Stammzelltransplantation bleibt Standard in erster Therapielinie

In einer Ära von diversen effektiven medikamentösen Therapieregimen wird die Notwendigkeit einer Stammzelltransplantation (ASCT) in der Erstlinientherapie des multiplen Myeloms diskutiert. Die Ergebnisse der Studie DETERMINATION bestätigen nun den Stellenwert der ASCT in der ersten Therapielinie.

Patienten mit neu diagnostiziertem multiplem Myelom erhalten bei Eignung eine Induktionstherapie, eine Stammzelltransplantation und eine Erhaltungstherapie. Triplett-Induktionsregime sind hoch effektiv und werden durch eine Lenalidomid-Erhaltungstherapie in der Wirksamkeit unterstützt. Inwiefern eine Erstlinien-ASCT die Wirksamkeit der medikamentösen Therapie verbessern kann und somit noch zeitgerecht ist, wurde in der DETERMINATION-Studie untersucht.

722 Patienten wurden nach 1 Zyklus RVd (Lenalidomid, Bortezomib, Dexamethason) in einen Studienarm mit alleiniger RVd-Therapie (4–8 Zyklen) oder mit RVd und Melphalan-Hochdosistherapie mit ASCT randomisiert. In beiden Studienarmen wurden Stammzellen geerntet und nach der Induktionsphase mit oder ohne ASCT eine Lenalidomid-Erhaltungstherapie gegeben. Primärer Studienendpunkt war das progressionsfreie Überleben (PFS).

Das PFS wurde durch die ASCT von median 46,2 auf 67,5 Monate verlängert (HR: 1,53; 95% CI: 1,23–1,91; p<0,0001). Nach 5 Jahren lebten 55,6% versus 41,5% der Patienten ohne Progress. Das mediane ereignisfreie Überleben (EFS) betrug 47,3 versus 32,0 Monate (HR: 1,23; 95% CI: 1,02–1,48). Patienten mit besserer (ISS I) (HR: 1,83; 95% CI: 1,32–2,54) und mittlerer Prognose (ISS II) (HR: 1,38; 95% CI: 0,96–1,96) profitierten deutlich von der zusätzlichen ASCT. Bei Patienten mit ISS III (HR: 1,14; 95% CI: 0,64–2,01) war der Unterschied weniger ausgeprägt. Patienten mit hohem zytogenetischen Risiko (HR: 1,99; 95% CI: 1,21–3,26) profitierten ebenso von der ASCT wie Patienten mit normalem Risiko (HR: 1,38; 95% CI: 1,07–1,79).

Die Ansprechraten waren für beide Therapiestrategien vergleichbar. 97,5% versus 95% der Patienten erreichten ein mindestens partielles Ansprechen (≥PR), 82,7% versus 79,6% mindestens ein sehr gutes partielles Ansprechen (≥VGPR) und 46,8% versus 42,0% ein mindestens komplettes Ansprechen (≥CR). Die mediane Dauer des Ansprechens für Patienten mit ≥PR betrug 56,4 Monate für RVd plus ASCT versus 38,9 Monate für RVd. Nach 5 Jahren waren 60,6% versus 52,9% der Patienten mit ≥CR noch in kompletter Remission. Bei einem negativen MRD (minimale Resterkrankung)-Status war das PFS in beiden Studienarmen vergleichbar (HR: 0,91; 95% CI: 0,46–1,79), bei positiver MRD profitieren Patienten mit einem medianen PFS von 50,6 versus 33,4 Monaten länger von der zusätzlichen ASCT (HR: 1,67; 95% CI: 0,98–2,85). Bezüglich des Gesamtüberlebens (OS) wurden mit 5-Jahres-OS-Raten von 80,7% versus 79,2% kein Unterschied beobachtet (HR: 1,10; 95% CI: 0,73–1,65; p=0,99). Eine nachfolgende Therapie erhielten 69,6% versus 79,6% der Patienten des RVd+ASCT- versus des RVd-Arms. Allerdings wurde eine ASCT nur bei 28,0% der Patienten als eine Nachfolgetherapie nach RVd durchgeführt.

Nebenwirkungen Grad ≥3 traten häufiger im ASCT-Arm auf. Die häufigsten Nebenwirkungen (alle Grade) waren Neutropenie (86,3 vs. 42,6%), Thrombozytopenie (82,7 vs. 19,9%), Leukopenie (39,7 vs. 19,6%) und Anämie (29,6 vs. 18,2%). Hämatologische Nebenwirkungen Grad ≥3 wurden für 41,9% versus 26,1% der Patienten berichtet. Sekundäre primäre Malignome wurden bei 10,8% mit ASCT versus 9,7% der Patienten ohne ASCT innerhalb von 5 Jahren beobachtet. Die Stammzelltransplantation ging mit einer transienten Verschlechterung der Lebensqualität einher.