23 und ELEP24, 25 bewiesen werden. Grundlegend für den Erfolg ist die korrekte anatomische Enukleation, wie sie bereits von Fraundorfer und Gilling beschrieben wurde.2 Aufgrund der geringen Anzahl der publizierten Studien, mit jeweils nur kurzer Nachbeobachtungszeit, sind die oben angeführten Enukleationstechniken nur als Ergänzung zu den bereits etablierten Techniken zu sehen. <h2>BipolEP</h2> Auch bei der bipolaren Enukleation haben sich verschiedene Enukleationstechniken entwickelt. Diese können als Pendant zu ThuLEP, ThuVEP und Tm-LR-TT angesehen werden. Ähnlich wie die unterschiedlichen Laser ermöglicht auch der bipolare Strom eine schonende Enukleation der Prostata. Dies führt ebenfalls zu einem geringen intraoperativen Blutverlust und einer kurzen postoperativen Verweildauer des Dauerkatheters.26–28 Im Vergleich mit der TURP besticht die BipolEP insbesondere bei großen Prostatavolumina. Hier konnte in mehreren prospektiv randomisierten Studien gezeigt werden, dass mittels BipolEP das Prostatagewebe schneller und vor allem auch vollständiger entfernt werden kann,29, 30 was wiederum zu einem länger anhaltenden Therapieerfolg führt.31 Aufgrund der großen Ähnlichkeit der Operationstechniken verwundert es nicht, dass die BipolEP ein genauso gutes Operationsergebnis wie die HoLEP aufweist.32 <h2>Schlussfolgerung</h2> Die endoskopische Enukleation der Prostata (EEP) stellt eine vielversprechende Therapiealternative zu TURP und suprapubischer Adenomektomie dar. Aufgrund ihres minimal invasiven Therapiekonzeptes weist sie eine geringe Morbidität sowie eine niedrige Komplikationsrate auf. Trotz des transurethralen Zugangs kann annähernd das gesamte Prostatagewebe entfernt werden. Die endoskopische Enukleation ist zwar ein zeitaufwendiger Prozess, kombiniert jedoch das Beste beider Welten. Denn sie ist minimal invasiv wie die TURP, die Enukleation kann jedoch so vollständig wie bei der suprapubischen Adenomektomie durchgeführt werden. Diese Eigenschaften macht die EEP zur perfekten Operationsmethode bei obstruktiver Prostatahyperplasie mit einem Prostatavolumen >80ml. Das Spektrum der EEP ist breit gefächert. Unterschiedliche Operationstechniken (HoLEP, ThuVEP, BipolEP etc.) gehören dazu. Sie unterscheiden sich abhängig von der verwendeten Energiequelle und in einzelnen Operationsschritten. Unabhängig davon steht die korrekte und vollständige anatomische Enukleation im Vordergrund. Sie ist Garant für ein gutes postinterventionelles Ergebnis und eine niedrige Komplikationsrate. Welche der vielen Operationstechniken angewandt wird, scheint zweitrangig zu sein und kann der jeweiligen Expertise und der Vorliebe des Operateurs überlassen werden. Anzumerken ist jedoch, dass die HoLEP aufgrund der langjährigen Anwendung und der damit verbundenen guten Studienlage den Goldstandard der EEP darstellt. <a class="literatur" data-toggle="collapse" href="#collapseLiteratur" aria-expanded="false" aria-controls="collapseLiteratur" >Literatur</a> <div class="collapse" id="collapseLiteratur"> 1 Hiraoka Y: A new method of prostatectomy, transurethral detachment and resection of benign prostatic hyperplasia. Nihon Ika Daigaku Zasshi 1983; 50(6): 896-8 2 Fraundorfer MR et al.: YAG laser enucleation of the prostate combined with mechanical morcellation: preliminary results. Eur Urol 1998; 33(1): 69-72 3 Gravas S et al.: EAU Guidelines on Management of Non-Neurogenic Male Lower Urinary Tract Symptoms (LUTS), incl. Benign Prostatic Obstruction (BPO); 2016 4 Tan AH et al.: A randomized trial comparing holmium laser enucleation of the prostate with transurethral resection of the prostate for the treatment of bladder outlet obstruction secondary to benign prostatic hyperplasia in large glands (40 to 200 grams). J Urol 2003; 170(4 Pt 1): 1270-4 5 Kuntz RM et al.: Holmium laser enucleation of the prostate versus open prostatectomy for prostates greater than 100 grams: 5-year follow-up results of a randomised clinical trial. Eur Urol 2008; 53(1): 160-6 6 Ahyai SA et al.: Holmium laser enucleation versus transurethral resection of the prostate: 3-year follow-up results of a randomized clinical trial. Eur Urol 2007; 52(5): 1456-63 7 El-Hakim A, Elhilali MM: Holmium laser enucleation of the prostate can be taught: the first learning experience. BJU Int 2002; 90(9): 863-9 8 Herrmann TR et al.: Thulium laser enucleation of the prostate (ThuLEP): transurethral anatomical prostatectomy with laser support. Introduction of a novel technique for the treatment of benign prostatic obstruction. World J Urol 2010; 28(1): 45-51 9 Bach T et al.: Feasibility and efficacy of Thulium: YAG laser enucleation (VapoEnucleation) of the prostate. World J Urol 2009; 27(4): 541-5 10 Xia SJ: Two-micron (thulium) laser resection of the prostate-tangerine technique: a new method for BPH treatment. Asian J Androl 2009; 11(3): 277-81 11 Montorsi F et al.: Holmium laser enucleation versus transurethral resection of the prostate: results from a 2-center prospective randomized trial in patients with obstructive benign prostatic hyperplasia. J Urol 2008; 179(5 Suppl): S87-90 12 Kuntz RM et al.: Transurethral holmium laser enucleation of the prostate versus transurethral electrocautery resection of the prostate: a randomized prospective trial in 200 patients. J Urol 2004; 172(3): 1012-6 13 Kuntz RM et al.: Transurethral holmium laser enucleation of the prostate compared with transvesical open prostatectomy: 18-month follow-up of a randomized trial. J Endourol 2004; 18(2): 189-91 14 Naspro R et al.: Holmium laser enucleation of the prostate versus open prostatectomy for prostates >70 g: 24-month follow-up. Eur Urol 2006; 50(3): 563-8 15 Rausch S et al.: Analysis of early morbidity and functional outcome of thulium: yttrium-aluminum-garnet laser enucleation for benign prostate enlargement: patient age and prostate size determine adverse surgical outcome. Urology 2015; 85(1): 182-8 16 Gross AJ et al.: Five-year outcomes of thulium vapoenucleation of the prostate for symptomatic benign prostatic obstruction. World J Urol 2017; 35(10): 1585-93 17 Yang Z et al.: Thulium laser enucleation versus plasmakinetic resection of the prostate: a randomized prospective trial with 18-month follow-up. Urology 2013; 81(2): 396-400 18 Chang CH et al.: Vapoenucleation of the prostate using a high-power thulium laser: a one-year follow-up study. BMC Urol 2015; 15: 40 19 Świniarski PP et al.: Thulium laser enucleation of the prostate (TmLEP) vs. transurethral resection of the prostate (TURP): evaluation of early results. Cent European J Urol 2012; 65(3): 130-4 20 Zhang F et al.: Thulium laser versus holmium laser transurethral enucleation of the prostate: 18-month follow-up data of a single center. Urology 2012; 79(4): 869-74 21 Netsch C et al.: A prospective, randomized trial comparing thulium vapoenucleation with holmium laser enucleation of the prostate for the treatment of symptomatic benign prostatic obstruction: perioperative safety and efficacy. World J Urol 2017; 35(12): 1913-21 22 Gomez Sancha F et al.: Common trend: move to enucleation-Is there a case for GreenLight enucleation? Development and description of the technique. World J Urol 2015; 33(4): 539-47 23 Xu A et al.: A randomized trial comparing diode laser enucleation of the prostate with plasmakinetic enucleation and resection of the prostate for the treatment of benign prostatic hyperplasia. J Endourol 2013; 27(10): 1254-60 24 Hruby S et al.: Eraser laser enucleation of the prostate: technique and results. Eur Urol 2013; 63(2): 341-6 25 Lusuardi L et al.: Laparoscopic adenomectomy versus eraser laser enucleation of the prostate. World J Urol 2015; 33(5): 691-6 26 Zhao Z et al.: A prospective, randomised trial comparing plasmakinetic enucleation to standard transurethral resection of the prostate for symptomatic benign prostatic hyperplasia: three-year follow-up results. Eur Urol 2010; 58(5): 752-8 27 Ou R et al.: Transurethral enucleation and resection of the prostate vs transvesical prostatectomy for prostate volumes >80 mL: a prospective randomized study. BJU Int 2013; 112(2): 239-45 28 Rao JM et al.: Plasmakinetic enucleation of the prostate versus transvesical open prostatectomy for benign prostatic hyperplasia >80 mL: 12-month follow-up results of a randomized clinical trial. Urology 2013; 82(1): 176-81 29 Luo YH et al.: Plasmakinetic enucleation of the prostate vs plasmakinetic resection of the prostate for benign prostatic hyperplasia: comparison of outcomes according to prostate size in 310 patients. Urology 2014; 84(4): 904-10 30 Zhang K et al.: Plasmakinetic vapor enucleation of the prostate with button electrode versus plasmakinetic resection of the prostate for benign prostatic enlargement >90 ml: Perioperative and 3-month follow-up results of a prospective, randomized clinical trial. Urol Int 2015; 95(3): 260-4 31 Zhu L et al.: Electrosurgical enucleation versus bipolar transurethral resection for prostates larger than 70 ml: a prospective, randomized trial with 5-year followup. J Urol 2013; 189(4): 1427-31 32 Neill MG et al.: Randomized trial comparing holmium laser enucleation of prostate with plasmakinetic enucleation of prostate for treatment of benign prostatic hyperplasia. Urology 2006; 68(5): 1020-4 </div>

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