Beckenboden und Geburt

Schwangerschaft und Geburt belasten den handflächengrossen Beckenboden. Erst wenn dieser nicht mehr intakt ist, werden seine scheinbar einfachen Funktionen wahrgenommen: Abschluss des Bauchraums nach kaudal, Einfluss auf Miktion, Defäkation und Reproduktion.

Trotz der ununterbrochenen Aktivität des Beckenbodens und der häufigen Belastungen durch Schwangerschaft und Geburt ist unser Wissen über ihn begrenzt und durch Mythen ergänzt. Diese können die Entscheidungsfindung der Frauen und die klinische Praxis beeinflussen. Die Schweizerische Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (SGGG) hat dazu einen Expertenbrief und eine Informationsbroschüre für Frauen publiziert.^1,2 Wir möchten im Folgenden einige weitverbreitete Mythen zu Beckenboden und Geburt aus urogynäkologischer Sicht mit der wissenschaftlichen Evidenz abgleichen (Tab. 1).

«Mit Schmerzen wirst du Kinder gebären»

Bereits im Alten Testament heisstes: Mit Schmerzen wirst du Kinder gebären.(Genesis 3:16) Dies als Strafe für den Verzehr der verbotenen Frucht vom Baum der Erkenntnis; die Geburt wird als schmerzhaftes und lebensbedrohliches Ereignis im Leben der Frau verstanden. Im 20. Jh. entstand der Mythos, Gebären könne durch gezielte Vorbereitung, Atemübungen und Entspannung schmerzfrei verlaufen.³ Studien belegen jedoch, dass Geburtsschmerzen universell und oft stark sind, und rücken die schmerzfreie natürliche Geburt in den Bereich der Mythen. Dagegen kann eine Periduralanästhesie (PDA) die Geburtsschmerzen wirksam, sicher und ohne wesentliche Auswirkungen auf die Sectio-Rate oder das langfristige mütterliche oder neonatale Outcome lindern.⁴ Ein Zusammenhang zwischen PDA und postpartaler Harninkontinenz nach 3 bis 12 Monaten findet sich nicht.⁵ Auch kommt es nicht zu einer Schwächung der Beckenbodenmuskulatur.⁶ Frauen mit patientenkontrollierter Periduralanästhesie (PCEA) während der Geburt wiesen im Vergleich zu Frauen mit vaginaler Geburt ohne PCEA in einer Studie 7 Wochen postpartal sogar eine stärkere Beckenbodenmuskulatur, einen niedrigeren Muskeltonus in Ruhe und ein geringeres Risiko für Beckenbodenverletzungen auf – die PDA scheint also zu schützen.^7,8

«Das geburtshilfliche Dilemma»

Heutzutage führen wir geburtsbedingte Beckenbodenbeschwerden nicht auf das frugivore Fehlverhalten des ersten Menschenpaares zurück, sondern auf die komplexe menschliche Geburtsmechanik: Vor etwa 3,5 Millionen Jahren begannen unsere Vorfahren mit der Bipedie und entwickelten evolutionäre Vorteile wie bessere Sicht, geringere Hitze- und Sonnenexposition von Kopf und Gehirn und freie Hände; dies führte zur heutigen engen Beckenform mit querovalem Beckeneingang und längsovalem Beckenausgang.^9,10 Gleichzeitig nahm das Gehirnvolumen von 500 cm³ auf über 1000 cm³ innerhalb der letzten Million Jahre zu. Das dadurch relativ grosse, längsovale Köpfchen des Kindes und seine querstehenden breiten Schultern müssen den engen Geburtskanal passieren, was eine komplexe und langwierige Geburtsmechanik mit einer durchschnittlichen Dauer von etwa elf Stunden notwendig macht. So erstaunt es nicht, dass der Mensch als einziges Lebewesen zur Geburt einer Hebamme bedarf. Die Frucht vom Baum der Erkenntnis hat ihren Preis. Welche evolutiven Anpassungen erwarten «Homo sapiens sedens», den sitzenden modernen Menschen, mit steigendem BMI und steigender Sectio-Rate?

«Beckenbodentraumata unter der Geburt sind ein Mythos»

Vor 20 Jahren diskutierten Dietz und Schierlitz anlässlichdes anhaltenden Trends zum elektiven Kaiserschnitt, ob geburtsbedingte Beckenbodenschäden Mythos oder Realität seien, und fassten zusammen, dass bei vaginalen Geburten Schäden an Beckenbodenstrukturen wie Nervus pudendus, Analsphinkter, Puborektalis-Pubococcygeus-Komplex oder Faszien auftreten, wobei das Risiko mit der Geburtsdauer steigt – besonders bei vaginal-operativen Geburten.¹¹ Unter der Geburt wird die Beckenbodenmuskulatur bis um das 3-Fache,die Nerven um 34% gedehnt, was auch den Sphinkter schädigen kann.^12–14Auch wird das für die Urinkontinenz wichtige pubourethrale Ligament geschwächt. Vaginal geboren zu haben verdoppelt das Risiko für Urin- oder Stuhlinkontinenz,^15,1630% der Mütter sind nach der ersten Geburt inkontinent.¹⁷ Mit zunehmender Parität steigt zudem das Risiko für einen Genitaldeszensus:¹⁸ vom 4-fachen Risiko nach einer vaginalen Geburtauf das etwa 9-Fache nach drei. Geburtsbedingte Beckenbodenschäden sind kein Mythos.

«No birth, no trouble»

Wäre der Beckenboden also besser dran ohne Geburten? In einer Studie mit 149 68-jährigen Nonnen gab die Hälfte eine Harninkontinenz an (30% Belastungsinkontinenz, 24% Dranginkontinenz, 35% Mischinkontinenz und 11% andere Inkontinenzform).¹⁹ Eine spätere Fragebogenstudie mit 145 Nonnen ergab eine vergleichbar hohe Harn- und Stuhlinkontinenzrate von >50%.²⁰ Bei 368 Frauen, die nie vaginal geboren hatten (Nulliparae oder ausschliesslich Sectio), fand sich bei 29% ein klinisch signifikanter Prolaps und bei 19% eine Rektozele.²¹ Nie geboren zu haben, feit somit weder vor Inkontinenz noch vor Prolaps.

«Nach Kaiserschnitt bleibt der Beckenboden intakt»

Die norwegische EPINCONT-Studie mit 15307 Frauen ergab für Nulliparae eine Prävalenz für Harninkontinenz von 10%, Frauen nach einem Kaiserschnitt von 16% und Frauen nach vaginaler Entbindung von 21%.¹⁵Wehen erhöhen das mit der Schwangerschaft verbundene erhöhte Risiko. Gemäss den Autoren sollen diese Ergebnisse nicht verwendet werden, um eine Zunahme des Einsatzes von Kaiserschnitten zu rechtfertigen. Letztlich liegt gemäss einer schwedischen Kohortenstudie mit 33167 Frauen, die stets per Kaiserschnitt geboren haben, und 63229 Frauen (altersangepasst), die nur vaginal geboren haben,das Risiko für eine Belastungsinkontinenzoperation oder eine Deszensuschirurgie in den nachfolgenden 26 Jahren bei 0,6% in der Gruppe mit Sectio und 3,4% in der Gruppe mit vaginalerGeburt.²² Frauen, die nur vaginal entbunden hatten, hatten ein 3 x höheres Gesamtrisiko für Inkontinenzoperationen (HR: 2.9; 95% CI: 2,4–3,6) und ein 9 x höheres Risiko für Prolapsoperationen (HR: 9,2; 95% CI: 7,0–12,1) als Frauen mit nur Kaiserschnittgeburten. Nach Kaiserschnitt ist das Risiko für urogynäkologische Folgeoperationendeutlich geringer, aber eben nicht null.

«Wassergeburt ist die Lösung»

Häufig wird die Wassergeburt als schonende Option propagiert. So ist die Austreibungsphase kürzer und die Episiotomierate niedriger, bei vergleichbarem neonatalem Outcome.^23,24 In einer kürzlich veröffentlichten Schweizer Studie unter Erstgebärenden zeigte sich, dass in der Gruppe der Wassergeburten die Rate an höhergradigen Dammrissen niedriger war (3,7%) als in der Gruppe der Frauen, die auf dem Bett gebaren (6,1%).²⁵ Die geringere Rate an höhergradigen Dammrissen ist möglicherweise auf die kürzere Austreibungsperiode und den geringeren Gebrauch an Oxytocin zurückzuführen.

«Ein starker Beckenboden erschwert die Geburt»

Man könnte meinen, dass Training während der Schwangerschaft den Beckenbodenausgang verengt und damit den Geburtsvorgang erschwert. Ganz im Gegenteil weisen in einer Kohortenstudie mit 274 Erstgebärenden diejenigen Frauen, die vor oder währendder Schwangerschaft regelmässig trainierten,einen statistisch signifikant weiteren Hiatusurogenitalis in Ruhe und während der Beckenbodenkontraktion auf als Frauen, die nicht trainierten.²⁶ Das geburtshilfliche Outcome war vergleichbar. Beckenbodentraining während der Schwangerschaft vermindert das Risiko für eine Harninkontinenz um 29% und für höhergradige Dammrisse um 50%, nicht aber die Episiotomierate.²⁷

«Dammmassage schützt vor Geburtsverletzungen»

Zur Prävention von Dammverletzungen wird gegen Ende der Schwangerschaft die Dammmassage empfohlen. Besonders bei Erstgebärenden senkt sie das Risiko für Episiotomien sowie höhergradige Dammrisse, lindert postpartale Schmerzen und fördert die Wundheilung.^28–30 Darüber hinaus wird die Pressphase verkürzt und das Risiko für langfristige Komplikationen wie Analinkontinenz verringert.

«Episiotomie schützt vor urogynäkologischen Problemen»

Episiotomien scheinen weder einen langfristigen Nutzen bei der Prävention von Harninkontinenzsymptomen und -operationen zu zeigen noch die Prolapsentwicklung zu fördern; möglicherweise verringern sie dessen Ausprägung und Häufigkeit, ohne aber die Operationsrate zu ändern.³¹

«Das Alter bei der ersten Geburt spielt (k)eine Rolle»

Je älter die Erstgebärenden im Durchschnitt werden, umso mehr fällt auf: Frauen, die ihr erstes Kind mit 32 Jahren oder später bekommen, haben ein signifikant erhöhtes Risiko für Inkontinenz und Deszensus als Erstgebärende zwischen 20 und 32 Jahren.^32,33

«Inkontinenz- und Senkungseingriffe erst nach abgeschlossener Familienplanung»

Aus urogynäkologischer Sicht wird traditionell empfohlen, Inkontinenz- oder Senkungsoperationen erst nach Abschluss der Familienplanung durchzuführen. Interessanterweise zeigen kürzlich veröffentlichte Metaanalysen, dass Schwangerschaft oder Geburt nach midurethraler Schlingeneinlage oder Hysteropexie (unterschiedliche Verfahren und schwache Datenlagen) das Rezidiv- oder Reoperationsrisiko nicht zu erhöhen scheinen, unabhängig vom Geburtsmodus.^34–37

«Que sera, sera?»

Muss das Risiko für Geburtsverletzungen fatalistisch akzeptiert werden? Es gibt zumindest einen Online-Risikokalkulator (UR-CHOICE: https://riskcalc.org/UR_CHOICE/ ), der das individuelle Risiko für die postpartale Entwicklung von Genitaldeszensus, Urin- oder Stuhlinkontinenz und weitere Beckenbodenbeschwerden in Abhängigkeit von Gewicht und Grösse der Mutter, geschätztem Kindesgewicht und Kopfumfang, Parität, Alter, Familien- und Inkontinenzanamnese ausrechnet, was hilfreich in der Entscheidungsfindung bezüglich des Entbindungsmodus sein kann.³⁸

Schlussbetrachtung

Die Geburt ist voller Mythen, doch der Beckenboden erzählt die wahren Fakten. Trotz seiner zentralen Rolle in der Geburtshilfe bleiben ungelöste Fragen. Es ist wissenschaftlich belegt, dass sich Schwangerschaft und Geburt negativ auf den Beckenboden auswirken können. Doch kann dies z. B. mittels Periduralanästhesie und Dammmassage oder Beckenbodentraining reduziert werden. Der Geburtsmodus sollte nicht aufgrund von Mythen, sondern anhand fundierter Informationen und individueller Risikoeinschätzung festgelegt werden. Tools wie UR-CHOICE können dabei helfen.

Literatur: