Wie sag ich’s dem Patienten?

Mit kranken Menschen zu kommunizieren, ist eine Herausforderung. Wo kann man gute Gesprächsführung lernen und wie gelingt es, ein Vertrauensverhältnis zu Patienten aufzubauen?

Die Patientin hat Schmerzen in den Gelenken und ist ständig müde. Die Diagnostik ergibt eine rheumatoide Arthritis. Die Frau schaut einen fragend und unsicher an: „Was erwartet mich?“ Es ist allzu menschlich, wenn einem als Arzt darauf spontan keine einfühlsame Antwort einfällt. Nicht zu wissen, was man der Frau sagen soll, wie man ihr am besten die Diagnose und die Prognose erklärt – vor allem, wenn Dutzende von Patienten im Wartezimmer warten oder es auf der Station hektisch ist. Zehn Jahre nach Beginn der Erkrankung haben zwar 5 von 10 Patienten nur leichte Einschränkungen, doch 4 von 10 mittelschwere und 1 von 10 erhebliche.¹ Wie kann man in Sekunden wahrnehmen, in welchem Zustand die Frau ist, was für eine Art von Beistand und Information sie benötigt? Wie geht man damit um, dass die Frau Informationen fordert und gleichzeitig hilfsbedürftig ist? Das gilt für viele Diagnosen in der Medizin, sei es Krebs oder chronische Krankheiten wie Diabetes oder Bluthochdruck, seltene Krankheiten wie Lupus erythematodes oder Autoimmunkrankheiten. Wie rasch passiert es einem, dass man nicht die richtigen Worte findet, dass man seine Patienten, ohne es zu wollen, brüskiert, dass man wenig einfühlsam ist und sie sich alleine gelassen fühlen.

Es mag der Alltagsstress eine Rolle spielen, doch auch wenn wir Zeit haben, vermeiden wir gerne solche Themen. „Eine der größten Hürden ist, dass Ärzte für ihre Gespräche mit kranken Menschen und deren Angehörigen nicht oder kaum ausgebildet sind“, sagt Dr. Irene Marx, Palliativmedizinerin im PalliativTeam Frankfurt. „Ihnen fehlen die Worte.“ Marx ist Fachärztin für Urologie und hat 14 Jahre in der Klinik gearbeitet. Über die Psychosomatik kam sie zur Palliativmedizin und arbeitet jetzt in einem ambulanten Team. „Ich habe das Skalpell eingetauscht gegen ein Instrument, das jeder Arzt besser beherrschen sollte als alle anderen“, sagt sie, „und zwar die angemessene Kommunikation mit Menschen.“ In der Palliativmedizin trete die Krankheit des Patienten am Lebensende in den Hintergrund und der Mensch werde in seiner Gänze wahrgenommen. „Mir ist wichtig, dass Ärzte lernen, ihren Patienten dieses Erlebnis von Würde schon viel früher zuzugestehen: beim Erstgespräch, beim Mitteilen der Diagnose, bei der Visite und nicht erst, wenn es schon fast zu spät ist.“ Weil sie in der Klinik immer wieder bemerkte, wie sehr es Kollegen an kommunikativen Fähigkeiten mangelt, hat sie gemeinsam mit dem Psychologen Prof. Ernst Engelke, der von 1980 bis 2007 Professor für Soziale Arbeit an der Fachhochschule Würzburg war, ein Buch zur Patientenkommunikation geschrieben.² „Wir hoffen, dazu beizutragen, dass die Leser in den Begegnungen mit Patienten und Angehörigen ihren ganz persönlichen Weg finden“, sagt Marx.

Zufriedenere Patienten und Ärzte

Kommunikation ist einer der zentralen Bausteine für die medizinische Behandlung, und zwar vor allem aus zwei Gründen. Erstens findet der Arzt damit heraus, weshalb der Patient gekommen ist, was ihn am meisten belastet, und er kann durch ein ausführliches Gespräch oft schon eine Idee bekommen, was dahinterstecken könnte. Zweitens kann der Patient besser eine Entscheidung treffen, er weiß, worauf er sich mit der Behandlung einlässt, und versteht, was passiert, wenn er sich freiwillig dagegen entscheidet. Welch positive Auswirkungen eine gute Kommunikation haben kann, wurde in zahlreichen Studien gezeigt. Patienten und Ärzte werden zufriedener, Patienten fällt es leichter, Entscheidungen zu treffen, und sie folgen eher der vereinbarten Therapie. Mit guter Kommunikation bessert sich mitunter auch der Krankheitsverlauf, etwa indem Schmerzen weniger werden oder der Blutdruck sinkt.

Obwohl immer wieder Klagen von Patienten zu hören sind, gibt es kaum systematische Untersuchungen, wie zufrieden Patienten mit der Gesprächsführung ihrer Ärzte sind – abgesehen davon, dass kaum definiert ist, was gute Kommunikation eigentlich bedeutet. Für eine Patientin hat die Ärztin vielleicht dann gut kommuniziert, wenn sie möglichst viele Informationen über die Krankheit bekommt. Ein zweiter will nicht mit Wissen überschüttet werden, sondern nur eine klare Empfehlung bekommen. Eine dritte Patientin mag finden, dass der Arzt dann gut mit ihr kommuniziert hat, wenn er ihr aufmerksam zuhört und ihr Leid teilt. „Die Situation von Patienten und ihre Erwartungen sind individuell unterschiedlich und sie können jeweils andere Kommunikationstechniken erfordern“, sagt Dipl.-Psych. Roberto D’Amelio, Psychotherapeut und verhaltenstherapeutischer Supervisor im Universitätsklinikum des Saarlandes. „Das ist oftmals zu Gesprächsbeginn nicht klar und der Arzt muss sich darauf einstellen.“

D’Amelio hat das Homburger Kommunikations- und Interaktionstraining HOM-KIT für Medizinstudierende mit entwickelt. Das ist ein Programm mit Schauspielpatienten und es ist als Wahlpflichtfach anerkannt. „Wie gute Kommunikation aussieht, muss schon im Medizinstudium vermittelt werden“, sagt er. „Mit dem Simulationspatienten-Programm HOM-KIT wollen wir zukünftigen Ärztinnen und Ärzten grundlegende kommunikative Fähigkeiten mitgeben, die sie in Famulaturen, im praktischen Jahr und im späteren Berufsleben für den guten Umgang mit den Patienten Tag für Tag benötigen.“

Studenten fordern mehr Ausbildung

Ziele guter Kommunikation könnten sein: Der Arzt diagnostiziert die Krankheit des Betroffenen korrekt und schlägt die passende Behandlung vor. Der Patient versteht, was er hat, und kann eine Entscheidung treffen. Der Patient ändert sein Verhalten, zum Beispiel den Lebensstil. Es wird ein Vertrauensverhältnis aufgebaut, es besteht ein angenehmes Gesprächsklima und Patient und Arzt sind zufrieden. Das Verhältnis bleibt idealerweise auch gut, wenn der Patient sich gegen eine Empfehlung des behandelnden Arztes entscheidet.

Was gute Kommunikation ist, ist für Ärzte und Patienten mitunter unterschiedlich. So hält es vielleicht eine Patientin für gute Kommunikation und ist zufrieden, wenn sie verstanden hat, dass sie rheumatoide Arthritis hat, was das für eine Krankheit ist und wie sie verläuft. Sie lehnt aber die vom Arzt vorgeschlagenen krankheitsmodifizierenden Medikamente ab, weil sie sie nicht nehmen möchte. Der Arzt wiederum würde diese Kommunikation vielleicht als missglückt bezeichnen, denn die Patientin hat ja seine Therapie abgelehnt.

Es sind immer wieder Klagen von Patienten zu hören oder in Bewertungsportalen zu lesen, dass Ärzte schlecht kommunizieren würden. Was das für Konsequenzen hat, ist recht gut belegt. Mangelhafte Kommunikation erhöht die Wahrscheinlichkeit für Fehldiagnosen, kann ein gestörtes Vertrauensverhältnis verursachen, der Arzt fordert womöglich unnötige Tests und Untersuchungen an und die Compliance des Patienten sinkt. Am Ende kann der Patient so unzufrieden sein, dass er den Arzt wechselt.

Ärzte sind verpflichtet, Patienten über die geplante medizinische Behandlung aufzuklären. Dazu gehört unter anderem die Aufklärung über die Gründe, das Ziel und die Art der Behandlung, Risiken, Verhaltensregeln und Behandlungskosten. Der Arzt muss dem Patienten auch erklären, was passiert, wenn er die Behandlung unterlässt, und was es für Behandlungsalternativen gibt. „Dass gute Kommunikation essenziell für den Arztberuf und mindestens genauso wichtig wie fachliche Kompetenz ist, geht leider immer noch unter“, sagt Buchautorin Irene Marx. „Frage ich junge Menschen, was die Grundvoraussetzung ist, um Arzt zu werden, höre ich: ein Einser-Abi-Schnitt. Keiner würde auf die Idee kommen, ,gute Kommunikationsfähigkeit‘ zu antworten.“

Kommunikative Fertigkeiten werden neben anderen komplementären Kompetenzen – etwa kritisches Denken, Erfindungsgeist und Empathie – an Bedeutung gewinnen, so heißt es in einem Positionspapier des Verbandes der Schweizer Medizinstudierenden swimsa.³ Diese Kompetenzen würden auch im Profiles-Lernzielkatalog der schweizerischen Gesellschaft für Medizinische Ausbildung (GMA) verlangt. Es gäbe aber noch Verbesserungsbedarf, sagt Matias Jacomet, Vizepräsident für Ausbildung bei swimsa: „Insbesondere im Hinblick auf herausfordernde und/oder potenziell schwierige Situationen und Gespräche gibt es vonseiten der Studierenden weiterhin das Bedürfnis, besser vorbereitet zu werden. Beispiele für solche Situationen sind die Gesprächsführung bei kulturellen Unterschieden, das Gespräch mit Personen mit einer non-binären Geschlechtsidentität, das Ansprechen von häuslicher Gewalt, das Kommunizieren von Behandlungsfehlern, aber auch Gespräche, bei denen zum Beispiel die Wünsche und Interessen der Angehörigen mit denen der Patienten nicht übereinstimmen.“

Eine weitere wünschenswerte Verbesserung aus Sicht der Studierenden sei zudem der direkte Kontakt mit Patienten bereits während der ersten Semester, sagt Jacomet, der im achten Semester an der Universität Luzern Medizin studiert. „Das praktische Üben der Gesprächsführung am Patientenbett ist am Anfang des Studiums sicherlich schwierig, weil einem das Fachwissen fehlt. Es wäre aber wichtig, denn es würde schon von Anfang an eine patientenorientierte Perspektive einbringen.“

Auch Patienten stärker in die Lehre mit einzubeziehen – beispielsweise in Form von Live-Interviews während der Vorlesungen – würde das Verständnis für das Erleben der Patienten und schlussendlich auch den Umgang mit diesen verbessern, meint Jacomet. „Wir würden es sehr begrüßen, wenn wir aktiv in die Gestaltung der Lehrveranstaltungen und -inhalte mit einbezogen würden.“

Eine Studentin erzählt: „Schwierig fand ich damals die Situation, als ein Patient gerade frisch die Diagnose HIV bekommen hatte. Mir fehlten die Worte, um mit dem Mann zu reden und zu fragen, wie es ihm geht.“ Sie habe die Balance nicht gefunden zwischen Mitgefühl und professionellem ärztlichem Umgang. „Das Studium sollte uns auch zwischenmenschliche Kompetenzen beibringen.“

Wie Medizinstudenten Kommunikation lernen

Mehr Ausbildung in Kommunikation ist gut, aber die Frage ist: Mit welcher Art von Training lernen Studenten, besser zu kommunizieren? Dieser Frage sind Forscher von der Universität Newcastle in Australien nachgegangen.⁴ Die Wissenschafter werteten 76 Studien mit insgesamt 10124 Studierenden aus. In den Studien wurden 106 verschiedene Unterrichtsmethoden zur Verbesserung der Kommunikation eingesetzt. Das waren am häufigsten Workshops in kleinen Gruppen, in manchen gab es zusätzlich spezielle Vorlesungen oder Seminare online oder per Video. In den meisten Workshops übten die Studenten mit Schauspielpatienten, daneben auch mit Kommilitonen, mit „echten“ oder mit virtuellen Patienten.

Das Training verbesserte die kommunikativen Fähigkeiten der Studenten, ließ sie empathischer werden und besser herausfinden, was der Patient möchte, im Vergleich zu herkömmlichem Unterricht oder zu gar keinem Training. Allerdings beurteilten das nur die Ausbilder so, nicht die Schauspielpatienten. „Wie der Arzt kommuniziert, kann für den einen Patienten passen, aber für den anderen nicht“, sagt Marx. „Deshalb halte ich auch nichts von Patientenbewertungen.“ Als Arzt müsse man lernen, das Gespräch an die Person, ihr Problem und die aktuelle Situation individuell anzupassen. Das kann zum Beispiel so aussehen: Erzählt eine Krebspatientin, sie habe Angst vor der Bestrahlung, versucht der Arzt zu spüren, was der Frau in dieser Situation helfen würde. Braucht sie Informationen? Dann sagt er: „Die Bestrahlung tut nicht weh.“ Kommt sie ihm sehr ängstlich vor? Dann könnte er fragen: „Wovor haben Sie Angst?“ oder sagen: „Unsere Psychoonkologin könnte mit Ihnen über Ihre Sorgen sprechen.“ Je nach Antwort der Patientin muss der Arzt dann wieder spontan reagieren und seine Gesprächsführung weiter anpassen.

Aus der australischen Studie geht nicht hervor, welche Unterrichtstechnik am besten ist, um die kommunikativen Fähigkeiten zu verbessern. Aber sie zeigt, wie wichtig Feedback ist: Training mit persönlicher Rückmeldung an die Studenten verbesserte deren kommunikative Fähigkeiten mehr als ein generelles oder gar kein Feedback.⁴

Mehr Evidenz gefordert

„Zum Thema Arzt-Patienten-Kommunikation gibt es viele Behauptungen, was richtig sei“, sagt Prof. Dr. Wolf Langewitz, emeritierter Medizinprofessor und Lehrbeauftragter für Psychosomatik an der Universität Basel. Er forscht seit Jahrzehnten über Kommunikation zwischen Arzt und Patient. „Wir sollten aber auf das Niveau kommen zu vermitteln, was wir wissen, und keine Aussagen aufstellen oder Tipps geben, die nicht belegbar sind.“ Was patientenzentrierte Kommunikation ist, wird in Studien unterschiedlich definiert – und dementsprechend sind Studien zum Effekt der jeweiligen Kommunikationsstrategien schwierig zu bewerten. In manchen Studien wurden positive Effekte bestimmter Kommunikationsstrategien gezeigt, in anderen weniger. Eine adäquate Arzt-Patienten-Kommunikation kann sich durchaus medizinisch und psychologisch positiv auswirken. Einen Überblick über die einschlägigen Studien hat Langewitz kürzlich zusammengefasst.⁵ Wichtig bezüglich Patientenzufriedenheit scheinen die ersten Minuten des Arzt-Patienten-Kontaktes und eine klare Struktur des Gespräches zu sein: „Nach der gegenseitigen Begrüßung geht es darum, gemeinsam zu entscheiden, was in dieser Konsultation oder bei dieser Visite besprochen werden sollte.“ Zum Beispiel könnte der Arzt sagen: „Ich würde gerne mit Ihnen zusammen klären, was wir heute in der Konsultation erreichen wollen, was Ihre Ziele sind und worüber ich gerne mit Ihnen sprechen würde. Und dann schauen wir, was wir von diesen Themen heute besprechen sollten und wie das am besten in unseren Zeitrahmen passt.“ In einer kürzlich erschienenen Studie von Langewitz’ Arbeitsgruppe zeigte sich, dass gerade Patienten mit geringem medizinischem Vorwissen Informationen besser behielten und sich alle Patienten mehr an Verhaltensempfehlungen hielten, wenn das Gespräch klar strukturiert war.⁶ „Angesichts dieser positiven Ergebnisse ist es schade, dass das explizite initiale Klären der Erwartungen oft zu kurz kommt“, sagt Langewitz: In einer Studie der University of California Davis in Sacramento mit 83 Patienten mit chronischen Schmerzen taten die Ärzte dies nur in jedem zehnten Fall.⁷

Literatur: