Comment faire un espaceur articulé pour la hanche

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Leading Opinions
26. September 2019
Autor:
Dr méd. D. Wernly

<br>Service d’orthopédie et de traumatologie,<br> Centre Hospitalier universitaire vaudois (CHUV),<br> Lausanne<br><br> Auteur correspondant:<br> Prof. Dr méd. Olivier Borens<br> E-mail: olivier.borens@chuv.ch

Autor:
Prof. Dr méd. O. Borens

Autor:
Dr méd. A. Fischbacher

Autor:
Dr méd. A. Antoniadis

Autor:
Dr. méd. S. Steinmetz

Autor:
Dr méd. K. Moerenhout

<p class="article-intro">Les espaceurs en ciment PMMA chargés en antibiotiques sont utilisés dans le cadre des changements de prothèses en deux temps lors des infections chroniques. Il est préférable d’utiliser un espaceur articulé qui permet une meilleure mobilité au patient dans l’intervalle et facilite la réimplantation. Des espaceurs préformés ou des moules pour sa fabrication sont coûteux et disponibles en tailles/modèles limités. Il est facile de façonner en intraopératoire un espaceur anatomique, bon marché avec une technique facile et reproductible.</p> <hr /> <p class="article-content"><p>La mise en place d&rsquo;une proth&egrave;se totale de hanche (PTH) est aujourd&rsquo;hui une op&eacute;ration largement rependue avec un &eacute;norme succ&egrave;s. Malheureusement, une infection de la PTH peut survenir dans 1&ndash;2 % des cas malgr&eacute; une pr&eacute;vention ad&eacute;quate.<sup>1</sup> Une fois infect&eacute;, il est quasi impossible de st&eacute;riliser l&rsquo;implant sans geste chirurgical. Un team form&eacute; d&rsquo;orthop&eacute;diste, d&rsquo;infectiologue et de microbiologiste va alors d&eacute;terminer la meilleure fa&ccedil;on de traiter cette complication. Ils peuvent choisir entre un d&eacute;bridement avec changement des parties mobiles (option choisie dans le cadre d&rsquo;une infection pr&eacute;coce) ou un changement complet de l&rsquo;implant (option choisie dans le cadre d&rsquo;une infection chronique). Le changement d&rsquo;une PTH peut se faire en une ou deux op&eacute;rations.<sup>1, 2</sup> <br />Concernant le changement en deux temps, il est avantageux pour le patient de choisir un espaceur local en PMMA pour combler le vide provoqu&eacute; par l&rsquo;extraction de la proth&egrave;se.<sup>3</sup> Le remplissage de l&rsquo;espace mort est, du point de vue infectieux, important car un volumineux h&eacute;matome peut s&rsquo;infecter plus facilement. L&rsquo;espaceur peut &ecirc;tre enrichi avec des antibiotiques qui vont permettre de traiter l&rsquo;infection avec des doses locales tr&egrave;s &eacute;lev&eacute;es d&rsquo;antibiotiques sans avoir d&rsquo;effet syst&eacute;mique pour le patient. Du point de vue orthop&eacute;dique, l&rsquo;espaceur a bien &eacute;videmment aussi des avantages. L&rsquo;anatomie de l&rsquo;articulation est mieux pr&eacute;serv&eacute;e avec moins de tissu fibrineux et cicatriciel qui se forme dans et autour de l&rsquo;articulation (arthrofibrose). Il y a &eacute;galement moins de contracture et de raccourcissement. La r&eacute;implantation est ainsi facilit&eacute;e. Dans l&rsquo;intervalle, la fonction de la hanche est meilleure qu&rsquo;en situation de Girdlestone car le patient peut marcher avec son espaceur en charge partielle de 15&ndash;20 kg voir plus selon la tol&eacute;rance de ses douleurs.<sup>3 </sup></p> <p>Il existe deux types d&rsquo;espaceurs pour la hanche, non-articul&eacute; (fixe) et articul&eacute; (dynamique).<sup>4</sup> Les d&eacute;savantages des espaceurs non-articul&eacute;s sont d&rsquo;une part la difficult&eacute; de contr&ocirc;ler la stabilit&eacute; de la hanche et d&rsquo;autre part de pouvoir mobiliser l&rsquo;articulation rendant la marche plus difficile. On perd tout simplement les avantages &laquo;orthop&eacute;diques/ m&eacute;caniques&raquo; de l&rsquo;espaceur. <br />Le seul avantage est l&rsquo;absence de risque de luxation ou de fracture de l&rsquo;espaceur. Pour les espaceurs articul&eacute;s, il existe une multitude d&rsquo;options. Il y a la possibilit&eacute; d&rsquo;acheter des espaceurs pr&eacute;fabriqu&eacute;s. Leurs avantages sont une facilit&eacute; d&rsquo;utilisation, leur stabilit&eacute; m&eacute;canique et une &eacute;lution importante d&rsquo;antibiotiques, mais a comme d&eacute;savantage un co&ucirc;t &eacute;lev&eacute;. Il n&rsquo;est pas rare de devoir ajouter du ciment pour am&eacute;liorer leur tenue. Une adaptation du f&eacute;mur proximale et du cotyle &agrave; la taille de l&rsquo;espaceur est r&eacute;guli&egrave;rement n&eacute;cessaire, allant dans le sens inverse du concept initial. Il existe &eacute;galement des moules pour des espaceurs propos&eacute;s par l&rsquo;industrie. Leurs avantages r&eacute;sident dans le choix de l&rsquo;ajout des antibiotiques et d&rsquo;une confection plus ais&eacute;e. N&eacute;anmoins, tout comme les espaceurs pr&eacute;fabriqu&eacute;s, ils sont chers et limit&eacute;s en tailles. <br />Reste alors la possibilit&eacute; de confectionner un espaceur personnalis&eacute; pendant l&rsquo;op&eacute;ration conforme &agrave; l&rsquo;anatomie du patient, au type d&rsquo;op&eacute;ration avec des antibiotiques adapt&eacute;s au germe responsable de l&rsquo;infection.</p> <h2>Technique de confection d&rsquo;un espaceur de hanche articul&eacute;</h2> <p>Mat&eacute;riel n&eacute;cessaire pour la confection d&rsquo;un espaceur en ciment arm&eacute; pour la hanche:</p> <ol> <li>Plaques droites d&rsquo;ost&eacute;osynth&egrave;se 3,5 mm AO standard de diff&eacute;rentes tailles avec fers &agrave; contourner</li> <li>Broche de Kirschner 3,2 mm</li> <li>Endoproth&egrave;se canul&eacute;e de chirurgie cardiaque</li> <li>Deux doses de 40 gr PMMA</li> <li>Antibiotiques au choix en poudre (max. 4 gr par 40 gr de PMMA)</li> <li>Gobelet pour mixage</li> <li>Pistolet &agrave; ciment</li> </ol> <p>Le changement d&rsquo;une proth&egrave;se infect&eacute;e doit toujours &ecirc;tre complet et effectu&eacute; de fa&ccedil;on structur&eacute;e et m&eacute;ticuleuse. L&rsquo;op&eacute;ration se fait plan par plan en excisant tout tissu infect&eacute; et contamin&eacute;. Une fois arriv&eacute; &agrave; l&rsquo;implant, il est primordial d&rsquo;enlever non seulement tous les composants de la proth&egrave;se, mais &eacute;galement, tout le ciment et tous les autres corps &eacute;trangers potentiellement infect&eacute;s comme les cerclages, les vis, une &eacute;ventuelle plaque, un obturateur pour ciment, un centreur ou des fils non r&eacute;sorbables. La qualit&eacute; du d&eacute;bridement a un effet direct sur le succ&egrave;s de l&rsquo;op&eacute;ration notamment sur le risque de persistance d&rsquo;infection de r&eacute;cidive. Apr&egrave;s l&rsquo;ablation de la proth&egrave;se et l&rsquo;envoi des implants en sonication, on proc&egrave;de &agrave; un d&eacute;bridement m&eacute;ticuleux du cotyle, tout d&rsquo;abord avec les curettes &agrave; dents ensuite avec les fraises &agrave; cotyle de M&uuml;ller. On fraise habituellement une taille de plus que la taille de la cupule enlev&eacute;e. Si le patient a par exemple une cupule taille 52 mm on va fraiser &agrave; 54 mm. <br />L&rsquo;op&eacute;ration se poursuit par le nettoyage du f&eacute;mur. Apr&egrave;s d&eacute;bridement &agrave; la curette &agrave; dents, on introduit un guide d&rsquo;al&eacute;sage pour proc&eacute;der &agrave; la pr&eacute;paration du f&ucirc;t f&eacute;moral jusqu&rsquo;&agrave; la taille 14 mm. On proc&egrave;de &agrave; un rin&ccedil;age abondant. Pendant la pr&eacute;paration du cotyle et du f&eacute;mur, un membre du team chirurgical (normalement le premier op&eacute;rateur) va fa&ccedil;onner l&rsquo;espaceur pour ne pas perdre de temps. La confection de l&rsquo;espaceur prend environ 15 minutes. <br />Avec des gants st&eacute;riles propres, l&eacute;g&egrave;rement humides afin que le ciment ne colle pas aux doigts, les diff&eacute;rents composants sont pr&eacute;par&eacute;s st&eacute;rilement sur la table d&rsquo;op&eacute;ration (Fig. 1).</p> <ol> <li>Moulage de la partie diaphysaire de l&rsquo;espaceur: on commence par courber manuellement une plaque (14 trous, 3,5 mm AO standard (DePuy Synthes, Leeds, UK) qui servira de structure interne &agrave; l&rsquo;espaceur pour reconstituer la courbure naturelle du col f&eacute;moral afin d&rsquo;obtenir un offset correspondant &agrave; l&rsquo;anatomie du patient. La broche de Kirschner est pli&eacute;e sur environ 1 cm de son extr&eacute;mit&eacute; filet&eacute;e pour agir comme un hame&ccedil;on en cas de rupture du ciment.</li> <li>D&eacute;s ce montage finalis&eacute;, on peut pr&eacute;parer le ciment en m&eacute;langeant initialement le liquide avec la poudre de ciment Palacos, 40 gr (Heraeus, Wehrheim, Germany), avant d&rsquo;y ajouter les poudres d&rsquo;antibiotiques choisis.<sup>5</sup> La proportion d&rsquo;antibiotiques ne doit pas d&eacute;passer 10 % par rapport au polym&egrave;re, afin de ne pas alt&eacute;rer les propri&eacute;t&eacute;s m&eacute;caniques du ciment. Le m&eacute;lange peut se faire &agrave; la main ou avec un syst&egrave;me vacuum.<sup>6</sup> Pendant que le ciment est encore bien liquide il doit &ecirc;tre inject&eacute; &agrave; l&rsquo;aide du pistolet &agrave; ciment dans la canule de la proth&egrave;se vasculaire. Cette derni&egrave;re a &eacute;t&eacute; raccourcie au pr&eacute;alable selon les besoins anatomiques du patient. Lorsque la canule est compl&egrave;tement remplie, on introduit du c&ocirc;t&eacute; le plus large la plaque pr&eacute;courb&eacute;e et de l&rsquo;autre c&ocirc;t&eacute; la broche de Kirschner avec la partie courb&eacute;e d&eacute;passant en distal. Ceci permettra de r&eacute;cup&eacute;rer la totalit&eacute; du ciment lors de la r&eacute;implantation dans l&rsquo;&eacute;ventualit&eacute; o&ugrave; l&rsquo;espaceur se casse.</li> <li>On peut ensuite modeler la t&ecirc;te de l&rsquo;espaceur. Une deuxi&egrave;me dose de 40 gr de PMMA charg&eacute;e d&rsquo;antibiotiques est pr&eacute;par&eacute;e &agrave; la main dans un gobelet. Le ciment est appliqu&eacute; contre la partie proximale de la plaque qui sort de la canule. On va ensuite fa&ccedil;onner une t&ecirc;te bien ronde gr&acirc;ce aux fraises de M&uuml;ller (Fig. 2). Pour pr&eacute;parer la bonne taille de la t&ecirc;te, on prend une premi&egrave;re fraise qui mesure une taille de plus que la taille de la fraise utilis&eacute;e pour pr&eacute;parer le cotyle. Dans notre cas, on avait frais&eacute; avec une taille de 54 mm, donc on prend une cupule de 56 mm. On fa&ccedil;onne la t&ecirc;te en tournant r&eacute;guli&egrave;rement et sans discontinuit&eacute; l&rsquo;int&eacute;rieure de la fraise (pr&eacute;alablement mouill&eacute;e) sur la boule de ciment, afin d&rsquo;obtenir une surface sph&eacute;rique et lisse. L&rsquo;ant&eacute;version et l&rsquo;offset de l&rsquo;espaceur est d&eacute;termin&eacute;s manuellement par le chirurgien avec l&rsquo;aide des radiographies. Lors de la polym&eacute;risation du ciment, le diam&egrave;tre de la t&ecirc;te augmente et on va devoir s&rsquo;adapter en utilisant la fraise de M&uuml;ller de 58 mm jusqu&rsquo;&agrave; l&rsquo;obtention d&rsquo;un ciment dur. Le diam&egrave;tre int&eacute;rieur de la fraise 58 mm correspond au diam&egrave;tre ext&eacute;rieur de la fraise 54 mm. On arrive ainsi &agrave; un ajustement parfait entre le cotyle et la t&ecirc;te de l&rsquo;espaceur.</li> <li>Apr&egrave;s le durcissement du ciment (environ 10 minutes) on enl&egrave;ve la canule endovasculaire (Fig. 2) et on introduit l&rsquo;espaceur dans le f&ucirc;t f&eacute;moral en exer&ccedil;ant aussi peu de mouvement de rotation que possible pour ne pas casser l&rsquo;espaceur. Si n&eacute;cessaire, il peut &ecirc;tre impact&eacute;. Lors de l&rsquo;impaction, il faut contr&ocirc;ler l&rsquo;ant&eacute;version du col de l&rsquo;espaceur et la hauteur. Si l&rsquo;espaceur est trop petit ou l&rsquo;ant&eacute;version ne peut pas &ecirc;tre tenue de fa&ccedil;on satisfaisante, on peut ajouter 20 gr de PMMA au niveau de la m&eacute;taphyse du f&eacute;mur autour de l&rsquo;espaceur pour le bloquer dans la bonne position.</li> <li>D&eacute;s l&rsquo;espaceur implant&eacute;, il ne faut plus rincer pour ne pas provoquer une &eacute;lution trop importante des antibiotiques du ciment.</li> <li>Le lendemain de l&rsquo;op&eacute;ration et apr&egrave;s un contr&ocirc;le radiologique, le patient peut normalement &ecirc;tre mobilis&eacute; en charge partielle voire en charge compl&egrave;te (Fig. 3 et 4).</li> <li>Comme l&rsquo;&eacute;lution des antibiotiques de l&rsquo;espaceur se fait rapidement, il est pr&eacute;f&eacute;rable de proc&eacute;der &agrave; la r&eacute;implantation de la nouvelle proth&egrave;se d&eacute;finitive dans les quatre &agrave; six semaines.</li> </ol> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2019_Leading Opinions_Ortho_1903_Weblinks_s10_fig1-2.jpg" alt="" width="1734" height="606" /></p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2019_Leading Opinions_Ortho_1903_Weblinks_s10_fig3-5.jpg" alt="" width="1734" height="872" /></p> <h2>Remarques</h2> <p>Grace &agrave; l&rsquo;addition d&rsquo;une plaque 3,5 mm type AO le risque de rupture de l&rsquo;espaceur au niveau du col est minime. Le seul endroit &agrave; risque de rupture se trouve juste en dessous de la plaque. En cas de fracture de l&rsquo;espaceur &agrave; cet endroit, l&rsquo;insertion de la broche de Kirschner permet une ablation plus facile de la partie diaphysaire de l&rsquo;espaceur. <br />Gr&acirc;ce &agrave; une technique m&eacute;ticuleuse et en veillant &agrave; la bonne position de l&rsquo;espaceur (hauteur et ant&eacute;version) associ&eacute; &agrave; une taille de la t&ecirc;te bien adapt&eacute;e &agrave; la taille du cotyle, le risque de luxation est minime. En cas de luxation et si la r&eacute;implantation est pr&eacute;vue dans peu de temps (&lt; 1 semaine) une r&eacute;vision chirurgicale n&rsquo;est pas n&eacute;cessaire. <br />Chez des patients avec un important d&eacute;fect du mur post&eacute;rieur ou du f&eacute;mur proximal avec une insuffisance des abducteurs, il est pr&eacute;f&eacute;rable de ne pas utiliser un espaceur articul&eacute; mais de remplir la cavit&eacute; cotylo&iuml;dienne avec un bloc de PMMA charg&eacute; d&rsquo;antibiotiques et une tige en PMMA dans le f&eacute;mur (Fig. 5).</p> <p><strong>Litt&eacute;rature:</strong></p> <ol> <li>Zimmerli W et al.: Prosthetic-joint infections. N Engl J Med 14 2004; 351: 1645‑54</li> <li>Baker RP et al.: Patient-adapted treatment for prosthetic hip joint infection. HIP Int 2015; 25(4): 316‑22</li> <li>Baker RP, Borens O: A versatile hip spacer for first stage revision in prosthetic joint infection. Ann R Coll Surg Engl 2015; 97(2): 163</li> <li>Biring GS et al.: Two-stage revision arthroplasty of the hip for infection using an interim articulated Prostalac hip spacer: a 10- to 15-year follow-up study. J Bone Joint Surg Br 2009; 91: 1431-7</li> <li>Cui Q et al.: Antibiotic-impregnated cement spacers for the treatment of infection associated with hip or knee arthroplasty. J Bone Joint Surg Am 2007; 89: 871-82</li> <li>Ochsner P et al.: Infections ost&eacute;o-articulaires. Swiss orthopaedics 2015</li> </ol></p>
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