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13. Österreichischer Infektionskongress

ICU: Kontroversen in der Infektiologie

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Jatros
05. Juni 2019
Bericht:
Norbert Hasenöhrl

<p class="article-intro">Hier wurden zwei ganz unterschiedliche Themen behandelt, die aber beide Intensivpatienten betreffen: zum einen die Frage der Reaktivierung von Herpesviren auf der ICU, zum anderen Pilze – Candida und Aspergillus – im Respirationstrakt bei Intensivpatienten.</p> <p class="article-content"><div id="keypoints"> <h2>Keypoints</h2> <ul> <li>Die Frage, ob Reaktivierungen von Herpesviren auf der ICU Krankheitswert haben oder nicht, h&auml;ngt von der Situation des Patienten, vom Virustyp und von der H&ouml;he der Vir&auml;mie ab.</li> <li>Candida-Pneumonien sind sehr selten. Invasive Aspergillosen k&ouml;nnen &uuml;bersehen werden und sollten in bestimmten Situationen auch beim immunkompetenten Patienten, vor allem bei Vorliegen einer schweren Influenza, abgekl&auml;rt werden.</li> </ul> </div> <h2>Reaktivierung von Herpesviren?</h2> <p>&bdquo;Die Frage, ob es solche Reaktivierungen gibt, ist einfach mit Ja zu beantworten&ldquo;, sagte Univ.-Prof. Dr. Heinz Burgmann, Leiter der Klinischen Abteilung f&uuml;r Infektionen und Tropenmedizin, MedUni Wien. &bdquo;Die eigentlich schwierige Frage ist jedoch, ob diese Reaktivierungen auch Krankheitswert haben oder nicht.&ldquo; Davon h&auml;ngen dann nat&uuml;rlich Fragen zu Prophylaxe oder Therapie ab. &bdquo;Wir sprechen hier von immunkompetenten ICU-Patienten&ldquo;, betonte der Infektiologe. <br />&bdquo;Die Literatur gibt auf die Frage, ob die Reaktivierung von EBV, CMV und anderen Herpesviren nun mit erh&ouml;hter Morbidit&auml;t und Mortalit&auml;t assoziiert ist, keine eindeutige Antwort&ldquo;, so Burgmann. Ein solcher Zusammenhang scheint f&uuml;r manche Herpesviren st&auml;rker, f&uuml;r andere schw&auml;cher zu sein.<sup>1</sup> Die am besten validierte Assoziation besteht zwischen CMV und Mortalit&auml;t. In der MARS-Kohorte* blieb diese Assoziation selbst dann noch signifikant, wenn man bez&uuml;glich anderer viraler Reaktivierungen korrigierte &ndash; etwas, was zuvor nie ber&uuml;cksichtigt worden war.2 Die Assoziation zwischen EBV-Reaktivierung und Mortalit&auml;t wurde ebenfalls beschrieben.<sup>2, 3</sup> &bdquo;Auch die Reaktivierung von HHV-6 und HSV-1 ist mit erh&ouml;hter Mortalit&auml;t vergesellschaftet&ldquo;, erg&auml;nzte Burgmann.</p> <p>Geringer ist eine solche Assoziation bei anderen Herpesviren wie HSV-2 oder VZV. Es ist daher notwendig, zwischen drei Situationen zu unterscheiden:</p> <ul> <li>nicht signifikante (und daher zu vernachl&auml;ssigende) Viruslast</li> <li>virale Reaktivierung als Marker f&uuml;r Immunsuppression (die oft in einem gewissen Ausma&szlig; bei ICU-Patienten auch dann vorhanden ist, wenn sie als &bdquo;immunkompetent&ldquo; betrachtet werden)</li> <li>hohe Viruslast, die f&uuml;r eine echte und somit behandlungsbed&uuml;rftige Virusinfektion spricht.</li> </ul> <p>Eine solche Stratifizierung nach Graden der Vir&auml;mie k&ouml;nnte auch die Basis f&uuml;r Studien sein, in denen die Wirksamkeit einer prophylaktischen, pr&auml;emptiven oder kurativen Gabe antiviraler Substanzen evaluiert wird. Es sollte dabei nicht vergessen werden, dass das menschliche Virom (einschlie&szlig;lich endogener Retroviren) ein Teil des gesamten Mikrobioms ist und somit Einfluss auf das Immunsystem aus&uuml;bt.<sup>4</sup> Aus diesem Grund ist eine unkritische Anwendung von Virustatika ebenso abzuleh-nen wie eine unkritische Anwendung von Antibiotika.<sup>1</sup></p> <h2>Pilze in den Atemwegen</h2> <p>&bdquo;Candida-Spezies sind weltweit der viert- bis siebenth&auml;ufigste Erreger, der in Blutkulturen gefunden wird, auf der ICU liegt Candida auf Platz 2 bis 4&ldquo;, berichtete Priv.-Doz. Dr. med. univ./med. habil. Christina Forstner, Institut f&uuml;r Infektionsmedizin und Krankenhaushygiene, Universit&auml;tsklinikum Jena. Die Letalit&auml;t der Candid&auml;mie ist mit 20 bis 40 % sehr hoch, im septischen Schock betr&auml;gt sie 35 bis 60 %. &bdquo;Das Problem besteht darin, dass Candida- Blutkulturen oft erst sehr sp&auml;t oder gar nicht positiv werden&ldquo;, so Forstner.<sup>5&ndash;8</sup> <br />Hinsichtlich Candida in den Atemwegen sprechen die Leitlinien eine klare Sprache: Der Nachweis von Candida in Sputum oder BAL ist h&auml;ufig und als Kolonisation zu werten. Lediglich die Histologie beweist eine Infektion.<sup>9, 10</sup> &bdquo;Eine Candida-Pneumonie bei Intensivpatienten kommt extrem selten vor&ldquo;, fasste Forstner zusammen. <br />Was den Aspergillus angeht, so empfiehlt die deutsche S3-Leitlinie, bei nosokomialer Pneumonie eine Aspergillus-Diagnostik auch bei Patienten ohne definiertes Immundefizit durchzuf&uuml;hren, wenn eine strukturelle Lungenerkrankung, eine rheumatische Grunderkrankung oder eine Leberzirrhose vorliegen und/oder wenn hinweisende Infiltrate im Thorax-CT nachweisbar sind, die mit einer invasiven Aspergillose assoziiert sein k&ouml;nnen. In einem solchen Fall, wenn Biopsien nicht durchgef&uuml;hrt werden k&ouml;nnen, sollten Aspergillus- Kulturen und ein Galaktomannan-Test aus der BAL erfolgen.<sup>11</sup> Zus&auml;tzlich hat sich in den letzten Jahren gezeigt, dass eine schwere hospitalisierte Influenza auch bei immunkompetenten Patienten einen weiteren unabh&auml;ngigen Risikofaktor f&uuml;r eine Aspergillus-Pneumonie darstellt.<sup>12, 13</sup> &bdquo;Eine Autopsiestudie zeigte dar&uuml;ber hinaus, dass die invasive Aspergillose zu den am h&auml;ufigsten &uuml;bersehenen Diagnosen auf der ICU z&auml;hlte&ldquo;, betonte Forstner abschlie&szlig;end.<sup>14</sup></p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2019_Jatros_Infekt_1902_Weblinks_s14_abb1-2.jpg" alt="" width="1498" height="608" /></p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2019_Jatros_Infekt_1902_Weblinks_s14_abb3.jpg" alt="" width="508" height="350" /></p> <p>&nbsp;</p> <p>* Die &bdquo;Molecular Diagnosis and Risk Stratification&ldquo;(MARS)-Kohorte ist eine prospektive Kohorte von niederl&auml;ndischen Patienten, die wegen eines septischen Schocks auf eine von zwei ICUs aufgenommen wurden.</p></p> <p class="article-quelle">Quelle: „Reaktivierung von Herpesviren an der ICU – Fact or fiction?“, Vortrag von Univ.-Prof. Dr. Heinz Burgmann, Wien, „Candida und Aspergillus im Respirationstrakt beim Intensivpatienten“, Vortrag von Priv.-Doz. Dr. med. univ./med. habil. Christina Forstner, Jena, im Rahmen von Symposium 8 des 13. ÖIK, Saalfelden, 30. März 2019 </p> <p class="article-footer"> <a class="literatur" data-toggle="collapse" href="#collapseLiteratur" aria-expanded="false" aria-controls="collapseLiteratur" >Literatur</a> <div class="collapse" id="collapseLiteratur"> <p><strong>1</strong> Textoris J, Mallet F: Immunosuppression and herpes viral reactivation in intensive care unit patients: one size does not fit all. Crit Care 2017; 21: 230 <strong>2</strong> Ong DSY et al.: Epidemiology of multiple herpes viremia in previously immunocompetent patients with septic shock. Clin Infect Dis 2017; 64: 1204-10 <strong>3</strong> Libert N et al.: Epstein-Barr virus reactivation in critically ill immunocompetent patients. Biomed J 2015; 38: 70-6 <strong>4</strong> Mavrommatis B et al.: Counterpoise between the microbiome, host immune activation and pathology. Curr Opin Immunol 2013; 25: 456-62 <strong>5</strong> Eggimann P et al.: Preventing invasive candida infections. Where could we do better? J Hosp Infect 2015; 89: 302-8 <strong>6</strong> Kett DH et al.: Candida bloodstream infections in intensive care units: analysis of the extended prevalence of infection in intensive care unit study. Crit Care Med 2011; 39: 665-70 <strong>7</strong> Clancy CJ, Nguyen MH: Finding the &bdquo;missing 50 %&ldquo; of invasive candidiasis: how nonculture diagnostics will improve understanding of disease spectrum and transform patient care. Clin Infect Dis 2013; 56: 1284-92 <strong>8</strong> Bassetti M et al.: A multicenter multinational study of abdominal candidiasis: epidemiology, outcomes and predictors of mortality. Intensive Care Med 2015; 41: 1601-10 <strong>9</strong> Cornely OA et al.: ESCMID* guideline for the diagnosis and management of Candida diseases 2012: non-neutropenic adult patients. Clin Microbiol Infect 2012; 18(Suppl 7): 19-37 <strong>10</strong> Pappas PG et al.: Clinical practice guideline for the management of candidiasis: 2016 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2016; 62: e1-50 <strong>11</strong> Dalhoff K et al.: Epidemiologie, Diagnostik und Therapie erwachsener Patienten mit nosokomialer Pneumonie &ndash; Update 2017; AWMF-Register-Nr. 020-013. www.awmf.org/uploads/ tx_szleitlinien/020-013l_S3_Nosokomiale_Pneumonie_ Erwachsener_2017-11.pdf, zuletzt aufgerufen: 2019/05/10 <strong>12</strong> European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC): Influenza-associated invasive pulmonary aspergillosis, Europe. http://ecdc.europa.eu/sites/portal/files/documents/ aspergillus-and-influenza-rapidrisk-assessment-november-2018.pdf, zuletzt aufgerufen: 2019/05/11 <strong>13</strong> Schauwvlieghe A et al.: Invasive aspergillosis in patients admitted to the intensive care unit with severe influenza: a retrospective cohort study. Lancet Respir Med 2018; 6: 782-92 <strong>14</strong> Tejerina EE et al.: Autopsy-detected diagnostic errors over time in the intensive care unit. Hum Pathol 2018; 76: 85-90</p> </div> </p>
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