Pyoderma gangraenosum: Algorithmen für den klinischen Alltag

Die Diagnostik und die Therapie der seltenen neutrophilen Dermatose Pyoderma gangraenosum (PG) sind herausfordernd. Welche Scores können unterstützend eingesetzt werden und wie stellt sich der empfohlene Therapie-Algorithmus dar?

Die primär sterile, entzündliche neutrophile Dermatose Pyoderma gangraenosum (PG) ist durch rezidivierende Hautulzera mit mukopurulentem oder hämorrhagischem Exsudat gekennzeichnet. Mit einer Prävalenz von 1/100000 zählt die PG zu den seltenen Erkrankungen.¹ Eine kürzlich publizierte, groß angelegte Studie konnte zeigen, dass Patientinnen und Patienten mit einem Pyoderma gangraenosum ein erhöhtes allgemeines sowie krankheitsspezifisches Mortalitätsrisiko aufweisen.²Die erhöhte Mortalität bestand unabhängig davon, ob ein idiopathisches oder ein mit einer Systemerkrankung assoziiertes PG vorlag, sagte Dr. Thomas Kuntz, Assistenzarzt an der Klinik und Poliklinik für Dermatologie und Venerologie der Universitätsklinik Köln.

Die Pathogenese des PG ist vielschichtig und noch nicht vollends verstanden. Jedoch scheint das NLRP3-Inflammasom eine Rolle zu spielen: Liegt ein Gefahrensignal vor, können sowohl Pathogen-assoziierte molekulare Muster (PAMP) wie beispielsweise bei bakteriellen Wundinfekten als auch „damage“-assoziierte molekulare Muster (DAMP) über die „Toll-like“-Rezeptoren den gleichen Pathway aktivieren, mit nachgeschalteter Entzündungskaskade und herabgesetzter Wundheilung.³

Diagnostik bei PG

Die Diagnose des Pyoderma gangraenosum sei nach wie vor eine Ausschlussdiagnose, wie Kuntz erläuterte. Inzwischen stehen verschiedene klinische Tools unterstützend zur Verfügung. So zum Beispiel der PARACELSUS-Score, ein Akronym aus den klinischen Merkmalen des PG (siehe Tab. 1).⁴ Bei diesem Score gibt es Haupt-, Neben- und Zusatzkriterien, denen entsprechende Punktzahlen zugeordnet werden. Werden ≥10 Punkte erreicht, ist ein PG sehr wahrscheinlich. Parallel zum PARACELSUS-Score wurde im Rahmen eines Experten-Konsensus der Delphi Consensus Score entwickelt, der ebenfalls die klinischen Merkmale und histopathologischen Merkmale mit einbezieht.⁵

Tab. 1: Der PARACELSUS-Score unterstützt bei der Diagnose des Pyoderma gangraenosum;⁴ Evaluation: Punkte ≥10 = PG sehr wahrscheinlich, Punkte <10 = PG sehr unwahrscheinlich

Zwei Zusatzpunkte aus dem Delphi Consensus Score können im klinischen Alltag helfen, wenn nach PARACELSUS ein nicht ganz eindeutiger Fall vorliege: Das seien zum einen atrophe Narben in Abheilung, zum anderen die Verteilung und das Vorliegen von multiplen Ulzerationen. Ein weiterer Tipp für die Diagnostik sei es, einen Blick auf die Medikation der Betroffenen zu werfen. So könnten laut dem Experten auch Multikinase-Inhibitoren (z.B. Sunitinib, Cabozantinib) oder Isotretinoin und Propylthiouracil ein möglicher Auslöser einer sich als PG darstellenden Ulzeration sein.

Therapeutisches Vorgehen

Das oberste Ziel der Behandlung des Pyoderma gangraenosumsind die Kontrolle der Entzündung sowie eine Normalisierung der Wundheilung. Die Therapie gestalte sich jedoch schwierig, zum Beispiel aufgrund relevanter Komorbiditäten. Zu den allgemeinen Maßnahmen – unabhängig davon, ob ein limitierter oder progredienter Verlauf vorliegt – zählen eine adäquate Schmerz- und falls möglich Kompressionstherapie sowie eine atraumatische Wundversorgung.

Bezüglich Letzterer konnte in einer Studie gezeigt werden, dass sich in der exsudativen Phase stark absorbierende Wundauflagen als vorteilhaft erwiesen und damit häufige Verbandswechsel vermieden werden konnten.⁶

Liegen lediglich kleine Ulzerationen vor, könne man zunächst entsprechend dem Therapie-Algorithmus^7–9 topisch mit Glukokortikoiden der Klasse III/IV oder Calcineurin-Inhibitoren beginnen. Sollte sich das Ulkus hierunter therapierefraktär zeigen oder liegt von Beginn an ein ausgeprägtes, stark progredientes Ulkus vor, empfiehlt sich die Einleitung einer systemischen Therapie.

Neben Glukokortikoiden empfehlen sich kortisonsparende Immunsuppressiva wie Azathioprin. Eine besondere Bedeutung komme laut Kuntz den intravenösen Immunglobulinen zu, vor allem bei multimorbiden Patientinnen und Patienten.

Zielgerichtete Therapien wie TNF-α-Inhibition sind bei PG derzeit „off-label“, hier liege laut Kuntz jedoch die Zukunft der PG-Behandlung. Im Rahmen eines Delphi-Prozesses werden aktuell Messkriterien für den Therapieerfolg bei PG evaluiert, um diese in klinischen Studien nutzen zu können.¹⁰