Die chirurgische Rekonstruktion des Charcot-Fußes

Die neuropathische Osteoarthropathie ist ein progressives Krankheitsbild, das durch Gelenkluxationen, pathologische Frakturen und ausgiebige Destruktionen der Fußarchitektur gekennzeichnet ist. Je nach physischen, gesundheitlichen und sozialen Voraussetzungen sowie der lokalen Wundsituation können verschiedene Operationstechniken angewendet werden.

Als Charcot-Fuß oder Neuroosteoarthropathie (NOAP) bezeichnet man eine aseptische Auflösung von Knochen und Gelenken bei peripherer Neuropathie. Ist anfänglich nur eine Rötung, Schwellung und Überwärmung des Fußes zu erkennen, so kann es unbehandelt zu einer Destruktion des Fußes mit Ulkusbildung führen. Eine eventuelle Keimbesiedelung an durch den Einbruch der Gewölbestatik bedingten offenen Stellen ist sekundär. Der Charcot-Fuß ist im Unterschied zum diabetischen Fuß gut durchblutet.

Der Entstehung des Charcot-Fußes liegen zwei Theorien zugrunde. Zum Ersten gibt es die neurotraumatische Theorie, nach welcher die traumatische Genese als Ausgangspunkt für später auftretende Deformitäten verantwortlich sein soll. Die zweite Theorie ist die neurovaskuläre. Diese propagiert eine übermäßige Durchblutung aufgrund einer Schädigung autonomer Nerven. Sie führt zu einer „Auswaschung“ der Knochenmatrix, was wiederum die Schwächung der Knochensubstanz und deren Kollaps erklärt.

Gelenksveränderungen als Folge einer neuropathischen Erkrankung wurden erstmals von Musgrave 1703 beschrieben. In der Literatur wird die destruktive Knochenveränderung bedingt durch eine neuropathische Erkrankung mit Jean Martin Charcot (1825–1893), einem französischen Neurologen, in Verbindung gebracht. Nach seiner 1868 durchgeführten Analyse der neuropathischen Osteoartropathie bei Patienten mit Tabes dorsalis wurde diese Erscheinung nach ihm benannt. Herbert Page hat 1883 erstmals einen Löschwiegenfuß als Folge einer diabetischen Arthropathie gezeigt. 1936 beschrieb Jordan den Zusammenhang zwischen Diabetes und Charcot-Arthropathie.¹

Während im 19. Jahrhundert das Beschwerdebild primär durch die Polyneuropathie bei Syphilis verursacht wurde, so ist heute Diabetes mellitus die vorherrschende Ursache.²

Die Anzahl diabetischer Patienten hat sich laut WHO von 108 Millionen 1980 auf 463 Millionen 2022 erhöht. Wenn man besonders die westliche Welt betrachtet, lag die Prävalenz im Jahr 2000 für Diabetes mellitus bei 2,8% und diese Rate wird Schätzungen zufolge bis 2030 auf 4,4% steigen. In absoluten Zahlen der WHO muss man 2030 bereits mit 334 Millionen Diabetikern rechnen, womit sich der Charcot-Fuß immer mehr zu einem volkswirtschaftlichen Problem entwickeln wird.³ Circa 0,15–2,5% der Diabetiker erleiden eine Charcot-Arthropathie, wobei hier die Krankheitsdauer meist bei über 10Jahren liegt, egal ob ein Typ-1- oder Typ-2-Diabetes vorliegt.

Zur genauen Beurteilung eines Charcot-Fußes werden zwei Klassifikationen verwendet. Die Eichenholtz-Klassifikation beschreibt die Verlaufsstadien der Erkrankung.⁴ Je nach klinischer und radiologischer Ausprägung wird in 3 Stadien eingeteilt. In den 1990er-Jahren wurde von T. Shibata ein Stadium 0 zur Eichenholtz-Klassifikation hinzugefügt. Dieses unterscheidet sich vom Stadium I durch minimale bis nicht vorhandene radiologische Veränderungen.

Die Klassifikationen folgen verschiedenen Gesichtspunkten, wobei die Einteilung anhand der Anatomie die meisten Vertreter hat. Sanders und Frykberg entwickelten eine Klassifikation abhängig von der Lokalisation und unterteilten den Fuß in 5 Untergruppen:⁵

• I: Vorfuß

• II: Tarsometatarsalgelenke (Lisfranc-Gelenklinie)

• III: Talonavicular-, Calcaneocuboid- und naviculocuneiforme Gelenke (Chopart-Gelenklinie)

• IV: oberes Sprunggelenk und Subtalargelenk

• V: Calcaneus

Therapie

Der erste Fehler bei der Behandlung eines akuten Charcot-Fußes wird nicht selten schon bei der ersten Begutachtung mit der falschen Diagnose gemacht. Neben Erysipel und Thrombose ist „Osteomyelitis“ nach wie vor die häufigste Fehldiagnose. Der Zustand mit rotem, geschwollenem und überwärmtem Fuß kann klinisch dem bei einer bakteriellen Infektion zum Verwechseln ähnlich sehen, auch die Bildgebung inklusive MRT lässt nicht immer eine sichere Differenzierung zu. Trotz fehlender Wunde wird bei fälschlich gestellter Diagnose „Osteomyelitis“ eine Inzision durchgeführt, um den Infekt auszuräumen. Die unnötige chirurgische Sanierung hat dann oftmals eine chronische Wunde zur Folge.

Der Literatur ist zu entnehmen, dass erste Anzeichen eines Charcot-Fußes sowie das Stadium I und II nach Eichenholtz zunächst umgehend konservativ behandelt werden sollen. Dies bedeutet Entlastung und Ruhigstellung der betroffenen Extremität, Letztere kann mittels Total-Contact-Cast oder pneumatischer abnehmbarer Orthesen erfolgen.

Die chirurgische Therapie wird indiziert, wenn konservativ behandelte Ulzerationen aufgrund von knöchernen Prominenzen nicht zur Abheilung kommen oder grobe Fehlstellungen eine Schuhversorgung unmöglich machen.

In der Literatur ist man derzeit noch uneins, ob die Indikation zur Operation bereits im Stadium II nach Eichenholtz gestellt werden kann oder ob man auf das Eichenholtz-Stadium III warten muss.

Verschiedene Risikofaktoren haben einen Einfluss auf den Erfolg einer chirurgischen Rekonstruktion eines Charcot-Fußes. Ein HbA_1c-Wert von mehr als 8% führt zu einer vermehrten Rate an postoperativen Wundinfektionen.⁶ Charcot-Patienten, die rauchen, konnten durch Nikotinkarenz ihr Komplikationsrisiko um 40% reduzieren.⁷ Weitere Risikofaktoren sind periphere Durchblutungsstörungen⁸, chronische Nierenerkrankungen⁸ und Übergewicht^9.

Das primäre Ziel der Operation sind die Schuhversorgbarkeit, Druckentlastung und die Vermeidung einer Amputation. Da die Patienten meist unter beträchtlichen Komorbiditäten leiden, ist eine realistische Aufklärung der Patienten bezüglich Risiken und Folgeoperationen notwendig.

Achillessehenverlängerung

Die Achillessehnenverlängerung ist einer der Eckpfeiler der rekonstruktiven Therapie eines Charcot-Fußes. Durch die Verkürzung der Sehne kommt es zu einer übermäßigen Druckbelastung im Bereich der Ferse, was unweigerlich zu erneuten Ulzerationen in diesem Bereich führt. Es stehen heute mehrere operative Möglichkeiten wie etwa die offene Achillessehnenverlängerung oder die perkutane Z-Plastik zur Verfügung, um die Achillessehne auf die gewünschte Länge zu bringen.

Exostosenabtragungen

Bei isolierten prominenten Knochen kann man bei stabiler Situation im Eichenholtz-Stadium III an eine isolierte Abtragung denken. Hier ist vor allem an die Region um das Os cuboidem zu denken: Dieser Knochen luxiert im Eichenholtz-Stadium II oft nach plantar.

Isolierte subtalare Arthrodese

Eine isolierte Subtalararthrodese bei Charcot-Arthropathie ist äußerst selten. Auch Literatur ist hierzu kaum zu finden, nicht zuletzt deswegen, weil lediglich die isolierte subtalare Luxation eine Indikation für diesen Eingriff ist und diese außerordentlich selten vorkommt.

Stabilisierung der medialen Kolumne

Instabilität und Einbruch der gesamten medialen Kolumne erfordern eine stabile Versorgung. Dies kann wahlweise mit einer Plattenosteosynthese oder mit einer inneren Auffädelung der Knochen, beginnend vom Metatarsale 1 bis zum Talus, erfolgen. Die Rekonstruktion des medialen Gewölbes kann mit einer Keilexzision unterstützt werden. Der „Midfoot Fusion Bolt®“ (Synthes) wurde als Alternative zur Plattenosteosynthese entwickelt. Durch diese Operationstechnik wird der Mittelfuß sozusagen auf diesen Bolzen aufgefädelt und mit dem Rückfuß versteift (Abb. 1). Wurm et al. werteten die Ergebnisse von 16 Patienten (17 Füße) retrospektiv aus.¹⁰ Es konnte in 92,35% der Fälle eine vollständige Fusion aller zu versteifenden Regionen erreicht werden. Insgesamt waren 15 konsekutive Operationen nötig, wovon in 6 Fällen eine Schraubenentfernung und in 2 Fällen Amputationen durchgeführt wurden. Unter den restlichen 7 Fällen waren 4 Wundrevisionen und 3 erneute Arthrodesen zu nennen. Als weitere Komplikation wurden 2 Talusnekrosen diagnostiziert.

Mittelfußkeil-Arthrodese

Bei ausgeprägter Löschwiegenfuß-Deformität mit stabiler Chopart-Gelenklinie und stabilem Sprunggelenk kann durch eine quer über die Lisfrancsche Gelenkslinie verlaufende plantare Closing-Wedge-Osteotomie das Gewölbe wieder rekonstruiert werden. In diesen Fällen ist eine Verlängerung der Achillessehne unbedingt notwendig (Abb. 2).

Triple-Arthrodese

Bei dieser Therapieform werden drei knöcherne Fusionen angestrebt (Abb. 3): eine subtalare, eine talonavikulare und eine calcaneocuboidale. Bereits 1992 konnten mit dieser Variante einer Versteifung in einer Arbeit von Papa et al. bei der Nachuntersuchung von 29 Patienten gute Ergebnisse gezeigt werden.¹¹ Das Prinzip war auch damals schon, den Fuß wieder in eine annähernd plantigrade Stellung zu korrigieren, was in 26 Fällen gelang.

Tibiotalocalcaneare bzw. tibiocalcaneare Arthrodese

Bei massiver Instabilität des Rückfußes mit teilweiser Zerstörung des Talus kommen die tibiotalocalcaneare bzw. die tibiocalcaneare Arthrodese zur Anwendung (Abb. 4). Hierbei handelt es sich um die Versteifung des Rückfußes mit dem Unterschenkel, wobei eine Fusion von Tibia sowie Talus und Calcaneus erfolgt.¹¹ Ahmad et al. untersuchten postoperativ 18 Patienten unter Verwendung einer Humerus-Locking-Plate.¹² DiDomenico verwendete hingegen Femur-Locking-Platten.¹³

Der intramedulläre Nagel ist eine weitere suffiziente Therapiemöglichkeit (Abb. 5). Hier wird über sehr hohe Ossifikationsraten berichtet. Bei Bussewitz et al., Pinzur et al. und Mendicino et al. werden Fusionsraten von 71–100%, Amputationsraten bis 7% und eine perioperative Mortalität bis zu 5% beschrieben.^14–16

Ringfixateur

Diese Art der Fixierung kann bei Patienten mit prekären Wundverhältnissen angewandt werden, um mit dem betroffenen Wundgebiet so schonend wie möglich zu verfahren.¹ Auch die Compliance des Patienten spielt in der Therapie des Charcot-Fußes eine wesentliche Rolle. Ist von dem Patienten nicht zu erwarten, dass er die vorgegebenen Fristen der Entlastung und Teilbelastung einhält, so kann eine externe Fixierung zur Anwendung kommen (Abb. 6).

Komplikationen

Ein Großteil der Komplikationen (wie Amputation, Infektionen, Osteomyelitis, Pseudoarthrosen, Revisionsoperation, Schraubenbruch/-lockerung, Talusnekrose, Ulzeration, Wiederauftreten der Erkrankung, Wundheilungsstörung) kann durch gute Compliance der Patienten eindeutig verringert oder sogar vermieden werden. Aufgrund der Sensibilitätsstörung ist es wichtig, die Patienten eingehend über die Dringlichkeit der Entlastung aufzuklären und eventuelle Folgen bei Nichteinhalten aufzuzeigen.

Mittlmeier et al. gaben bei ihren Nachuntersuchungen an, dass beinahe die Hälfte aller Patienten einen weiteren Eingriff benötigte.¹⁷ Somit ist es äußerst wichtig, einen betroffenen Patienten dahingehend ausführlich aufzuklären.

Eigene Erfahrung¹

Insgesamt wurden bei 43 Patienten (46 Füße) 50 Arthrodesen im Stadium Eichenholtz III und Sanders III, IV und V durchgeführt, davon 16 Triple-Arthrodesen (37,2%), 21 tibiocalcaneare Arthrodesen (34,88%), 3 Subtalararthrodesen (6,97%), 4 talonavikulare Arthrodesen und 6 „Midfoot Fusion Bolts“. Während 3 Patienten bereits im Stadium II operiert wurden, konnten die restlichen 40 Füße im abgeschlossenen Eichenholtz-Stadium III versorgt werden.

Das Durchschnittsalter zum Zeitpunkt der Operation war 62,26 Jahre, der durchschnittliche Body-Mass-Index betrug 29,81 (nur 4 Patienten lagen unter 25) und die mittlere Follow-up-Zeit lag bei 32,52 Monaten.

Die häufigste Ursache des Charcot-Fußes war auch bei unseren Patienten Diabetes mellitus mit 68,42%, gefolgt von Polyneuropathien unbekannter Ursache (15,78%), weiters die alkoholbedingte Polyneuropathie (5,26%) sowie hereditäre Neuropathien (5,26%) und Neuropathien unbekannter Ursache (5,26%).

Nach den oben genannten Operationstechniken kam es zu folgenden Komplikationen: 6 Schraubenlockerungen bei progredienter Talusnekrose, 2 Schraubenbrüche, 3 Infekte, 3 Reulzerationen und 3 Pseudarthrosen.

Diskussion

Hauptziele der chirurgischen Rekonstruktion des Charcot-Fußes sind das Vermeiden progredienter Deformierungen, die Stabilisierung, Rekonstruktion und Belastungsfähigkeit des Fußes sowie die Sanierung vorbestehender Ulzerationen bzw. das Vorbeugen neuerlicher Hautdefekte. Durch gute Operationsergebnisse kann Infekten und den damit verbundenen Komplikationen vorgebeugt werden. Aktuell gibt es jedoch keinen Goldstandard zur Sanierung der Charcot-Arthropathie bei einem Stadium nach Sanders III–V.

Fazit für die Praxis

Die neuropathische Osteoarthropathie ist ein progressives Krankheitsbild, das durch Gelenkluxationen, pathologische Frakturen und ausgiebige Destruktionen der Fußarchitektur gekennzeichnet ist. Die Erkrankung bedarf eines komplexen Behandlungsregimes mit dem Ziel, Ulzerationen vorzubeugen, den Fuß orthograd zu positionieren und unter Vollbelastung schuhversorgbar zu machen. Im Rahmen des konservativen Vorgehens ist die Compliance der Patienten in Hinblick auf die konsequente Entlastung der Extremität besonders gefragt. Fortschreitende Skelettdestruktionen mit rezidivierenden Weichteildefekten erschweren die Therapie und verschlechtern die Prognose.

Je nach physischen, gesundheitlichen und sozialen Voraussetzungen sowie der lokalen Wundsituation können verschiedene Operationstechniken angewendet werden. Eine eindeutige Indikationsstellung für ein spezifisches Arthrodeseverfahren kann aus den Klassifikationssystemen zur Einteilung nach dem Grad der Osteodestruktion nicht abgeleitet werden. In Zusammenschau mit der internationalen Literatur bietet aber eine Operation nach Abschluss des Stadiums II nach Eichenholtz vielversprechenden Erfolg.

Eine adäquate Therapie besteht aus einer umfassenden Diagnostik, einem sorgfältigen Operationsmanagement und der individuellen Nachsorge. Auch bei verspätet eingeleiteter Therapie sind rekonstruktive Maßnahmen praktikabel und führen in der überwiegenden Zahl der Fälle zu guten funktionellen Ergebnissen, sodass ein hoher Anteil amputationsgefährdeter Extremitäten erhalten werden kann.

Durch Kompetenz und Erfahrung kann im Rahmen einer langfristigen Patientenbetreuung durch individuelles Vorgehen ein guter Therapieerfolg in Kombination von konservativen und operativen Maßnahmen erzieht werden.

Literatur: