Diagnostik und Therapie zervikaler intraepithelialer Neoplasien (CIN )

<p class="article-intro">Die Fachgesellschaften Österreichische Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (OEGGG), Arbeitsgemeinschaft für Kolposkopie (AGK), Arbeitsgemeinschaft Gynäkologische Onkologie der OEGGG (AGO) und Österreichische Gesellschaft für Zytologie (ÖGZ) haben eine neue Leitlinie herausgegeben. Sie enthält Empfehlungen zur Abklärung von auffälligen zytologischen Befunden und positiven HPV-Tests, zur Therapie von squamösen (SIL, CIN) und glandulären (AIS) zervikalen intraepithelialen Neoplasien (CIN).</p> <hr /> <p class="article-content"><p>Ziel der Leitlinie ist es, Diagnostik und Therapie bei CIN zu vereinheitlichen, um &Uuml;ber- und Untertherapien zu vermeiden. Zudem kann die Zahl der Konisationen gesenkt und die Diagnostik beschleunigt werden, wenn die entsprechenden Empfehlungen befolgt werden. Die Autoren raten aus forensischen Gr&uuml;nden dazu, ein Abweichen von der Leitlinie zu begr&uuml;nden und zu dokumentieren.</p> <h2>Notwendige Untersuchungen &ndash; Untersuchungsgang</h2> <p>Auff&auml;llige zytologische Befunde k&ouml;nnen im Rahmen eines prim&auml;ren zytologischen (&bdquo;Pap-Test&ldquo;) und eines HPV-basierten Screenings mit zytologischer Triage auftreten. Der HPV-Test und die zytologische Untersuchung sollten nicht routinem&auml;&szlig;ig gleichzeitig eingesetzt werden, sondern abwechselnd. Der HPV-Test sollte allen Frauen, auch den gegen HPV geimpften, ab dem 30. Lebensjahr mindestens alle drei Jahre angeboten werden.<br /> Die Leitlinie r&auml;t bei einem auff&auml;lligen zytologischen Befund und bei einer persistierenden Infektion mit onkogenen HPV zur differenzialdiagnostischen Abkl&auml;rung und Kolposkopie. Dabei sollten hochgradige Ver&auml;nderungen umgehend abgekl&auml;rt werden. Eine einfache Wiederholung des Abstrichs ohne Kolposkopie und HPV-Test ist in keinem Fall geeignet. Stattdessen wird folgender Untersuchungsgang angeraten:</p> <ul> <li>Inspektion und Kolposkopie: Nach Reinigung der Portio wird ein Nativabstrich aus dem Bereich der Transformationszone angefertigt. Bei Bedarf k&ouml;nnen ein Abstrich f&uuml;r den HPV-Test oder weitere Proben vorgenommen werden, etwa die Essig- und die Schiller&rsquo;sche Jodprobe. Die Befunde sollten schriftlich und im Bild (Zeichnung, Foto, Video) dokumentiert werden.</li> <li>Konventionelle Zytologie: Den Abstrich von der Ekto- und Endozervix sofort auf dem Objekttr&auml;ger fixieren (Spray) oder mindestens 10 Minuten in 96 % igen Alkohol stellen; die Alternative ist eine D&uuml;nnschichtzytologie.</li> <li>Gewebeentnahme f&uuml;r die Histologie: Geeignet sind Knipsbiopsien mit der Biopsiezange an der Stelle der maximalen Ver&auml;nderung oder eine endozervikale Curettage (nicht bei Schwangeren!).</li> <li>HPV-Test: Ein negativer Test auf Hochrisiko- HPV-St&auml;mme hat einen hohen negativen Vorhersagewert, da zwischen der HPV-Infektion und dem invasiven Karzinom eine Latenzzeit von mehreren Jahren liegen kann. Die Untersuchung auf Subtypen wie die Hochrisiko-Typen 16 und 18 liefert weitere Informationen. Ein Test auf Niedrigrisiko-Typen bietet dagegen keinen Zusatznutzen.</li> </ul> <h2>Management bei positivem HPV-Test</h2> <p>Bei einem positiven Test auf Hochrisiko- HPV-Typen folgt ein Pap-Test/eine Zytologie mit Kolposkopie. Ergibt dieser einen Befund &gt;Pap II, sollte &ndash; ebenso wie beim Vorliegen der HPV-Typen 16 und 18 &ndash; eine Kolposkopie mit Probeexzision (PE) und/oder endozervikaler Curettage (ECC) vorgenommen werden. Bei Pap I/II sowie bei einem negativen HPV-Test gen&uuml;gen die &uuml;blichen Routinekontrollen.</p> <h2>Management bei PAP III</h2> <p>Zeigt sich in der Zytologie ein auff&auml;lliger Befund (Pap III), sollte innerhalb von 3 Monaten auf HPV getestet, der PAP wiederholt und eine Kolposkopie durchgef&uuml;hrt werden. Bei einem positiven Resultat im Sinne einer Hochrisiko-HPV-Infektion ist zur Abkl&auml;rung umgehend eine Kolposkopie mit Histologie einzuleiten. F&auml;llt der HPV-Test negativ aus, muss nach anderen Ursachen f&uuml;r den PAP III gesucht werden.<br /> Die Abbildungen 1 und 2 zeigen das Vorgehen bei Pap IIID und Pap IIIG. Bei Patientinnen mit Pap IV ist eine Kolposkopie mit PE und ECC notwendig. Weist diese eine CIN/SIL, ein Adenocarcinoma in situ (AIS) oder ein Karzinom nach, wird eine leitliniengerechte Therapie begonnen. Bei negativer oder fehlender Histologie wird der Pap-Test nach drei Monaten wiederholt und erneut evaluiert. Best&auml;tigt sich der Befund, sind LLETZ und ECC angeraten.<br /> Bei einem Pap-V-Befund folgt ebenfalls eine Kolposkopie mit PE und ECC und die weitere Abkl&auml;rung ist abh&auml;ngig davon, ob ein invasiver Prozess histologisch nachweisbar ist oder nicht.<br /> In Abbildung 3 findet sich der Diagnosealgorithmus f&uuml;r histologisch nachgewiesene niedriggradige intraepitheliale L&auml;sionen (LSIL, CIN I), hochgradige intraepitheliale L&auml;sionen (HSIL, CIN II/CIN III) und AIS.</p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2019_Jatros_Gyn_1901_Weblinks_jatros_gyn_1901_s39_abb1+2.jpg" alt="" width="600" height="979" /></p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2019_Jatros_Gyn_1901_Weblinks_jatros_gyn_1901_s40_abb3.jpg" alt="" width="600" height="479" /></p> <h2>Die Resektion ver&auml;nderter L&auml;sionen</h2> <p>Ver&auml;nderte Zervixareale werden mittels Konisation reseziert. Empfohlen wird die Anwendung einer Hochfrequenzschlinge (LEEP = &bdquo;loop electrosurgical excision procedure&ldquo; oder LLETZ = &bdquo;large loop excision of the transformation zone&ldquo;). Bei Frauen, die noch einen Kinderwunsch haben, sollte eine m&ouml;glichst knappe Resektion im Gesunden angestrebt werden, da es ansonsten zu Komplikationen w&auml;hrend der Schwangerschaft kommen kann.</p> <p>Die Indikationen f&uuml;r eine Konisation sind:</p> <ul> <li>persistierende CIN I (LSIL) &uuml;ber mehr als 2 Jahre</li> <li>persistierende High-Risk-HPV-Infektionen &uuml;ber mehr als 2 Jahre mit Zusatzindikation (divergierende Befunde)</li> <li>HSIL (CIN II, III)</li> <li>rezidivierende pathologische Zytologie ohne histologisches Korrelat</li> <li>Verdacht auf Fr&uuml;hinvasion</li> <li>Verdacht auf AIS</li> </ul> <h2>Therapie durch Oberfl&auml;chendestruktion</h2> <p>Bei LSIL, zum Beispiel Kondylomen oder CIN I, kann anstelle der Konisation eine Oberfl&auml;chendestruktion eingesetzt werden. Voraussetzungen sind, dass die L&auml;sion ektozervikal liegt und die Transformationszone vollst&auml;ndig einsehbar ist. Der Oberfl&auml;chendestruktion sollte eine Biopsie vorausgegangen sein, au&szlig;erdem sollte eine kolposkopische und zytologische Kontrolle nach sechs Monaten gesichert sein.<br /> Die Autoren der Leitlinie weisen allerdings darauf hin, dass die Evidenz f&uuml;r dieses Verfahren international unterschiedlich beurteilt wird.</p> <h2>Weitere Schritte nach der Konisation</h2> <p>Die Leitlinien geben auch Empfehlungen f&uuml;r die Vorgehensweisen bei verschiedenen Situationen nach einer Konisation. So gibt es Hinweise darauf, dass eine HPVImpfung nach der Konisation das Rezidivrisiko senkt. Ein Test auf Hochrisiko-HPVTypen fr&uuml;hestens sechs Monate nach dem Eingriff kann residuelle L&auml;sionen oder Rezidive anzeigen und wird daher empfohlen.</p> <p><strong>HSIL (CIN II/III) im Gesunden entfernt</strong><br /> Bei diesen Patientinnen gen&uuml;gen gyn&auml;kologische Kontrollen (Kolposkopie, Zytologie) in Routineintervallen. Sechs Monate nach dem Eingriff sollte auf Hochrisiko- HPV getestet werden. Bei einem positiven Ergebnis, aber unauff&auml;lliger Zytologie, Histologie und Kolposkopie empfiehlt sich ein erneuter HPV-Test nach sechs Monaten. Ist der Test negativ, gen&uuml;gen Kontrollen in Routineintervallen.</p> <p><strong>HSIL (CIN II, CIN III) nicht im Gesunden (non in sano) entfernt</strong><br /> Bei diesen Patientinnen sollten nach drei bis sechs Monaten eine kolposkopische, zytologische und histologische Kontrolle sowie nach sechs Monaten ein HPVTest vorgenommen werden. Eine Rekonisation/ Hysterektomie ist nicht sofort erforderlich, sondern nur wenn die L&auml;sionen persistieren.</p> <p><strong>AIS nicht im Gesunden (non in sano) entfernt</strong><br /> In dieser Situation sollte in jedem Fall eine Nachresektion oder eine Hysterektomie (wenn indiziert) durchgef&uuml;hrt werden.</p> <h2>CIN (SIL ) in der Schwangerschaft</h2> <p>Die Diagnose erfolgt anhand der Kolposkopie-, Zytologie- und Histologiebefunde. Auch bei Schwangeren ist eine Biopsie risikolos m&ouml;glich und bei unklaren kolposkopischen Befunden oder beim Verdacht auf ein invasives Geschehen notwendig. Eine endozervikale Curettage ist dagegen kontraindiziert.<br /> Liegt eine CIN I vor, gen&uuml;gt eine weitere Kontrolle sechs bis acht Wochen nach der Geburt. Bei CIN II und III sowie AIS sollte die Frau bis zur Geburt alle zw&ouml;lf Wochen kolposkopisch und zytologisch untersucht werden und 6&ndash;8 Wochen nach der Geburt. Wurde histologisch ein invasives Karzinom nachgewiesen, ist ein individuelles Vorgehen notwendig mit onkologisch-perinatologischem Konsil.</p></p> <p class="article-footer"> <a class="literatur" data-toggle="collapse" href="#collapseLiteratur" aria-expanded="false" aria-controls="collapseLiteratur" >Literatur</a> <div class="collapse" id="collapseLiteratur"> <p>Reich O et al.: Gemeinsame Leitlinie der OEGGG, AGO, AGK und &Ouml;GZ zur Diagnose und Therapie von Cervikalen Intraepithelialen Neoplasien sowie Vorgangsweise bei zytologischen Befunden mit eingeschr&auml;nkter Qualit&auml;t. GebFra 2018; 78: 1232-44</p> </div> </p>