Covid-19: Mikrothrombosen auch in der Leber

Die aktuelle Covid-19-Pandemie beschäftigt auch die Hepatologie. Je nach Kohorte zeigen bis zu 70% aller Covid-Patienten im Verlauf der Erkrankung erhöhte Transaminasen. Eine Leberbeteiligung ist ebenso mit erhöhtem Risiko assoziiert wie eine vorbestehende Lebererkrankung.

Die Leberbeteiligung bei Covid-19 habe eine multifaktorielle Genese und Einfluss auf die Prognose, so Univ.-Prof. Dr. Michael Trauner von der Wiener Universitätsklinik für Innere Medizin III. Angesichts der Bedeutung des Problems beschäftigten sich im Rahmen des amerikanischen Leberkongresses AASLD zahlreiche Präsentationen mit diesem Thema, während Covid-19 am europäischen Leberkongress ILC aufgrund der deutlich früheren Deadline der Abstracts eine weit weniger wichtige Rolle spielte. Beide Kongresse mussten jedoch aufgrund der Pandemie-Situation virtuell stattfinden.

Lebererkrankung als Risiko

Patienten mit fortgeschrittenen Lebererkrankungen stellen eine besondere Risikogruppe für einen schweren Covid-19-Verlauf mit erhöhter Morbidität und Mortalität dar. Das betrifft nicht zuletzt auch Patienten mit Autoimmunhepatitis, wobei das erhöhte Risiko in diesem Fall jedoch auf die im Rahmen der Therapie eingesetzten hohen Steroiddosen zurückzuführen ist.

Die hohe Inzidenz von Leberbeteiligung verwundere nicht, so Trauner, zumal Covid-19 insbesondere bei schweren Verläufen eine Multisystemerkrankung sei, die auch den Gastrointestinaltrakt und damit die Leber betreffe. Eine im Rahmen des AASLD-Kongresses vorgestellte Arbeit fand in einer Kohorte hospitalisierter Covid-19-Patienten in 45% der Fälle bei Spitalsaufnahme auffällige Leberwerte, die mit einer um den Faktor 1,5 erhöhten Mortalität assoziiert waren.¹

In einer amerikanischen Studie mit mehr als 11000 Patienten wurden diese auffälligen Leberwerte nach biochemischem Muster, also beispielsweise als „hepatozellulär“ oder „cholestatisch“, sowie nach Schweregrad klassifiziert. Dabei zeigte sich, dass Transaminasen-Erhöhungen um mehr als das Fünffache bei rund 5% der Patienten auftraten. Cholestase-Fermente wurden hingegen selten gefunden, hatten jedoch, wenn sie vorhanden waren, einen negativen Effekt auf die Prognose.² Patienten mit präexistierender chronischer Lebererkrankung zeigen eine erhöhte Covid-19-Mortalität.³

Antivirale Therapie beeinflusst Leberwerte

Die dahinterstehenden Mechanismen sind nicht vollständig geklärt und vermutlich multifaktoriell. Eine direkte Infektion der Leberzelle durch SARS-CoV-2 sei bereits gezeigt worden, so Trauner, darüber hinaus spielen jedoch vermutlich der für schwere Covid-19-Erkrankungen typische Zytokinsturm und vaskuläre Probleme ebenfalls eine wichtige Rolle. In einer Studie mit Remdesivir konnte gezeigt werden, dass die antivirale Therapie einen günstigen Einfluss auf den Verlauf der Transaminasen hat, wenn bei Einschluss in die Studie eine erhöhte ALT vorlag. Bei normaler ALT beeinflusste Remdesivir die Leberwerte nicht.⁴ Auf der anderen Seite waren in der Hepatologie häufig eingesetzte Medikamente wie Lopinavir-Ritonavir, Interferon oder Kortikosteroide mit Leberschädigung im Verlauf einer Covid-19-Erkrankung assoziiert.⁵

Mikrothrombosen in der Leber

Hinsichtlich der Effekte von SARS-CoV-2 auf die Histologie der Leber wurde kürzlich eine Metaanalyse der Mayo Clinic präsentiert. Die Daten zeigen unter anderem, dass die aus der Lunge bekannte Mikrothrombosierung auch in der Leber stattfinden kann. Leberspezifisch sind hingegen eine häufig vorgefundene Steatose sowie portale und lobuläre Inflammation, die allerdings – so Trauner – relativ gering ausgeprägt ist.⁶

Inwieweit Covid-19 zu Folgeschäden an der Leber führen kann, ist unklar. Fälle von sekundär sklerosierender Cholangitis wurden beschrieben, sind jedoch generell bei Intensivpatienten nicht selten. Lebertransplantierte Patienten haben kein erhöhtes Risiko eines ungünstigen Verlaufs einer Covid-19-Infektion und benötigen keine Umstellung ihrer immunsupprimierenden Therapie. Lediglich Mycophenolat dürfte mit einer dosisabhängigen Risikoerhöhung bei Covid-19 assoziiert sein.