Biologikatherapie der Plaque-Psoriasis

Angesichts der zahlreichen heute verfügbaren Optionen kann die Wahl der richtigen Therapie für Patienten mit Psoriasis herausfordernd sein. Einen eindeutigen Leitfaden für die Auswahl eines optimal geeigneten Biologikums gibt es nicht, Studiendaten weisen jedoch darauf hin, dass bestimmte Therapien von den Patienten länger angewandt werden als andere. Eine bessere Identifikation seltener Erkrankungen innerhalb der Psoriasis-Population könnte die therapeutische Treffsicherheit erhöhen.

Man habe heute nicht nur ein beachtliches Armamentarium für die Behandlung der Plaque-Psoriasis, so Prof. Dr. Hervé Bachelez vom Assistance Publique-Hôpitaux de Paris Saint-Louis in Paris, man könne auch zwischen einer Reihe unterschiedlicher Wirkmechanismen wählen. Man sei über lange Zeit davon ausgegangen, dass es sich bei der Psoriasis um eine relativ homogene Erkrankung handele, bei der die Interleukine 17 und 23 die entscheidende Rolle spielen. Dies sei nicht falsch, man habe aber auch gelernt, dass Psoriasis mehr heterogene Pathomechanismen aufweist als erwartet. Dies entspreche unterschiedlichen Manifestationen der Erkrankung an unterschiedlichen Körperstellen, aber auch interindividuellen Ausprägungen. In der Praxis werden Therapien nach zu erwartender Wirksamkeit, Sicherheit, betroffenen Arealen, Komorbiditäten, praktischen Aspekten wie Verfügbarkeit und Erstattung, Kinderwunsch, lokalen regulatorischen Besonderheiten, Patienten- und Behandlerpräferenzen ausgewählt.

Vergleiche der Wirksamkeit meist nur indirekt möglich

Hinsichtlich der Wirksamkeit sind Vergleichsdaten, insbesondere zwischen den neueren Biologika, rar. Ein Review der Cochrane Database verglich die Effekte der verschiedenen konventionellen Therapien und Biologika versus Placebo und fand die ausgeprägteste Wirksamkeit interessanterweise für das gegen TNF-alpha gerichtete Infliximab, dicht gefolgt von Bimekizumab, Ixekizumab und Risankizumab und diversen anderen Anti-IL-17/23-Biologika. Adalimumab und andere Anti-TNF-Biologika waren etwas weniger wirksam, schnitten jedoch besser ab als die konventionellen Therapien.¹

„Drug survival“, also jene Zeit, die Patienten eine bestimmte Therapie fortführen, kann als nicht perfekter, aber brauchbarer Indikator für Wirksamkeit und Sicherheit eines Medikaments gewertet werden, so Bachelez. In dieser Hinsicht schnitt in einer 2022 publizierten Analyse Guselkumab am besten ab, das von mehr als 90 % der Patienten über mindestens zwei Jahre angewandt wurde. Bei Ustekinumab waren es etwas über 80 % und bei allen anderen untersuchten Biologika (Ixekizumab, Secukinumab, Adalimumab) hatte nach zwei Jahren zumindest ein Viertel der Patienten die Therapie gewechselt. Bimekizumab ist in dieser Arbeit noch nicht berücksichtigt.² Zwar erfasse diese Untersuchung nicht die Gründe für den Switch, doch wisse man aus klinischer Erfahrung, dass Therapiewechsel meist wegen mangelnder Wirksamkeit erfolgen, so Bachelez.

Ursachen für mangelnden Therapieerfolg

Eine ebenfalls im vergangenen Jahr publizierte dänische Studie suchte nach Faktoren, die „Superresponder“ von refraktären Patienten unterscheiden, und fand weibliches Geschlecht, hohen Body-Mass-Index und niedrigen sozioökonomischen Status als Risikofaktoren für mangelnden Therapieerfolg. Die Studie zeigte auch, dass bei Patienten mit schlechtem Ansprechen sowohl primäre als auch sekundäre Therapieresistenz häufig waren und entsprechend oft zwischen verschiedenen Biologika mit unterschiedlichen Wirkmechanismen gewechselt wurde.³

Bachelez weist auf die Ergebnisse der mit Guselkumab durchgeführten GUIDE-Studie hin, die nahelegt, dass bei früher Intervention mit einem gut wirksamen Biologikum die Chancen auf ein PASI-90-Ansprechen (Psoriasis Area and Severity Index) besser sind als bei Behandlungsbeginn nach längerer Krankheitsdauer oder nach Biologika-Vortherapien.⁴

Ein weiterer Faktor, der zu schlechtem Ansprechen beitragen kann, ist die Beteiligung von Hautarealen, die generell als schwierig behandelbar gelten. Dies trifft zum Beispiel auf die palmoplantare Psoriasis zu. Auch in diesem Fall hat eine Metaanalyse die besten Chancen auf einen Therapieerfolg mit Bimekizumab oder Guselkumab eruiert.⁵

Seltene, monogenetische Formen der Psoriasis

In genomweiten Assoziationsstudien wurde, so Bachelez, versucht, genetische Prädiktoren für eine erfolgreiche Behandlung der Psoriasis mit PASI-75- oder PASI-90-Ansprechen zu identifizieren. Angesichts der schwachen Assoziationen sei dieser Ansatz jedoch in der Praxis nicht brauchbar. Nur in einem sehr kleinen Anteil der Psoriasis-Population dürften einzelne und mittlerweile bekannte Mutationen (CARD 14 gain-of-function) eine entscheidende Rolle spielen. Praktische Erfahrungen zeigen, so Bachelez, dass diese Patienten am besten auf Anti-IL-17/23-Therapien ansprechen. Dies konnte auch im Mausmodell gezeigt werden.

Einen Sonderfall stellt das seltene DITRA(„deficiency of interleukin-36–receptor-antagonist“)-Syndrom dar, dem eine Mutation im IL-36RA-Gen auf Chromosom 2 zugrunde liegt und das sich unter anderem in einer Psoriasis pustulosa äußert. Interleukin 36 gehört zur IL-1-Familie und ist ein proinflammatorisches Interleukin. Die Therapie von DITRA kann mit IL-1- oder IL-36-Antagonisten erfolgen. Bachelez erwähnte aktuelle Untersuchungen mithilfe von künstlicher Intelligenz, die nahelegen, dass solche „Single-Gene“-Erkrankungen in der Psoriasispopulation häufiger sein könnten als bislang angenommen. Hier könnten sich neue Ansätze in Richtung personalisierter Präzisonsmedizin ergeben.