Scheibenmeniskus bei Kindern und Jugendlichen

Der Scheibenmeniskus ist eine angeborene anatomische Fehlbildung, die meist den lateralen Meniskus betrifft und häufig asymptomatisch bleibt. In einigen Fällen können sich jedoch signifikante Beschwerdenzeigen. Dieser Artikel soll einen Überblick über Pathologie, Diagnostikund operative Versorgung von Kindern und Jugendlichen mit Scheibenmeniskus geben.

Epidemiologie

Die Prävalenz in westlichen Ländern liegt bei 3–5%, in asiatischen Bevölkerungsgruppen ist sie mit 10–15% wesentlich höher.^1,2 Betroffen ist in der überwiegenden Zahl der Fälle der laterale Meniskus.³ Ein bilaterales Auftreten wird in 15–25% der Fälle beobachtet.⁴ Aufgrund der hohen Anzahl an asymptomatischen Fällen ist eine genaue Einschätzung jedoch schwierig.

Anatomie und Pathologie

Bei den Menisken handelt es sich um halbmondförmige Scheiben aus Faserknorpel, die zwischen den Gelenkflächen von Femur und Tibia eingelegt sind. Ihre Aufgabe besteht darin, Inkongruenzen zwischen den artikulierenden Flächen auszugleichen und so für eine gleichmäßige Lastübertragung zu sorgen. Der Meniskus wird in der fetalen Entwicklung zwischen der 8. und 14. Schwangerschaftswoche aus mesenchymalem Gewebe gebildet. Während zu Beginn der gesamte Meniskus vaskularisiert ist, wird die Blutversorgung sukzessive reduziert und beschränkt sich ab etwa dem zehnten Lebensjahr nur noch auf das äußere Drittel.⁵ Zu Beginn sah man eine gestörte Resorption des zentralen Anteils in der embryonalen Entwicklung als ursächlich für die Ausbildung eines Scheibenmeniskus an. Diese Annahme wurde jedoch durch Kadaverstudien widerlegt, da sich in keinem Entwicklungsstadium ein scheibenförmiger Meniskus zeigte.^6,7 Heute wird eine kongenitale Anomalie als Ursache angenommen, was durch Berichte über familiäre Häufungen sowie über das Auftreten bei Zwillingen gestützt wird.^8,9 Der laterale Meniskus misst ungefähr 4–5mm in der Höhe und 11 mm in der Breite, weist einen kleineren Krümmungsradius im Vergleich zum medialen Meniskus auf und bedeckt knapp 70% des Tibiaplateaus. Fixiert wird der laterale Meniskus über Bänder jeweils vom Vorder- und Hinterhorn an die Area intercondylaris, von den meniskotibialen Ligamenten sowie posterolateral durch Fasern, die zur Sehne des Musculus popliteus laufen. Das Hinterhorn ist zusätzlich durch das Lig. meniscofemorale posterius (Wrisberg) und Lig. meniscofemorale anterius (Humphrey) befestigt, die beide zur femoralen Ansatzzone des hinteren Kreuzbandes ziehen.^5,10,11

Der Scheibenmeniskus ist im Vergleich zur normalen Variante dicker, weniger gut durchblutet und kann das ganze Tibiaplateau bedecken.^5,7,12 Histologische Studien beschreiben außerdem eine reduzierte Meniskusqualität mit einer geringeren Anzahl an Kollagenfasern und einer irregulären Anordnung derselben, was degenerative Veränderungen und Risse begünstigt.^13,14 In einigen Fällen fehlt die posteriore Fixation an der Tibia, das Hinterhorn ist ausschließlich durch das Wrisberg-Ligament befestigt.

Klassifikation

Die am häufigsten verwendete Klassifikationsmethode ist jene von Watanabe.¹⁵ Dabei wird der Scheibenmeniskus anhand der Form und der posterioren meniskotibialen Fixation am Tibiaplateau in 3 Typen unterteilt: kompletter Typ (Typ 1), inkompletter Typ (Typ 2) und Wrisberg-Typ (Typ 3). Typ 1 deckt das gesamte Tibiaplateau ab und zeigt eine intakte posteriore Fixation. Typ 2 zeigt einen inkompletten Scheibenmeniskus mit intakter posteriorer Fixation. Typ 3 ist von seiner Form variabel und kann auch annähernd halbmondförmig sein. Eine posteriore meniskotibiale Fixation des Hinterhorns fehlt jedoch gänzlich. Die posteriore Befestigung erfolgt nur durch das Wrisberg-Ligament.¹¹ Pellacci et al. geben die Häufigkeit für Typ 1 mit rund 81%, für Typ 2 mit 10% und für Typ 3 mit 9% an.¹⁶ In der Kohorte von Klingele et al. mit 112 Patienten zeigte sich in 62,1% der Fälle ein kompletter und in 37,9% ein inkompletter Scheibenmeniskus. 28,1% der Fälle wiesen eine Instabilität auf.¹⁷ Obwohl die Watanabe-Klassifikation weit verbreitet ist, lässt sich keine wirkliche therapeutische Konsequenz daraus ableiten.

Ahn et al. haben eine Klassifikation vorgeschlagen, die auf präoperativen MRT-Aufnahmen und einer vorliegenden Dislokation des Meniskus basiert. Dabei wurden 82 Knie mit lateralem Scheibenmeniskus in einer retrospektiven Analyse in folgende Gruppen unterteilt: keine, anterozentrale, posterozentrale und zentrale Verschiebung. Jene Patienten mit einem dislozierten Meniskus wiesen eine höhere Rate an Meniskusläsionen auf und wurden häufiger arthroskopisch durch partielle Meniskektomie oder Meniskusnaht behandelt.¹⁸ Diese Klassifikationsmethode erlaubt eine bessere Einschätzung möglicher vorliegender Begleitpathologien und kann präoperativ einen Hinweis auf die geeignete Behandlungsmethode geben.

Klinik und körperliche Untersuchung

Die Symptome eines Scheibenmeniskus können variabel sein und sind abhängig vom zugrunde liegenden Typ, vom Vorliegen einer Instabilität, vom Alter und davon, ob eine Meniskusruptur besteht. Anamnestisch ist meist kein rezentes traumatisches Ereignis erhebbar. Stabile Scheibenmenisken ohne Ruptur bleiben häufig asymptomatisch. Tritt eine Läsion/Ruptur auf, klagen Patienten über meist länger andauernde unspezifische Gelenkbeschwerden, rezidivierende Gelenkergüsse, Instabilitätsgefühl, Gelenkblockaden und ein Schnappgeräusch oder -gefühl. Das „Schnappen“ tritt meist unter Streckung beim hypermobilen Typ-3-Meniskus auf und entsteht durch das Abgleiten des Meniskus in die interkondyläre Notch. Bei jüngeren Kindern zeigen sich oftmals ein intermittierend auftretendes Schnappen oder Gelenkblockaden mit Streckdefizit. Bei älteren Kindern und Jugendlichen stehen meist belastungsabhängige Schmerzen und Gelenkergüsse im Vordergrund.⁵ Im klinischen Status können sich zusätzlich ein Vorwölben des Meniskus anterolateral bei forcierter Beugung, Schmerzen über dem lateralen Gelenkspalt sowie ein positiver McMurray-Test zeigen.¹¹

Bildgebende Diagnostik

In der Regel werden zunächst eine a/p und eine seitliche Röntgenaufnahme angefertigt. Damit können einerseits Differenzialdiagnosen wie eine Fraktur, Osteochondritis dissecans oder ein Tumor ausgeschlossen werden. Es gibt aber auch charakteristische Röntgenzeichen, die auf das Vorliegen eines Scheibenmeniskus hinweisen können. Dazu zählen ein erweiterter lateraler Gelenkspalt, ein hypoplastisches Tuberculum intercondylare laterale, eine vermehrte Konkavität des lateralen Tibiaplateaus sowie ein „Squaring“ des lateralen Femurkondylus (Abb. 1).¹⁹

Die Magnetresonanztomografie (MRT) ist eine wesentliche Ergänzung und erlaubt eine genaue Beurteilung der Meniskusmorphologie. Als gängige diagnostische Kriterien gelten eine Breite über 15 mm in frontaler Ebene oder drei aufeinanderfolgende 5-mm-Schnitte in sagittaler Ebene mit Kontinuität zwischen anteriorem und posteriorem Horn (sog. „bow-tie appearance“) (Abb. 2).⁵ Gerade der inkomplette und der Wrisberg-Typ sind jedoch schwieriger zu erkennen. Hinweisend auf eine vorliegende Instabilität bzw. Hypermobilität können eine Dislokation des posterioren Meniskushorns, eine Faltung und eine höhere Signalintensität in T2 zwischen Meniskus und Gelenkskapsel sein.^20,21 Neben der Morphologie gibt die MRT auch wertvolle Zusatzinformationen zu degenerativen Veränderungen und Meniskusrissen. Am häufigsten zeigen sich Horizontalrisse. Hier ist der Meniskus in ein oberes und ein unteres Blatt geteilt (Abb. 3).¹⁸

Therapie

Entscheidend für die weitere Therapie sind die vorliegenden Beschwerden. Asymptomatische Patienten oder jene mit mild ausgeprägten Symptomen wie einem Vorwölben des Scheibenmeniskus bei Beugung oder sporadisch auftretendem Schnappphänomen, aber ohne Schmerzen, sollen konservativ behandelt werden und im Verlauf kontrolliert werden. Dies gilt auch für Scheibenmenisken, die erst arthroskopisch im Zuge der Behandlung einer anderen Pathologie diagnostiziert werden, sofern keine Läsion vorliegt. Eine operative Behandlung ist bei dauerhaften Beschwerden wie Schmerzen, Gelenkblockaden oder rezidivierenden Gelenkergüssen indiziert.⁵ Während früher die totale Meniskektomie Therapie der Wahl war, verfolgt man heute den Ansatz, den Meniskus so weit wie möglich zu erhalten. Seine wichtige Rolle, als „Stoßdämpfer“ zu fungieren und für eine gleichmäßige Belastungsverteilung zu sorgen, wird in einer biomechanischen Arbeit von Baratz et al. nochmals unterstrichen. Hier werden nach totaler Meniskektomie eine Abnahme der Kontaktfläche um 75% und lokale Belastungsspitzen von 235% beschrieben.²² Eine totale Meniskektomie führt laut mehreren Studien zu frühzeitiger Arthrose im Röntgen sowie entsprechenden klinischen Beschwerden.^23,24

Beim arthroskopischen Meniskuserhalt erfolgt in einem ersten Schritt die Teilmeniskektomie oder sogenannte „Saucerization“. Der zentrale Teil des Scheibenmeniskus soll dabei rückgekürzt werden und so die physiologische Form wiederhergestellt werden (Abb. 4A–C). Es ist darauf zu achten, dass genügend peripherer Rand stehen gelassen wird. Hier werden 6–8mm empfohlen, weniger als 5mm könnten degenerative Veränderungen begünstigen.^11,25,26

Die Entscheidung für die Durchführung einer Meniskusnaht oder -resektion ist abhängig von Art, Größe, Meniskusqualität und Lokalisation des vorliegenden Meniskusrisses. Die häufig bestehenden Horizontalrisse sollen wenn möglich nach Anfrischen der Ränder mit Vertikalnähten versorgt werden (Abb. 4D). Ist eines der Blätter zu ausgedünnt, sollte es reseziert werden. Komplexe multidirektionale Risse oder radiäre Risse sind oftmals schwieriger zu nähen und zeigen vor allem, wenn sie peripherer liegen, eine schlechte Einheilung. Sie sind, sofern möglich, sparsam zu resezieren.¹⁹ Anschließend soll noch entlang der gesamten Zirkumferenz die Stabilität des Meniskus beurteilt werden und gegebenenfalls eine Refixation erfolgen. Die verwendete Nahttechnik zur Versorgung etwaiger Risse oder Instabilitäten ist dabei von der Lokalisation abhängig. Sind diese im Bereich des Hinter- und Seitenhorns lokalisiert, kommt sehr häufig die „All-inside-Technik“ zur Anwendung. Die Vorteile dieser Methode liegen in der geringeren OP-Dauer sowie der geringeren Morbidität, da im Gegensatz zur „Inside-out“-Methode keine zusätzlichen Hautinzisionen nötig sind. Jedoch besteht bei Kindern, gerade posterior, ein Nahebezug zu den neurovaskulären Strukturen, weshalb es sich empfiehlt, die Eindringtiefe der Applikationsnadel anzupassen.^27,28 Versagen, Komplikationen und klinisches Outcome sind bei beiden Methoden ähnlich.²⁹ Für Risse oder Instabilität, die auf den vorderen Abschnitt des Meniskus begrenzt sind, eignet sich die „Outside-in“-Nahttechnik.

Postoperative Mobilisierung

Bei isolierter Teilmeniskektomie wird eine vollbelastende Mobilisierung im 4-Punkte-Gang für 2 Wochen mit anschließendem Beginn der Physiotherapie empfohlen. Sport kann nach Wiedererlangung des vollständigen Bewegungsumfanges und ausreichender Kräftigung der Oberschenkelmuskulatur, meist nach 6–8 Wochen, aufgenommen werden. Bei zusätzlicher Meniskusnaht oder -refixation soll die Mobilisierung für 4 Wochen entlastend im 3-Punkte-Gang mit angelegter freier Knieorthese (DONJOY) erfolgen. Die Rückkehr zum Sport kann ebenso nach Wiedererlangung des vollständigen Bewegungsumfanges und ausreichender Kräftigung der Oberschenkelmuskulatur, meist nach 12–16 Wochen, erfolgen.

Postoperatives Outcome

Mehrere Studien beschreiben gute klinische Resultate nach einer arthroskopischen meniskuserhaltenden Versorgung. Ahn et al. verglichen klinische und radiologische Resultate präoperativ und zum finalen Follow-up in einer Kohorte von 38 Patienten mit 48 symptomatischen Scheibenmenisken, die sich einer arthroskopischen Teilmeniskektomie mit oder ohne Meniskusnaht unterzogen. Das Durchschnittsalter zum Zeitpunkt der Operation lag bei 9,9 Jahren, der durchschnittliche Nachbeobachtungszeitraum bei 10,1 Jahren. Betroffene Patienten zeigten postoperativ eine signifikante Verbesserung des Lysholm Score und des Hospital for Special Surgery Score im Vergleich zu den präoperativen Werten. Nach der Ikeuchi-Skala zeigten 94% exzellente oder gute klinische Resultate. In 60,4% der Fälle zeigten sich radiologisch keine degenerativen Veränderungen.³⁰ Yoo et al. zeigten in einer Kohorte von 100 Fällen, unabhängig davon, ob eine Teilmeniskektomie oder eine subtotale Meniskektomie durchgeführt wurde, nach durchschnittlich 4,5 Jahren ebenso eine Zunahme des Lysholm-Scores. Degenerative Veränderungen im Röntgen zeigten sich in 11 Fällen.³¹ Eine vorliegende Instabilität hat in einer Analyse von Carter et al. keinen Einfluss auf das postoperative Outcome. In einer retrospektiven Analyse einer Kohorte von 51 Patienten mit 57 Scheibenmenisken wurden Patienten, die nur mit Teilmeniskektomie versorgt wurden, mit jenen, die zusätzlich bei Instabilität eine Meniskusrefixation erhielten, verglichen. Kein Unterschied zeigte sich hier hinsichtlich des postoperativen Bewegungsumfangs und der Komplikationsrate, jedoch bei einem kurzen Nachbeobachtungszeitraum von 15 Monaten.³²

Als generell prognostisch ungünstige Faktoren für degenerative Veränderungen gelten das Alter, längeres Follow-up und subtotale bzw. totale Meniskektomie. Der Faktor Alter begünstigt ein schlechteres klinisches Outcome.^33,34

Literatur: