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13. Österreichischer Infektionskongress

Nicht tuberkulöse Mykobakterien

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Jatros
05. Juni 2019
Bericht:
Dr. Norbert Hasenöhrl

<p class="article-intro">Infektionen mit nicht tuberkulösen Mykobakterien nehmen an Häufigkeit zu. Es gibt Therapieoptionen, die jenen der Tuberkulose ähneln. Kombinationstherapien sind Standard.</p> <p class="article-content"><div id="keypoints"> <h2>Keypoints</h2> <ul> <li>NTM k&ouml;nnen pulmonale, aber auch andere Krankheitsbilder verursachen.</li> <li>Der Haupterreger weltweit und in &Ouml;sterreich ist M. avium.</li> <li>Rauchen, COPD und andere Komorbidit&auml;ten erh&ouml;hen das Risiko f&uuml;r eine NTM-Infektion.</li> <li>Ein zumindest zweimaliger Keimnachweis aus Sputum ist Voraussetzung f&uuml;r die Diagnosestellung.</li> </ul> </div> <p>Pulmonale Infektionen mit atypischen Mykobakterien k&ouml;nnen einer Tuberkulose durchaus &auml;hneln&ldquo;, erl&auml;uterte OA Dr. Rudolf Rumetshofer, Tuberkulosestation Severin, II. Lungenabteilung, Otto-Wagner- Spital, Wien. Man spricht heute bevorzugt von &bdquo;nicht tuberkul&ouml;sen Mykobakterien&ldquo; (NTM).</p> <p>NTM k&ouml;nnen unterschiedliche Krankheitsbilder verursachen. Von den pulmonalen Erkrankungen wird im Folgenden noch die Rede sein. Daneben k&ouml;nnen aber &ndash; h&auml;ufiger bei Kindern, aber auch bei Erwachsenen &ndash; Lymphadenopathien auftreten. Weiters kann man bei (schwer) immunsupprimierten Patienten disseminierte Infektionen beobachten. Schlie&szlig;lich k&ouml;nnen NTM auch Haut- und Weichteilerkrankungen ausl&ouml;sen.</p> <h2>Einteilung und H&auml;ufigkeit</h2> <p>Es gibt unterschiedliche Klassifikationen der inzwischen &uuml;ber 200 beschriebenen Arten der Gattung Mycobacterium (Abb. 1). &bdquo;F&uuml;r uns Kliniker ist vor allem wichtig, ob es sich um schnell oder um langsam wachsende Mykobakterien handelt&ldquo;, erkl&auml;rte Rumetshofer.</p> <p>NTM kommen weltweit vor, wobei die regionalen H&auml;ufigkeiten verschieden sind. M. avium ist weltweit die h&auml;ufigste NTM-Spezies.</p> <p>In &Ouml;sterreich macht dieser Erreger 40 % aller pulmonalen NTM aus, gefolgt von verschiedenen schnell wachsenden Arten (zusammen 22 %), M. gordonae (21 %), M. xenopi (7 %) und M. kansasii (4 %).</p> <p>&bdquo;Hier muss man allerdings sagen, dass Erreger in pulmonalen Lavagen nicht gleichzusetzen sind mit Krankheitserregern&ldquo;, so Rumetshofer. &bdquo;Zum Beispiel kann M. gordonae, das in den Lavagen h&auml;ufig gefunden wurde, durchaus ein Kolonisationskeim sein.&ldquo;</p> <p>Eine zweite Beobachtung ist, dass die Artenverteilung schon in unseren unmittelbaren Nachbarl&auml;ndern, wie Ungarn oder der Slowakei, ganz anders ist als in &Ouml;sterreich.</p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2019_Jatros_Infekt_1902_Weblinks_s9_abb1.jpg" alt="" width="650" height="742" /></p> <h2>Quellen und Risikofaktoren</h2> <p>NTM sind ubiquit&auml;r in der Umwelt vorhanden (Wasser, Boden, Gefl&uuml;gel, je nach Spezies unterschiedlich). &bdquo;Einer von vielen m&ouml;glichen Orten, wo manche NTM sich vermehren, sind alte Duschk&ouml;pfe&ldquo;, f&uuml;hrte Rumetshofer aus.</p> <p>Bestimmte Komorbidit&auml;ten, wie vor allem die COPD, erh&ouml;hen das Risiko, an einer NTM-Infektion zu erkranken, weil sie die lokale Abwehr in der Lunge sch&auml;digen. Aber auch andere Komorbidit&auml;ten wie chronische Bronchitis, Diabetes mellitus, Influenza und Pneumonie, Asthma, gastro&ouml;sophagealer Reflux und nicht zuletzt das Rauchen sind als Risikofaktoren zu werten.</p> <p>&bdquo;Im Gegensatz zur Tuberkulose, deren H&auml;ufigkeit weiterhin abnimmt, nehmen die NTM-Infektionen zu&ldquo;, erkl&auml;rte der Experte. &bdquo;Das mag am zunehmenden Alter der Bev&ouml;lkerung liegen, aber sicher auch an der Zunahme medikament&ouml;s immunsupprimierter Patienten, u. a. durch die steigende Zahl an Biologika.&ldquo;</p> <h2>Klinik und Diagnostik</h2> <p>Die Symptomatik ist jener der Tuberkulose &auml;hnlich. Es findet sich Husten, der trocken beginnt, dann produktiv wird, bis hin zu H&auml;moptysen. Weiters finden sich subfebrile Temperaturen und Allgemeinsymptome wie Nachtschwei&szlig;, M&uuml;digkeit, Leistungsknick und Gewichtsverlust. Selten treten Thoraxschmerzen oder Dyspnoe auf.</p> <p>Im Thoraxr&ouml;ntgen finden sich Infiltrate mit oder ohne nodul&auml;re Strukturen, die mehr als zwei Monate persistieren oder zunehmen, es kommt auch zu Kavernenbildung. In der CT zeigen sich multiple Bronchiektasien, multiple, kleine nodul&auml;re Herde und das sogenannte &bdquo;Tree in bud&ldquo;-Zeichen.</p> <p>F&uuml;r den Keimnachweis ist es in der Praxis sinnvoll, zun&auml;chst eine Tuberkulose auszuschlie&szlig;en, was mit einem Nukleins&auml;ure- Amplifikationstest rasch m&ouml;glich ist. F&uuml;r die NTM-Diagnostik ist ein spezialisiertes Labor erforderlich, das &uuml;ber entsprechende Erfahrung verf&uuml;gt. Die korrekte Zuweisung ist von gro&szlig;er Bedeutung.</p> <p>&bdquo;Ein Nachweis von NTM aus Sputum sollte zumindest zweimal positiv sein&ldquo;, forderte Rumetshofer.</p> <h2>Therapie</h2> <p>&bdquo;Wie auch bei der Tuberkulose, besteht die Therapie einer NTM-Infektion in einer Kombination aus mindestens zwei, besser drei Medikamenten, die &uuml;ber einen langen Zeitraum verabreicht werden&ldquo;, berichtete Rumetshofer. H&auml;ufig verwendet wird die Kombination aus Rifampicin, Clarithromycin und Ethambutol. Andere m&ouml;gliche Kombinationspartner sind Amikacin, Azithromycin, Levo- oder Moxifloxacin, Rifabutin, Linezolid oder Isoniazid, nicht jedoch Pyrazinamid, gegen das NTM resistent sind.</p> <p>&bdquo;Auch Clofacimin, eigentlich ein Lepramittel, wird heute gegen NTM-Infektionen eingesetzt&ldquo;, fuhr der Experte fort. &bdquo;Die neuen Tuberkulosemedikamente, Bedaquilin und Delamanid, k&ouml;nnten auch gegen NTM zum Einsatz kommen, dazu sind aber noch Studien erforderlich&ldquo;, sagte Rumetshofer. &bdquo;Von gro&szlig;er Bedeutung ist neben der antimikrobiellen Therapie auch eine entsprechende Physiotherapie.&ldquo;</p></p> <p class="article-quelle">Quelle: „Atypische Mykobakteriosen“, OA Dr. Rudolf Rumetshofer, Wien, Workshop 7 des 13. ÖIK, 29. März 2019, Saalfelden </p> <p class="article-footer"> <a class="literatur" data-toggle="collapse" href="#collapseLiteratur" aria-expanded="false" aria-controls="collapseLiteratur" >Literatur</a> <div class="collapse" id="collapseLiteratur"> <p>beim Vortragenden</p> </div> </p>
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