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Wundantiseptik

Renaissance einer fast vergessenen Wissenschaft

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Jatros
12. September 2019
Bericht:
Dr. Norbert Hasenöhrl

<p class="article-intro">Die Wundantiseptik lag fast ein Jahrhundert lang im Dornröschenschlaf, doch die Zeiten haben sich geändert. Mittlerweile ist das Gebiet wieder sehr wichtig geworden, nachdem die Resistenzproblematik gerade im gramnegativen Bereich weltweit zugenommen hat. Inzwischen gibt es auch fundierte wissenschaftliche Daten und Empfehlungen dazu, wie auch auf dem 1. Wiener Wundkongress zu hören war.</p> <hr /> <p class="article-content"><p>Nahezu 100 Jahre lang hatte die Wundantiseptik so gut wie jede Bedeutung verloren. Das lag an der Toxizit&auml;t des von Lister eingef&uuml;hrten Karbol-Wundsprays, den toxischen Nebenwirkungen der darauf folgenden Generation von Antiseptika und nicht zuletzt auch an der herrschenden Euphorie nach Einf&uuml;hrung der ersten Antibiotika. Man glaubte, Wundantiseptika einfach nicht mehr zu brauchen.</p> <h2>Die Renaissance der Antiseptik</h2> <p>Inzwischen hat sich die Situation jedoch vollkommen ver&auml;ndert, und die Wundantiseptik erlebt eine Renaissance. Das liegt zun&auml;chst daran, dass die pandemische Verbreitung von multiresistenten Erregern zu problematischen Situationen f&uuml;hrt &ndash; somit wird Wundantiseptik auch zu einer Ma&szlig;nahme der Antimicrobial Stewardship. Zudem d&uuml;rfen Antibiotika &ndash; um das Risiko einer Resistenzbildung zu verringern &ndash; von Ausnahmen abgesehen nicht lokal eingesetzt werden. Auch relativ hohe Sensibilisierungsraten sprechen dagegen. Au&szlig;erdem wirken sie nicht immer bakterizid, was viele (wenn auch nicht alle) Antiseptika sehr wohl tun. Ein weiteres Plus ist die Wirkung von Antiseptika gegen Biofilme. Und schlie&szlig;lich wirken die meisten (wenn auch nicht alle) Antiseptika lediglich lokal und werden nicht resorbiert.<br /> Es gibt allerdings zwei Ausnahmen von der Regel, Antibiotika nicht lokal anzuwenden: erstens dann, wenn gleichzeitig dasselbe Antibiotikum oral oder parenteral gegeben wird, weil sich die Infektion metastatisch ausbreitet; zweitens dann, wenn Knochenzemente oder Implantate mit Antibiotika versetzt werden (jedoch auch auf diesem Gebiet gibt es Bem&uuml;hungen, Antibiotika durch Antiseptika zu ersetzen).<br /> Liegt eine systemische Beteiligung vor, die z. B. durch eine positive Blutkultur nachgewiesen wurde, so m&uuml;ssen systemisch Antibiotika verabreicht und gegebenenfalls mit topischen Antiseptika kombiniert werden.<br /> Dass Antiseptika eine h&ouml;here Wirksamkeit als Antibiotika aufweisen k&ouml;nnen, wird in Tabelle 1 am Beispiel von Cefuroxim im Vergleich mit drei Antiseptika dargestellt. Dort werden die minimalen Hemmkonzentrationen (MHK) von Cefuroxim und Antiseptika mit einigen wichtigen Erregern verglichen, wobei das Antibiotikum stets am schlechtesten abschneidet.</p> <h2>Evidenz und Indikationen</h2> <p>Gesichert ist, dass infizierte oder kritisch kolonisierte Wunden saniert werden m&uuml;ssen, um die Voraussetzung f&uuml;r eine Heilung zu schaffen. Was die Auswahl des Antiseptikums betrifft, so ist man weitgehend auf indirekte Vergleiche angewiesen, da es bisher nur wenige randomisiert-kontrollierte Studien gibt, in denen direkte Vergleiche verschiedener Antiseptika angestellt wurden.<br /> Als Indikationen f&uuml;r Wundantiseptik kommen die Pr&auml;vention oder die Therapie von Wundinfektionen bei gleichzeitiger Unterst&uuml;tzung des Heilungsprozesses zur Erzielung einer optimalen Wundheilung infrage. Wichtige pr&auml;ventive Indikationen sind traumatische Wunden nach D&eacute;bridement, wie kontaminierte Weichteil- und Extremit&auml;tenverletzungen, Verbrennungen von mehr als 15 % der K&ouml;rperoberfl&auml;che sowie andere Wunden mit einem &bdquo;Wound at risk&ldquo;(WAR)-Score von mindestens 3. Obwohl jede Wunde kontaminiert sein kann, entwickelt nicht jede Wunde eine Infektion. Der WAR-Score erm&ouml;glicht eine Risikoabsch&auml;tzung und ist in Tabelle 2 dargestellt.<br /> Als weitere pr&auml;ventive Indikationen sind die intra- und postoperative Antiseptik zur Pr&auml;vention von SSI sowie die MRSA-Dekolonisation von chronischen Wunden anzuf&uuml;hren.<br /> Eine Entscheidungshilfe f&uuml;r den therapeutischen Einsatz von Antiseptika in der Wundbehandlung ist der Score gem&auml;&szlig; dem &bdquo;Therapeutischen Index f&uuml;r lokale Infektionen&ldquo; (TILI; Kramer und Dissemond 2019). Die Indikation ist gegeben, wenn entweder eine septische chirurgische Wunde besteht, freier Eiter vorliegt, <em>P. aeruginosa</em> nachgewiesen wurde und mindestens zwei der klassischen lokalen Entz&uuml;ndungszeichen (Rubor, Calor, Tumor, Dolor, Functio laesa) bestehen oder wenn gleichzeitig die folgenden sechs klinischen Parameter vorhanden sind: peril&auml;sionales Erythem, &Uuml;berw&auml;rmung, &Ouml;dem/Verh&auml;rtung/Schwellung und/oder Nekrose, spontaner oder Druckschmerz, Stagnation der Wundheilung, Anstieg und/oder &Auml;nderung der Farbe oder des Geruchs des Exsudats.</p> <h2>Was soll ein Antiseptikum k&ouml;nnen?</h2> <p>F&uuml;r die <em>Wirksamkeit</em> eines Antiseptikums sind verschiedene Testsysteme definiert, die stufenweise absolviert werden m&uuml;ssen. Es soll zu keinen Resistenzentwicklungen kommen und das Antiseptikum soll gegen Biofilme wirksam sein. Diese Anforderungen erf&uuml;llen Polyhexanid (PHMB), Octenidin (OCT), Natriumhypochlorit bzw. hypochlorige S&auml;ure (NaOCl/HOCl) sowie Povidon-Jod (PVP-I).<br /> W&uuml;nschenswert sind dar&uuml;ber hinaus eine intrazellul&auml;re Wirkung (PHMB, PVP- I), Wirksamkeit gegen Fibrinplaques (PHMB), F&ouml;rderung der Durchblutung (PHMB, OCT, kalte physikalische Plasmen), antiphlogistische Wirkung (PHMB, NaOCl/HOCl) sowie Durchbrechung des Dormant-Stadiums durch forcierte Inflammation (kalte physikalische Plasmen, Hypochlorit?).<br /> Eine Resistenzentwicklung ist dann m&ouml;glich, wenn ein Antiseptikum nicht mikrobiozid, sondern lediglich mikrobiostatisch wirkt. Dies trifft zu auf Chlorhexidin, quart&auml;re Ammoniumverbindungen (QAV), Triclosan und Silber.<br /> Folgende Anforderungen sind an die lokale Vertr&auml;glichkeit zu stellen: Die Wundvertr&auml;glichkeit eines Antiseptikums sollte etwa jener von Ringer- oder Kochsalzl&ouml;sung oder Hydrogel entsprechen bzw. es sollte die Wundheilung gef&ouml;rdert werden. Es darf kein zytotoxisches Risiko f&uuml;r andere exponierte Strukturen (Knorpel, ZNS, Peritoneum) bestehen. Zudem d&uuml;rfen keine Sensibilisierungspotenz und kein Anaphylaxierisiko vorliegen. Schlie&szlig;lich darf auch kein Risiko f&uuml;r Langzeitnebenwirkungen (Mutagenit&auml;t, Karzinogenit&auml;t, Teratogenit&auml;t) bestehen.<br /> Ein chirurgischer Aphorismus sagt: &bdquo;Gib nichts in die chronische Wunde, was du nicht auch ins Auge geben k&ouml;nntest.&ldquo; Dies trifft zu auf PHMB 0,04 %, OCT &le; 0,05 %, PVP-I 5 % und NaOCl bzw. HOCl je 0,004 %. Es trifft jedoch nicht zu auf Silbersulfadiazin und Chlorhexidin.<br /> Die systemische Vertr&auml;glichkeit sollte ebenfalls gegeben sein. Ein Risiko f&uuml;r resorptive Nebenwirkungen besteht bei PVP-I und Silberverbindungen; ein Risiko f&uuml;r die Bildung kritischer Verbindungen besteht bei Chlorhexidin.</p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2019_Jatros_Infekt_1903_Weblinks_j_infekt_1903_s13_tab1_hasenohrl.png" alt="" width="690" height="380" /></p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2019_Jatros_Infekt_1903_Weblinks_j_infekt_1903_s13_tab2_hasenohrl.png" alt="" width="690" height="337" /></p> <p><strong>Wirkstoffauswahl</strong><br />Aus all dem ergeben sich folgende Empfehlungen f&uuml;r die Wirkstoffauswahl:</p> <ul> <li>Chlorhexidin sollte entweder durch Octenidin oder durch Polyhexanid ersetzt werden. Polyhexanid ist Wirkstoff der ersten Wahl f&uuml;r infizierte chronische Wunden und Verbrennungswunden (Konzentration 0,02 %) sowie f&uuml;r antiseptische Wundauflagen. Zur Infektionspr&auml;vention bei ausgedehnten traumatischen kontaminierten, auch tiefer reichenden Verletzungen wird Polyhexanid in einer Konzentration von 0,04 % angewendet.</li> <li>Als neue Option (nach L&ouml;sung des Stabilit&auml;tsproblems) stehen NaOCl bzw. HOCl zur Verf&uuml;gung.</li> <li>F&uuml;r spezielle Indikationen ist PVP-I in Kombination mit Ethanol weiterhin unentbehrlich. Dies sind Stich-, Schnittund Bissverletzungen nach der Phase des induzierten Blutens. Bei Schnittverletzungen besteht die Indikation vor allem dann, wenn eine Infektionsgef&auml;hrdung hinsichtlich HBV, HCV bzw. HIV vorliegt.</li> <li>Silberverbindungen werden heute neu bewertet. Sie sind Wirkstoffe zweiter Wahl f&uuml;r kritisch kolonisierte oder infizierte chronische Wunden. Ihr Einsatz wird f&uuml;r maximal 14 Tage empfohlen. Sie sollen nicht gro&szlig;fl&auml;chig, dauerhaft oder prophylaktisch eingesetzt werden.</li> <li><em>Entbehrlich</em> sind Chinolinole, Nitrofural und Chlorhexidin.</li> <li><em>Obsolet</em> sind die lokale Applikation von Antibiotika (mit den genannten Ausnahmen), Farbstoffe, organische Quecksilberverbindungen und Wasserstoffperoxid (H2O2).</li> </ul></p> <p class="article-quelle">Quelle: „Konsensusempfehlung zu Indikationen und Auswahlkriterien von Wundantiseptika – Update 2018“, Vortrag von Prof. Dr. Axel Kramer, Institut für Hygiene und Umweltmedizin der Universitätsmedizin Greifswald, gehalten am 1. Wiener Wundkongress, 14. Juni 2019 </p> <p class="article-footer"> <a class="literatur" data-toggle="collapse" href="#collapseLiteratur" aria-expanded="false" aria-controls="collapseLiteratur" >Literatur</a> <div class="collapse" id="collapseLiteratur"> <p><strong>1</strong> Kramer A et al.: Konsensus &ndash; Auswahl von Wundantiseptika &ndash; Aktualisierung des Expertenkonsensus 2018. Skin Pharmacol Physiol 2018; 31: 28-58 <strong>2</strong> Kramer A, Dissemond J: Editorial. Hyg Med 2019; 44: 115-6 <strong>3</strong> Koburger T et al.: Standardized comparison of antiseptic efficacy of triclosan, PVP&ndash;iodine, octenidine dihydrochloride, polyhexanide and chlorhexidine digluconate. J Antimicrob Chemother 2010; 65: 1712-9</p> </div> </p>
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