Differenzierte gynäkologische Sonografie: Adenomyose

Die Adenomyose ist eine häufige Ursache von Dysmenorrhoe und Hypermenorrhoe. Sie wird histologisch anhand des Vorliegens von endometrialen Drüsen- und Stromazellen im Myometrium gestellt. Die Prävalenz der Erkrankung ist unbekannt, da nur ein kleiner Anteil an Patientinnen eine histologische Diagnose erhält. Mit Hilfe der gynäkologischen Sonografie kann die Adenomyose heute anhand typischer Merkmale erkannt werden.

Bei der Adenomyose handelt es sich um eine symptom- und facettenreiche gutartige Erkrankung des Myometriums. Mögliche Symptome sind Blutungsstörungen, Dysmenorrhoe und chronische Unterbauchschmerzen.¹ Auch vermutet man einen negativen Effekt auf die Fertilität. Eine hohe Inzidenz bestehender Komorbiditäten wie Myome und Endometriose macht es jedoch schwierig, der Adenomyose ein bestimmtes pathognomonisches Symptom zuzuordnen. Viele Aspekte sind wissenschaftlich wenig untersucht. Die endometrialen Drüsen- und Stromazellen im Myometrium führen häufig zu einer Hypertrophie des umgebenden Myometriums. Sowohl eine fokale als auch eine diffuse Ausbreitung im Uterus ist möglich.

Die Pathogenese der Erkrankung ist nicht endgültig geklärt. Einerseits wird eine Einstülpung des basalen Endometriums in das Myometrium durch die fehlende oder durch Trauma veränderte endomyometriale Grenzschicht (Junktionalzone) diskutiert. Offenbar scheinen aber andererseits auch pluripotente embryonale Stammzellen der Müller-Gänge in der Lage zu sein, ektopes endometriales Gewebe de novo im Myometrium zu bilden.² Als Risikofaktoren werden Multiparität und vorangegangene Operation am Uterus diskutiert.

Im klinischen Alltag stellt die transvaginale Sonografie die Bildgebung der ersten Wahl zur Diagnostik der Adenomyose dar. Sie ist allseits verfügbar, kostengünstig, nicht invasiv und ohne Nebenwirkungen. Eine ausführliche Anamnese sowie eine Spekulum- und bimanuelle Tastuntersuchung sollten zuvor durchgeführt werden, um weitere mögliche Ursachen der Symptome auszuschliessen bzw. Komorbiditäten aufzudecken.

Die Therapie der Adenomyose richtet sich nach den klinischen Beschwerden und der Frage des Kinderwunsches. Zu den therapeutischen Optionen zählen u.a. levonorgestrelhaltige Spiralen, kombinierte orale Kontrazeptiva, reine Gestagene oder GnRH-Analoga. Chirurgisch steht die Hysterektomie im Vordergrund. Die sogenannte konservative Chirurgie, also die Exzision fokaler Adenomyose, hat ihren Stellenwert bei Kinderwunsch.^3,4

Sonografische Zeichen der Adenomyose

Die sonografische Beurteilung des Myometriums sollte nach einem internationalen Konsensus-Statement anhand definierter Kriterien der MUSA(Morphological Uterus Sonographic Assessment)-Gruppe erfolgen.⁵

Eine Auswahl der wichtigsten Merkmale:

• vergrösserter/kugelförmiger Uterus

• asymmetrische Wandverbreiterung

• intramurale Zysten

• echogene subendometriale Linien und Knospen

• hyperechogene Inseln

• fächerartige Schallschatten

• irreguläre oder unterbrochene Junktionalzone

• transläsionale Vaskularität

Eine Veränderung, die für das Vorliegen einer Adenomyose spricht, ist ein global vergrösserter, kugeliger Uterus (Abb. 1). Auch eine asymmetrische Wanderverdickung des Myometriums kann auf das Erkrankungsbild hinweisen (Abb. 2). Diese genannten Kriterien zeigen sich in der medianen Sagittalebene, also der Standardebene des gynäkologischen Ultraschalls. Der gesamte Uterus sollte nun sowohl sagittal von links nach rechts als auch transversal vom Fundus bis zur Zervix systematisch untersucht werden. Bei dieser dynamischen Untersuchung kennzeichnen fächerartige Schallschatten eine Adenomyose (Abb. 3). Diese Schallschatten sind ein indirektes Zeichen, sie entstehen sekundär durch morphologische Veränderungen des Myometriums z.B. durch hyperechogene Inseln (Abb. 4) oder intramurale Zysten (Abb. 5,7).

Die innerste Schicht des Myometriums, welche direkt an das Endometrium grenzt, wird als endometriale/myometriale Grenzschicht oder Junktionalzone (JZ) bezeichnet. Bei einer Adenomyose kann diese JZ irregulär oder unterbrochen sein und es können hyperechogene subendometriale Knospen und Linien visualisiert werden. Die 2D-Sonografie ist dafür häufig wegweisend (Abb. 5). Die 3D-Sonografie ist hier allerdings ein ergänzendes hilfreiches Tool zur Beurteilung (Abb. 6 und 7), da die Darstellung der Koronarebene eine vollständigere Beurteilung ermöglicht.

Läsionen im Bereich des Myometriums werden unterschieden in «gut abgrenzbar» und «schlecht abgrenzbar». Myome sind typischerweise eher gut abgrenzbar, Adenomyoseherde im Gegensatz dazu meist schlecht abgrenzbar. Bei schlecht abgrenzbaren Adenomyoseherden weiss man typischerweise oft nicht, wo man einen Messknopf zur Grössenbestimmung ansetzen soll.

Nach der systematischen Untersuchung des Myometriums im B-Bild folgt die Dopplersonografie. Der Power-Doppler ist dem Color-Doppler bezüglich der Darstellung von kleinen Gefässen mit niedrigen Flussgeschwindigkeiten überlegen. Die Dopplersonografie liefert zur Unterscheidung wichtige Zusatzinformationen. Während Myome eine zirkuläre randständige Durchblutung aufweisen (Abb. 8), sind Adenomyoseherde durch eine transläsionale Vaskularität charakterisiert – in anderen Worten also durch eine Durchblutung, die senkrecht zum Endometrium durch die gesamte Läsion zieht (Abb. 9).

Es wird allgemein angenommen, dass die Diagnose einer Adenomyose umso wahrscheinlicher ist, je mehr der oben genannten sonografischen Zeichen vorliegen. Zu erwähnen ist jedoch, dass die oben genannten Kriterien nicht pathognomonisch für die Adenomyose sind. Beispielsweise ist eine unterbrochene JZ auch bei Myomen vom Typ FIGO 1–3 und bei einer Myometriuminvasion im Rahmen eines Endometriumkarzinoms darstellbar. Auch findet man teilweise fächerartige Schallschatten bei Myomen.⁶

Befunddokumentation

Liegt der Verdacht auf eine Adenomyose vor, sollten die Befunde wie in Tabelle 1 aufgeführt beschrieben werden, um die Ausdehnung möglichst genau zu charakterisieren. Bei mehreren Läsionen kann jede einzeln beschrieben werden.⁷

Literatur: