Entwicklungen in der Deszensuschirurgie

Der urogenitale Deszensus – ein globales Gesundheitsproblem

Leading Opinions

Autor:

PD Dr. med. Verena Geissbühler

Chefärztin Ambulatorium/Notfall DGG Schwerpunkt Urogynäkologie, Departement Geburtshilfe und Gynäkologie Kantonsspital Winterthur

22.03.2018

Die Deszensuschirurgie umfasst die Behandlung des urogenitalen Deszensus, im Englischen wird der Begriff «pelvic organ prolapse» (POP) verwendet. Im Fokus stehen Defekte des Beckenbodens: Betroffen sind muskuläre, bindegewebige Strukturen sowie Gefässe und Nerven. Der urogenitale Deszensus kann symptomatisch oder asymptomatisch verlaufen. Er kommt weltweit vor, nicht nur in der industrialisierten Welt. In Low-Income-Ländern wird er als zunehmendes Gesundheitsproblem erkannt. <div id="keypoints"> <h2>Keypoints</h2> <ul> <li>Infolge der steigenden Lebenserwartung der Frauen und der damit zunehmenden Belastung des Beckenbodens wird die Häufigkeit von symptomatischem Deszensus urogenitalis in den nächsten Jahrzehnten stark ansteigen.</li> <li>Konservative Therapien stehen am Beginn der Behandlungskette: Beckenbodentraining, Pessare u.v.m.</li> <li>Die Deszensuschirurgie entwickelt sich weiter. Sie muss verschiedenen Ansprüchen gerecht werden: Sicherheit, Einfachheit, hohe Lebensqualität, keine Rezidive, keine Komplikationen, massgeschneiderte Techniken, geringe Kosten.</li> </ul> </div> Beim urogenitalen Deszensus kommt es zur Senkung der Vagina und des Uterus sowie der vorderen (Zystozele) und hinteren Vaginalwand (Rektozele). Ein leichter Deszensus ist häufig, dieser sollte nicht als Pathologie betrachtet werden. Subjektive Beschwerden sind v.a. ein Druckgefühl im Unterbauch, Fremdkörpergefühl mit Austreten von Gewebe vor die Vagina, Blasen-, Darm- und Sexualfunktionsstörungen. Die meisten Patientinnen klagen über Beschwerden ab einer Senkung von ca. 0,5cm distal des Hymenalsaumes. Die Diagnose basiert auf den geäusserten Beschwerden der Patientin sowie der klinischen Untersuchung. Hilfreiche Instrumente zur Beurteilung der prä- und postoperativen Lebensqualität sind Fragebögen, wie z.B. der deutsche Beckenboden-Fragebogen.1 Für die prä- und postoperative Dokumentation hat sich die internationale POP-Q-Klassifikation etabliert.2, 3 Basierend auf dieser Klassifikation wird der Deszensus in 4 Stadien eingeteilt: Stadium 1: tiefster Punkt des Deszensus >1cm proximal des Hymenalsaumes Stadium 2: tiefster Punkt des Deszensus ±1cm des Hymenalsaumes Stadium 3: tiefster Punkt des Deszensus >1cm distal des Hymenalsaumes Stadium 4: Totalprolaps von Uterus und/ oder Vagina (Abb. 1) Die meisten Frauen haben bei der Diagnosestellung einen Deszensus im Stadium 2 bis 4. <img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2018_Leading Opinions_Gyn_1801_Weblinks_lo_gyn_1801_s20_abb1+tab1.jpg" alt="" width="1417" height="2086" /> <h2>Operation nur unter bestimmten Umständen</h2> Es gibt wenige epidemiologische Studien zur Inzidenz und Prävalenz des urogenitalen Deszensus. Schätzungen gehen davon aus, dass 50 % aller Frauen im Laufe ihres Lebens einen urogenitalen Deszensus entwickeln; nur 10 bis 20 % der Betroffenen suchen Hilfe. Je nach Definition variiert die Prävalenz von 3 bis 50 % .2, 4 Gemäss den Leitlinien der Fachgesellschaften (DGGG, OEGGG, SGGG) soll in der Regel nur ein symptomatischer urogenitaler Deszensus operativ therapiert werden.5 Die wichtigsten Risikofaktoren für einen Deszensus sind das steigende Lebensalter der Frauen (in der Schweiz 83 Jahre im Durchschnitt), multiple Schwangerschaften und vaginale Geburten (in Low-Income- Ländern v.a. protrahierte/schwierige Geburten), Adipositas, chronischer Husten, Obstipation, exzessive körperliche Arbeit (chronische Erhöhung des intraabdominalen Druckes), Voroperationen des Beckenbodens, neurologische Erkrankungen, welche die Innervation des Beckenbodens beeinträchtigen (Diskushernien, Spinalkanalstenose), Herkunft, Genetik sowie die Ernährung.4, 6 Eine operative Behandlung des Deszensus sollte erst dann in Erwägung gezogen werden, wenn konservative Behandlungsansätze wie z.B. Beckenbodentraining, Pessartherapie etc. nicht erfolgreich waren. Auch eine Überforderung des Pflegepersonals z.B. in Pflegeinstitutionen oder eine schwere Demenz müssen bei der Operationsindikation manchmal mitberücksichtigt werden. <h2>Die Operationsmethode ist von vielen Faktoren abhängig</h2> Der urogenitale Deszensus wurde bereits vor Christi Geburt schriftlich erwähnt. Eingriffe zur Behandlung eines urogenitalen Deszensus, z.B. die vaginale Zystozelenkorrektur, wurden erstmals in der zweiten Hälfte des 19. Jahrhundert beschrieben, solche zur abdominalen Korrektur am Ende des 19. Jahrhunderts. Der Einsatz von Netzen erfolgte erstmals in den 50er-Jahren des 20. Jahrhunderts.7 Ziel der Deszensuschirurgie ist die Verbesserung der Lebensqualität durch Wiederherstellung der Anatomie (Defektrepair) sowie das Beheben von Blasen-, Darm- und Sexualfunktionsstörungen.2, 4 Die Einteilung der Beckenbodendefekte in ein vorderes (Zystozele), hinteres (Rektozele) und mittleres Kompartiment (Deszensus uteri/vaginae, Enterozele) hat sich im klinischen Alltag bewährt.5 Diese Einteilung beruht auf der Theorie von De Lancey zur bindegewebigen und muskulären Verankerung/Fixation der Vagina im kleinen Becken: Level 1 bis 3 (Level 1: mittleres Kompartiment, Level 2: vorderes Kompartiment, Level 3: hinteres Kompartiment).8 Es gibt zahlreiche kontrovers diskutierte Aspekte und Fragen in der Deszensuschirurgie, wie z.B. der operative Zugangsweg, die OP-Technik (mit oder ohne Netze), Langzeitresultate, Komplikationen, Rezidivrate u.v.m. Leitlinien wie z.B. die der DGGG/OEGGG/SGGG von 20165 sowie das Practice Bulletin der ACOG von 20172 helfen ein wenig den Dschungel an Publikationen und Meinungen zu ordnen. Trotzdem gibt es Unterschiede:4 Die Rate an Deszensusoperationen ist in den USA fünfmal höher als in der Schweiz – 2,6/1000 Frauen zu 0,5/1000 Frauen. Der Gebrauch von vaginalen Netzen für die Zystozelenkorrektur ist in Deutschland achtmal häufiger als in Grossbritannien. Die sakrale Kolpopexie ist 13-mal häufiger in Frankreich als in Schweden.3 Nicht unerwartet gibt es grosse Unterschiede zwischen Lowund High-Income-Ländern. Finanzielle Ressourcen und unterschiedliche Gesundheitssysteme spielen ebenfalls eine Rolle. In Low-Income-Ländern wie beispielsweise Äthiopien, Bangladesch oder Uganda werden bevorzugt vaginale Techniken eingesetzt. Als Anästhesieverfahren hat sich die Spinalanästhesie als am risikoärmsten bewährt, der Aufwand an Material und Technik ist geringer (billiges Nahtmaterial), die Operationszeiten sind kürzer, dadurch sind die Eingriffe insgesamt kostengünstiger. Die Kosten für Netze zur Gewebeverstärkung liegen ausserhalb der Budgets, daher werden sie selten eingesetzt. Wichtig ist das präoperative Gespräch mit der Patientin. In diesem wird der geplante Eingriff besprochen und erklärt. Die Patientin wird über Vor- und Nachteile des Eingriffes, allfällige Komplikationen sowie das perioperative Management aufgeklärt. Ihre Fragen und Bedenken sollen beantwortet werden, das Besprochene soll schriftlich festgehalten sowie das Aufklärungsprotokoll gemeinsam unterschrieben werden.4 Es gibt verschiedene Zugangswege und Techniken in der Deszensuschirurgie. Für welche man sich im Einzelfall entscheidet, ist von verschiedenen Faktoren abhängig: Welche Kompartimente sind betroffen, Schwere/Stadium des Deszensus, Rezidivsituation, Beschwerden, allgemeiner Gesundheitszustand (Adipositas, körperliche Aktivitäten), Wünsche der Patientin, z.B. Uteruserhaltung, Erfahrung der Operateure. Hierzu ein kurzer Überblick (für weitere Details siehe Tab. 1): <ul> <li>Vaginaler Zugangsweg: vordere und hintere Kolporrhaphie, sakrospinale (Abb. 2) oder sakrouterine Fixation der proximalen Vagina/des Uterus</li> <li>Abdominaler, laparoskopischer Zugang, evtl. da-Vinci-Roboter-unterstützt: Sakrokolpopexie (Abb. 3), Sakrozervikopexie, Sakrohysteropexie, lateraler Repair nach Dubuisson, Pektopexie</li> <li>Kolpokleisis: Le-Fort-Kolpokleisis; kein GV mehr möglich, postoperativ Risiko für Belastungsinkontinenz, sekundäre Behandlung schwierig</li> <li>Mit oder ohne Hysterektomie: postoperative Resultate gleichwertig</li> <li>Mit oder ohne Netz: Favorisiert werden synthetische Netze aus Polypropylen (Typ1 nach Amid), welche monofilamentär und grossporig sind (Abb. 4).2</li> </ul> Je nach Klinik, Land und Kontinent gibt es Vorlieben betreffend Zugangsweg und Techniken. Die Mehrheit der Deszensusoperationen erfolgt über den vaginalen Zugang.9 Techniken für den gleichen Eingriff, z.B. für die vordere Kolporrhaphie, variieren; die Gewebepräparation, die Nähte, das Nahtmaterial etc. sind international nicht standardisiert.9 Deshalb sind vergleichende internationale Studien sehr schwierig durchzuführen. Die Aussage «In meinen Händen ist der Eingriff erfolgreich und es kommt selten zu Komplikationen» ist häufig zu hören. Sie spiegelt die Schwierigkeit wider, die Deszensusoperationen zu standardisieren, wie es z.B. bei der Sectio caesarea der Fall war. Geeignete Standardisierungen wären wünschenswert und sinnvoll, da die Zahl an Deszensusoperationen wächst und wegen der zunehmenden Lebenserwartung noch mehr steigen wird, insbesondere in den Industrieländern. Sie werden schon bald so häufig durchgeführt werden wie Inkontinenzoperationen; aber die Operationszeiten sind zwei- bis dreimal länger, was sich auf die Hospitalisationsdauer und die Gesundheitskosten auswirken wird. Wir alle sind gefordert, möglichst effektive und kostengünstige Techniken mit dem Ziel geringerer Rezidivraten und einer geringeren Morbidität als Standard zu entwickeln. Dazu zählen auch die konsequente Weiter- und Fortbildung von Gynäkologen und Urogynäkologen. <img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2018_Leading Opinions_Gyn_1801_Weblinks_lo_gyn_1801_s22_abb2-4.jpg" alt="" width="1417" height="1684" /> <h2>Lassen sich die Rezidivraten verringern?</h2> Die aktuellen Rezidivraten variieren von 6 % bis 30 % . Risikofaktoren für Rezidive sind fortgeschrittenes präoperatives Stadium, höheres Alter, hoher BMI und höhere Parität (vaginale Geburten).4, 10, 11 Letztere spielt in Low-Income-Ländern, wie Uganda mit einer Zahl von 6 bis 7 Kindern pro Frau, eine grosse Rolle. Die Einführung der synthetischen und biologischen Netze, v.a. bei vaginalen Eingriffen, wurde als grosser Fortschritt begrüsst. Man erhoffte sich eine markante Reduktion der Rezidivraten bei der Primäroperation. Die Eingriffe wurden als minimal invasiv propagiert, was sie offensichtlich nicht waren, wenn man die Publikationen und Statements der letzten 10 Jahre betrachtet. In Nordamerika (FDA), Schottland, Grossbritannien, Australien und Neuseeland gelten die vaginalen Netzanwendungen (auch die Schlingen) als gefährlich und/oder sind ganz verboten worden. Zu den Komplikationen zählen vaginale Netzerosionen, chronische Schmerzen im Operationsgebiet, Dyspareunie, Rezidive und eingeschränkte Lebensqualität.12–14 Die Erfahrungen in Mitteleuropa sind besser; erfahrene Operateure haben im Vergleich zwischen vaginalen und abdominalen Netzoperationen gleich gute Ergebnisse bezüglich der Häufigkeit an Netzerosionen, der anatomischen Rekonstruktion, der Rezidivraten sowie der Lebensqualität.15, 16 In den Leitlinien5 werden folgende Zahlen zu den vaginalen Netzen zusammengefasst: Dyspareunierate 14–24 % (de novo oder schlimmer als vor der Operation), Netzretraktion oder Schrumpfung assoziiert mit Schmerzen 3–19 % , vaginale Netzerosionen 6–19 % . Der Einsatz von vaginalen synthetischen Netzen führt wegen der Netzerosionen und wegen des häufigeren Auftretens von postoperativer Belastungsinkontinenz signifikant häufiger zu Reoperationen. Ein aktuelles Problem ist, dass viele vaginale Netze, mit welchen Studien durchgeführt wurden, nicht mehr erhältlich sind. Die abdominalen Eingriffe, insbesondere die Sakrokolpopexie, ob abdominal, laparoskopisch oder durch da-Vinci-Roboter unterstützt, erfreuen sich grosser Beliebtheit und zeigen gute Resultate subjektiv wie objektiv, meist geringere Erosionsraten und weniger Rezidive.17 Dafür sind diese Techniken aufwendiger und in einem «Low resource»-Setting undenkbar. Um die nicht ungefährliche Promontofixation des Netzes (Blutungen) zu umgehen, wurden Alternativen wie die laparoskopische laterale Suspension nach Dubuisson und die Pektopexie eingeführt, mit guten Resultaten.18, 19 Bei den verwendeten Netzmaterialien haben sich Polypropylennetze vom Typ 1 nach Amid (synthetisch, nicht resorbierbar), monofilamentär und grossporig, als die verträglichsten etabliert.2, 12 Biologische Netze haben aktuell eine geringe Bedeutung. Frauen mit einem urogenitalen Deszensus werden heute immer öfter interdisziplinär und interprofessionell abgeklärt, betreut und behandelt. Dies zeigt sich in der steigenden Anzahl an interdisziplinären Beckenbodenzentren, wodurch Synergien genutzt und Doppelspurigkeiten verhindert werden sollen. <div id="fazit"> <h2>Fazit</h2> Die Entwicklungen in der Deszensuschirurgie sind nicht abgeschlossen. Die Diskussionen betreffend neue Techniken und Behandlungskonzepte zur Therapie des urogenitalen Deszensus werden auch zukünftig intensiv geführt werden. </div> <a class="literatur" data-toggle="collapse" href="#collapseLiteratur" aria-expanded="false" aria-controls="collapseLiteratur" >Literatur</a> <div class="collapse" id="collapseLiteratur"> 1 Baessler K et al.: Validated self-administered female pelvic floor questionnaire. Int Urogynecol J 2010; 21(2): 163- 72 2 ACOG Practice Bulletin No.185: Pelvic organ prolapse. Obstetrics and Gynecology 2017; 130(5): e234-e250 3 Haylen BT et al.: An International Urogynecological Association (IUGA)/International Continence Society (ICS) joint report on the terminology for female pelvic organ prolapse (POP). Int Urogynecol J 2016; 27(4): 655-84 4 Abrams P et al.: Incontinence. 6th edition. ICS 2017: 1859-61 5 DGGG, OEGGG, SGGG: Diagnostik und Therapie des weiblichen Descensus genitalis. AWMF-Registernummer 015-006. Leitlinienklasse S2e. April 2016. Version 1.0. http://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/015-006l_ S2e_Descensus_ genitalis-Diagnostik- Therapie_2016-11. pdf 6 Bazi T et al.: Prevention of pelvic floor disorders: international urogynecological association research and development committee opinion. Int Urogynecol J 2016; 27(12): 1785-95 7 Lensen EJM et al.: Surgical treatment of pelvic organ prolapse: a historical review with emphasis on the anterior compartment. Int Urogynecol J 2013; 24: 1593-602 8 De Lancey JOL: Anatomic aspects of vaginal eversion after hysterectomy. Am J Obstet Gynecol 1992; 166 (6 Part 1): 1717-28 9 Halper-Elenskaia K et al.: Anterior colporrhaphy: a standard operation? Systematic review of the technical aspects of a common procedure in randomized controlled trials. Int Urogynecol J 2017; DOI 10.1007/ s00192-017-3510-5. [Epub ahead of print] 10 Friedman T et al.: Risk factors for prolapse recurrence: systematic review and meta-analysis. Int Urogynecol J 2018; 29: 13-21 11 Ismail S et al.: Recurrent pelvic organ prolapse: International Urogynecological Association Research and Development Committee opinion. Int Urogynecol J 2016; 27: 1619-32 12 Committee Opinion No. 694: Management of Mesh and Graft Complications in Gynecologic Surgery. Obstetrics and Gynecology 2017; 129(4): e102-e8 13 The Scottish Independent Review of the use, safety and efficacy of transvaginal mesh implants in the treatment of stress urinary incontinence and pelvic organ prolapse in women. 2015 14 Links zur Netzdiskussion: http://www.awmf.org/ leitlinien/ detail/ll/015-006.html, https://www.ranzcog. edu.au/news/Use-of-mesh-for-the-surgical-treatment-ofvaginal, http://www.medsafe.govt.nz/hot/alerts/UrogynaecologicaSurgicalMeshImplants. asp, https://www. fda.gov/MedicalDevices/ProductsandMedicalProcedures/ ImplantsandProsthetics/ UroGynSurgicalMesh/default.htm, http://www.gov.scot/About/Review/Transvaginal-Mesh- Implants 15 Fünfgeld C et al.: Quality of life, sexuality, anatomical results and side-effects of implantation of an alloplastic mesh for cystocele correction at follow-up after 36 months. Geburtshilfe Frauenheilkd 2017; 77(9): 993-1001 16 Kelly EC et al.: Surgeon experience and complications of transvaginal prolapse mesh. Obstetrics and Gynecology 2016; 128(1): 65-72 17 Maher C et al.: Surgery for women with apical vaginal prolapse (Review). Cochrane Library 2016 18 Veit-Rubin N et al.: Patient satisfaction after laparoscopic lateral suspension with mesh for pelvic organ prolapse: outcome report of a continuous series of 417 patients. Int Urogynecol J 2017; 28(11): 1685- 93 19 Sauerwald A et al.: Laparoscopic pectopexy: A biomechanical analysis. PLoS One 2016; 11(2): e0144143 </div>

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